内蒙古村卫生室卫生人力资源配置公平性分析

梁鑫鑫,桂晓苗

湖北医药学院公共卫生与健康学院,湖北 十堰 442000

2023年2月,中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》,提出把乡村医疗卫生工作摆在乡村振兴的重要位置,以基层为重点,以体制机制改革为驱动,健全适应乡村特点、优质高效的乡村医疗卫生体系的指导思想[1]。村卫生室作为农村基层医疗卫生服务的网底,为辖区内农村人口提供公共卫生服务、健康管理、基本医疗服务等,使我国农村人群享受到均等化的医疗。目前我国村卫生室卫生人力资源资源由于地理、经济、人口等因素,存在地区分布差异性。尤其是西部及部分偏远地区,村卫生室卫生人力资源配置公平性较低[2-5]。本研究收集2019—2021年内蒙古各州市村卫生室卫生人力资源数据,利用基尼系数、洛伦兹曲线和卫生人力资源集聚度,分析内蒙古村卫生室卫生人力资源配置情况和公平性,为进一步优化省级村卫生室卫生人力资源队伍建设提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究内蒙古区域划分、地理面积、人口数据、GDP数据来源于2019—2021年《内蒙古统计年鉴》。内蒙古村卫生室卫生人员数量、卫生人员队伍结构等数据来源于2019—2021年《内蒙古卫生健康统计年鉴》。本文所指的卫生人力资源,包括执业(助理)医师、注册护士、乡村医生、卫生员四大类,重点分析执业( 助理) 医师、注册护士、乡村医生。

1.2 研究方法

1.2.1 洛伦兹曲线和基尼系数 根据每千农村人口卫生人员数、农村每平方千米卫生人员数、GDP每亿元卫生人员数对内蒙古各州市进行升序排列,以各州市对应年末农村常住人口、农村土地面积、经济GDP总量百分比的累积为横轴,以对应村卫生室卫生人员数量百分比的累积为纵轴绘制洛伦兹曲线,其对角线为绝对公平线。洛伦兹曲线越接近绝对公平线,表示资源配置的公平性越高。

査阅相关文献资料,分别计算人口维度和面积维度相应的基尼系数。一般认为基尼系数<0.2 表示绝对公平; ≥0.2 且<0.3 表示比较公平; ≥0.3 且<0.4 之间表示相对合理; ≥0.4且<0.5表示差距较大; ≥0.5以上则表示差距悬殊。

1.2.2 卫生资源集聚度 卫生资源集聚度用于衡量和测算区域间卫生资源聚集程度及差异[6],分为卫生人力资源集聚度和人口集聚度。计算公式为:

HRADi=(HRi/Ai)/(HRn/An),本研究 HRADi表示地区i村卫生室卫生人员按地理面积分布的集聚度分析,HRi是地区i村卫生室拥有的卫生人员数量,Ai是地区i的农村土地面积,HRn表示内蒙古卫生人员总量,An是内蒙古农村土地面积。

PADi=(Pi/Pn)/(Ai/An),本研究 PADi表示地区i村卫生室卫生人员按人口分布的集聚度分析,Pi是地区i的农村人口数量,Ai是地区i的农村土地面积,Pn是内蒙古农村总人口,An是内蒙古农村土地面积。

卫生资源集聚度大于1说明该地区按地理面积配置的公平性较高,资源地理可及性较好。卫生资源集聚度小于 1,则说明资源地理可及性较差,该地的卫生资源较为短缺。

卫生资源集聚度与人口集聚度的差值接近于0,表明该地区的卫生资源基本满足集聚人口的就医需求;差值大于0,表明该地集聚的卫生资源相对过剩;差值小于0,表明该地集聚的卫生资源相对不足;

1.3 统计分析

本研究数据整理,洛伦兹曲线绘制,基尼系数、卫生人力资源集聚度和人口集聚度的计算均使用Excel 2019完成。内蒙古各地区卫生人力资源集聚度情况由ArcGis10.4软件分析。

2 结果

2.1 村卫生室卫生人力资源配置总量

2019—2021年内蒙古村卫生室卫生人员总数的年均增长率为-1.10%,执业(助理)医师的年均增长率为9.82%。注册护士年均增长率为7.03%。乡村医生年均增长率为-7.82%。医护比3年内变化幅度较小,总体呈增长态势。每村卫生室人员2019-2020年稳步增长,2020年出现下降情况。见表1。

表1 2019—2021年内蒙古村卫生室卫生人力资源变化情况

2.2 基于人口/面积/GDP配置的公平性

从人口维度看,内蒙古村卫生室卫生人员总数按人口配置的基尼系数范围在0.07-0.09之间,处于配置绝对公平的状态。三类人群的基尼系数范围均处于绝对公平状态。其中注册护士的基尼指数最高,执业助理医师的指数最低,说明从人口维度来看,注册护士配置公平性低于其他两类人员。见表2。

