西部少数民族地区乡镇卫生院医疗服务供给状况调查

王思远,杭苒枫,唐专智,黄照权,石武祥,刘建英

1.桂林医学院公共卫生学院,广西 桂林 541001;2.广西医科大学党政办,广西 南宁 530021;3.桂林医学院人文与管理学院,广西 桂林 541001;4.桂林医学院工会,广西 桂林 541001

乡镇卫生院是我国农村医疗卫生服务体系的重要组成部分,提供基本公共卫生服务和基本医疗服务,是居民健康的“守门人”。既往研究多从综合评价的角度对乡镇卫生院的医疗卫生服务现状进行评价[1-2],对基本医疗服务进行单项研究较少,且多采用自主构建评价指标体系[3-4],较少采用国家乡镇卫生院评价指南标准,对医疗服务病种、医疗技术服务内容与水平等指标进行精准测量与评价;特别是经济和医疗条件均欠发达的西部少数民族地区所开展的相关研究更少[5-6]。精准测量和评价乡镇卫生院的基本医疗服务能力对相关精细化管理和公共卫生政策制定非常重要。本研究以国家卫生健康委《乡镇卫生院服务能力评价指南(2019版)》[7]为依据,拟通过对西部少数民族地区——桂林市的乡镇卫生院医疗服务供给状况开展调查,回答乡镇卫生院能够开展哪些业务,不能开展哪些业务,与国家要求相比差距有多大等问题,旨在为西部少数民族地区乡镇卫生院基本医疗服务能力提升的措施和政策制定提供科学依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象及抽样方法

研究对象为乡镇卫生院。采用分层、随机和整群抽样相结合的多阶段抽样方法选取研究对象,即首先根据经济社会发展水平,将桂林市的17个县(区),分为较好、一般和较差三个层次,然后在每个层次按照简单随机化的方法抽取2个县(区),最后对选取样本县(区)的所有乡镇卫生院进行调查。

1.2 研究内容

上年度开展基本医疗服务情况:(1)年总门急诊人次数;(2)年医疗服务项目开展情况,包含急诊急救服务、内(儿)科医疗服务、外科医疗服务、妇(产)科医疗服务、全科医疗服务、中医医疗服务、眼、耳鼻咽喉医疗服务、口腔医疗服务、康复医疗服务等。

1.3 资料收集方法

根据国家卫生健康委出台的《乡镇卫生院服务能力评价指南(2019版)》的医疗服务内容和水平部分要求,拟定本研究的乡镇卫生院基本医疗服务能力结构式调查表。采取填写调查表,查询HIS信息系统等方式收集2021年数据。

1.4 统计分析方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析,用描述性统计分析方法进行分析,即:对于分类变量采用率、构成比进行统计描述;对于计量资料,如果服从正态分布,则使用均数和标准差,不服从正态分布则使用中位数和四分位数间距进行统计描述。

2 结果

2.1 基本情况

共调查四县两区的49家乡镇卫生院,其中中心卫生院19家(38.78%),非中心卫生院30家(61.22%)。业务用房面积2 808.59±1 711.50平方米,实有床位数40.22±27.52张,配置万元以上设备35.10±25.95台。在岗职工人数为58.53±32.67人,大于在编人数。医疗技术人员为51.20±27.62人,执业医师10.69±8.41人,其中临床类别较多为7.63±6.42人,中医类别与口腔类别较少。本科及以上占比26.49%,专科学历接近50%。高级职称人数为0,副高级职称占比10.85%,中级职称占比23.54%,初级职称占65.61%。均年诊疗人次数/卫生院为 36 962.31(10 664.00,58 714.00)。

2.2 开展门诊诊疗病种情况

表1显示,按普通门诊就诊次数排名前10位的单病种为上呼吸道感染、高血压、咽炎、支气管炎、外伤、扁桃体炎、糖尿病、关节炎、皮炎和胃肠炎,其中前5位病种占79.18%,后5位病种占20.82%。

表1 乡镇卫生院2021年门诊就诊人次数顺位前10位病种

国家规定乡镇卫生院基本医疗服务中拟能够识别和初步诊断66种常见病、多发病,有关科室实际识别和初步诊断病种率均低于50%,其中内科最高为46.15%,口腔科最低为16.67%,详见表2。

表2 乡镇卫生院2021年医疗服务基本病种诊疗情况(n=66)

2.3 开展住院诊疗病种情况

表3显示,住院诊疗病种主要为呼吸道疾病(支气管炎、肺炎、肺部感染等)和肌肉骨骼系统疾患(腰椎间盘突出、混合型颈椎病、关节炎、腰椎骨质增生和腰痛等),占比达91.93%,其中前者为53.40%,后者为38.53%。