表2 2019—2021年内蒙古村卫生室卫生人力资源基尼系数

从地理维度看,内蒙古村卫生室卫生人员按地理面积配置的基尼系数范围在0.65～0.66之间,处于配置差距悬殊的状态。三类人群的基尼系数范围均处于差距悬殊状态。其中乡村医生基尼系数最高,注册护士的基尼系数最低。表明从地理面积维度来看,乡村医生的配置公平性不及注册护士和执业(助理)医师。

从GDP维度看,内蒙古村卫生室卫生人员按GDP配置的基尼系数范围在0.47～0.48之间,处于配置差距较大的状态。三类人群中,注册护士的基尼系数范围低于0.4,配置水平处于比较合理的状态。执业(助理)医师的基尼系数范围在0.44～0.46之间,处于配置差距较大的的状态。乡村医生基尼系数配置范围高于0.5,处于差距悬殊的状态。表明从GDP维度来看,乡村医生和执业(助理)医师配置公平性有待调整。

总体来看,内蒙古村卫生室卫生人员,按人口配置的公平性最高,按地理面积配置的公平性最低,按GDP配置的公平性介于二者之间(见图1)。从图1可以看出内蒙古村卫生室卫生人力资源的配置近三年变化不明显,2021年按人口配置的洛伦兹曲线较2019年更贴近于绝对公平线。说明人口因素的驱动性高于GDP因素和地理因素。

图1 2019年和2021年内蒙古村卫生室卫生人员配置洛伦兹曲线图

2.3 基于资源集聚度公平性

从地理可及性角度来看,卫生人员总数集聚度指数小于1的地区有,呼伦贝尔市、锡林郭勒盟、鄂尔多斯市、阿拉善盟(见图2左),说明这些地区按地理面积配置的公平性较低,卫生人力资源较缺乏。三类人群集聚度指数比较中(见图3～5左),注册护士的集聚度指数最高,乡村医生的集聚度指数最低,说明相较于地理配置角度而言最缺少乡村医生。三类人群集聚度指数地区比较中,三类人员的配置情况与人员总数基本一致,另外巴彦淖尔市和乌海市乡村医生集聚度指数小于1,说明这两个地区缺少乡村医生。

图2 2021年各地区卫生人员总数集聚度及差值分布

图3 2021年各地区执业(助理)医师集聚度及差值分布

图4 2021年各地区注册护士集聚度及差值分布

图5 2021年各地区乡村医生集聚度及差值分布

从人口可及性角度来看,卫生人员总数集聚度与人口集聚度的差值接小于0的地区有包头市、兴安盟、鄂尔多斯市、巴彦淖尔市(见图2右)。说明这些地区按人口配置公平性较低,不能满足集聚人口的就医需求。三类人群集聚度差值比较中(见图3～5右),注册护士集聚度差值最高,乡村医生集聚度差值最低,说明相较于人口需求而言最缺少乡村医生。三类人群集聚度差值地区比较中,乌海市的执业(助理)医师和乡村医生差值最低,通辽市的注册护士差值最低,说明相较于人口需求而言,乌海市最缺少执业(助理)医师和乡村医生,通辽市最缺少注册护士。

3 讨论

3.1 村卫生室卫生人员配置有待调整,乡村医生存在一定的需求缺口

众多学者[7-10]调查显示研究结果发现基层医疗机构工作任务繁重,人员配备无法满足基层工作需要。据《中国卫生健康统计年鉴》统计结果显示,2018—2019年我国平均每村卫生室人员数量均高于2.30,内蒙古村卫生室每村卫生人员数量在2020年接近全国平均水平,2021年出现下降情况。2019—2021年卫生人员总数的年均增长率为-1.10%,执业(助理)医师占比虽然保持增长但占比始终低于40%。《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》中提出,到2025年,乡村医生中具备执业(助理)医师资格的人员比例提高到45%左右的目标[1],内蒙古村卫生室执业(助理)医师人才队伍建设需要继续努力。乡村医生占比持续降低到2021年低于50%,注册护士占比始终低于20%。说明内蒙古村卫生室卫生人力资源配置在增加人员总量的同时要调整好注册护士和乡村医生的配置。基尼系数公平性分析中发现乡村医生从地理面积、GDP配置两个层面都明显低于其他两类人员,且按地理面积配置的公平性最低。集聚度测算结果中,在地理可及性和人口需求层面均显示乡村医生数量不足。出现这种情况可能有两方面原因导致,一方面是国家卫生政策要求促进乡村医生向执业助理医师转化,因此有大批原村卫生室乡村医生通过再学习考取了相关资质。另一方面是内蒙古村卫生室乡村医生缺乏后备人才的体现。

3.2 村卫生室人力资源配置地区间差距明显

根据集聚度分析结果先显示,按地理可及性配置公平性较低的地区有呼伦贝尔市、锡林郭勒盟、鄂尔多斯市、阿拉善盟。其中鄂尔多斯市的农村土地面积与以上三个地区的差距较大,说明就地理面积配置而言鄂尔多斯市的卫生人员较全省更缺乏。同时巴彦淖尔市、乌海市的乡村医生集聚度指数小于1,说明这两个地区的乡村医生缺乏。按人口可及性配置公平性较低的地区有包头市、兴安盟、鄂尔多斯市、巴彦淖尔市,其中兴安盟的卫生人员集聚度差值最低,呼和浩特集聚度差值最高,这与地区经济发展水平和人口集聚程度有关。在三类人群比较中发现相较于人口需求而言,乌海市最缺少执业(助理)医师和乡村医生,通辽市最缺少注册护士。

3.3 卫生人力资源配置人口配置公平性较高,地理面积和GDP配置公平性有待改善

据基尼系数分析结果显示,内蒙古村卫生室卫生人力资源按人口配置公平性大于按地理面积配置公平性,按GDP配置公平性介于两者之间。按地理面积配置公平性处于差距悬殊的状态,按GDP配置的公平性处于差距较大的状。洛伦兹曲线显示2019—2021年间内蒙古村卫生室卫生人力资源的配置近三年变化不明显,人口因素的驱动性高于GDP因素和地理因素。出现这种情况的原因主要是内蒙古地区地理面积较大,大部分地区以农牧业为主,农村地区人口流动性大,农村人口多流向城市居住或流向外省居住,因此,内蒙古地区卫生人力资源人口驱动性较大,经济和地理面积驱动性较小。

4 建议

4.1 加强村卫生室卫生人才储备,推动卫生人力资源下沉

内蒙古地区在吸引卫生人才方面优势不够明显,基层地区制定相关政策后依然无法长期留住卫生人员。地区和经济成为制约该地区基层卫生人力资源发展的主要因素。因此内蒙古卫生人力资源发展需要探索自己的道路,内蒙古地区的医学相关院校有内蒙古医科大学(本科)、乌兰察布医学高等专科学校、内蒙古北方职业技术学院三所。医学院校较少,医学生无法满足内蒙古基层医疗机构的需要。因此建议经济条件允许的地区开办医学院校,可以多开办医学专科或中专院校,鼓励社会资本的融入。鼓励一些专科和中专院校开设医学专业可以侧重于乡村全科医学和内蒙古地方医学方向。相关部门可以根据本地区卫生人员需求的数量进行预测对接医学院校定制医学生订单。在这种条件下,内蒙古基层医疗机构可以适当放低招聘准入门槛,如乡镇卫生院最低学历要求大专以上,村卫生室最低学历要求中专以上。这种情况下,一方面可以整合资源推动卫生人力资源的发展,另一方面可以推动卫生人力资源的下沉到基层。

4.2 推动村卫生室人员结构化调整

从统计结果来看,内蒙古每个村卫生室至少有2个人员构成,建议村卫生室卫生人员配备由“1+1”向“1+1+1”方式转变。“1+1”模式是每个村卫生室至少由1名医生、1名护士组成,据了解目前村卫生室人员构成中护理人员缺乏,多由乡村医生和卫生员构成,这是现阶段要达成的目标。“1+1+1”模式是每个村卫生室至少有1名医生、1名护士、1名公共卫生人员。村卫生室的职能主要有基本医疗和基本公共卫生服务两个部分,随着健康中国战略的提出,村卫生室工作更加侧重于基层公共卫生服务。鉴于村卫生室人员存在老龄化、计算机操作不熟悉、工作任务繁重的情况,因此提出公共卫生人员的配备是必要的。然而目前我国存在公共卫生人员短缺的情况[11],可以从“1+1”向“1+1+1”模式过渡,即由当地的乡镇卫生院派遣公共卫生人员负责基本公共卫生服务工作中的电脑录入工作,由村医进行前期调查和随访工作,对于人员相对缺乏或公共卫生工作执行困难的地区,由当地乡镇卫生院派遣公共卫生人员辅助完成。建议村卫生室工作职能向地方病预防、常见病多发病防治等基本公共卫生服务方向转变,一方面可以缓解村卫生室人员执业素养较低的情况,另一方面可以推动村卫生室人员结构调整[12-15]。

4.3 协调村卫生室卫生人力资源地区差异性

对于村卫生室卫生人力资源地区差异性主要与内蒙古地区经济发展水平不同,部分地区以农业和畜牧业为主,经济发展活力较低,缺乏对卫生人才的吸引力。建议当地政府和相关部门相互协作可以从三个角度出发协调地区差异性。第一,提高地区卫生人才竞争力,发挥政府和相关部门宏观调控的职能。可以采取自下而上的招聘模式,即由一些卫生人员相对缺乏的地区先招聘,基层医疗机构先招聘。对于有需要的地区可以适当放开招聘权,鼓励基层医疗机构可以自主多次招聘。这样能够让一些经济条件相对落后的地区提高招聘竞争力。第二,提高地区卫生人才吸引力。建议地区结合实际情况适当增加基层村卫生室编制名额,对于在村卫生室执业满5年以上的医务人员给予编制待遇,同时提高乡村医生待遇,建议等同于与当地乡村教师待遇水平。适当增加公共卫生补助。第三,加强地区卫生人员管理,实行乡村一体化管理。村卫生室卫生人员由当地乡镇卫生院管理,对于占用村卫生室编制名额而没有到岗到任的一律取消编制。对于村卫生室执业时间较长,表现优秀的人员,在职称晋升、绩效待遇等方面给予一定的倾斜[16-20]。

利益冲突无