表3 乡镇卫生院2021年住院就诊人次数顺位前10位病种

2.4 基本医疗技术开展情况

从表4可以看出,与国家对乡镇卫生院医疗技术服务建议开展项目相比,样本乡镇卫生院开展的医疗技术服务项目仅为36.26%,其中100%开展的项目类别有:清创与换药术、注射术和直肠肛门诊疗等3项;急救技术和插管技术等急救医疗技术的开展率为83.33%;开展率≥50%的项目类别还有:泌尿系统、口腔颌面、口腔颌面一般手术、女性生殖系统及孕产、物理治疗与康复、耳鼻咽喉、口腔颌面一般手术、心脏及血管系统和皮肤皮下组织手术等8项;呼吸系统、消化系统和麻醉等20个项目类别的医疗技术开展率不到50%,特别是二级以下手术类项目开展率在10%～30%之间,脊柱骨关节手术、四肢骨肿瘤和病损切除手术根本没有开展。

表4 乡镇卫生院医疗技术服务项目开展情况

不同的乡镇卫生院,其开展的医疗技术项目不一样,其中开展率≥50%以上的项目有:拔罐疗法、清创缝合术、换药术等3项;开展率在40%～50%之间的项目有常规心电图检查、电针、放血疗法;开展率在30%～40%之间的项目为普通视力检查、局部浸润麻醉、皮内注射法、皮下注射法、肌内注射法、静脉注射法、脓肿切开引流术、导尿术、雾化吸入疗法、心肺复苏术、红外线治疗、针刺、手指点穴、穴位注射、穴位贴敷治疗、灸法、推拿疗法、落枕推拿治疗、颈椎病推拿治疗、肩周炎推拿治疗、腰椎间盘脱出推拿治疗等21个项目;其他300个项目的开展率则低于30%。

3 讨论

3.1 乡镇卫生院主要医疗服务人群分析

本研究发现门诊诊疗量排名前10位的单病种分别为上呼吸道感染、高血压、咽炎、支气管炎、外伤、扁桃体炎、糖尿病、关节炎、皮炎和胃肠炎这与当地主要流行疾病谱一致[8];住院病种主要为呼吸道系统疾患和肌肉骨骼系统疾患;这些研究结果与王慧、茹雪颖[9-10]的研究结果相似,其主要原因可能与老年人群中呼吸道系统疾患、高血压、糖尿病、关节炎和肌肉骨骼系统疾患等病种的发生率较高有关。尽管本研究没有直接探索门诊和住院诊疗量与年龄之间的关系,但上述研究结果较好地说明老年人患者应该是乡镇卫生院的主要医疗服务对象。

3.2 急诊急救服务和中医服务能力显著提升

本研究发现:①乡镇卫生院能够开展24小时急诊服务,并掌握一定应急知识,能够做出初步判断和急救处理,并具备危重患者转诊通道;②大部分乡镇卫生院能够中医辨证施治内、外、妇、儿常见病、多发病,能提供中药饮片和代煎服务。这与朱立燕等人的研究结果一致[11]。这可能与最近国家加强了乡镇卫生院急诊急救服务和中医服务能力有关[12]。但是,仅有较少的乡镇卫生院能够掌握胸腔穿刺、气管插管、气管切开等难度较大的技术服务,这提示乡镇卫生院的急诊急救服务能力还有进一步提升的必要。

3.3 乡镇卫生院常见病、多发病诊疗能力较差

本研究发现与国家规定乡镇卫生院能够识别和初步诊断66种常见病、多发病相比,样本乡镇卫生院的识别和初步诊断病种率均不到50%。这与杜惠峰的研究结果(52.3%)一致[13],又与杨威的研究结果(85%)不一致[14],其原因是前者同样属于西部落后地区,后者则属于发达地区。样本地区较低的识别和初步诊断病种率可能与这些地区乡镇卫生院医务人员的学历与职称较低、继续教育活动较少等有关。

3.4 基本医疗技术服务开展种类少、难度低

本研究结果显示,桂林市乡镇卫生院所能开展的医疗技术不足国家标准一半,而拔罐、清创缝合及换药等医疗技术要求不高的项目占半数以上。这可能是由于当地乡镇卫生院缺少能够开展具有一定难度的适宜医疗技术和操作水平的人才[15-17]。

3.5 外科、妇产科及口腔(五官科)等专科服务能力显著不足

本研究显示,乡镇卫生院的外科、妇产科及口腔(五官科)等专科能够开展医疗技术项目较少,这与吴敏、牛亚东的研究结果一致[18-19],这可能与下列因素有关:①外科手术业务对麻醉师和消毒条件要求较高,普通乡镇卫生院难以达到要求,外科服务技术开展数量减少;②由于孕产妇五色管理实施后,为了降低孕产妇及婴幼儿死亡率,所以分娩业务量逐渐减少,妇产科医师大量流失,产科功能逐渐萎缩,妇科的诊疗能力也随之下降。③国家对乡镇卫生院人才培养是以全科医生为主,口腔(五官科)等专科医生培养较少。

3.6 本研究的优缺点

本研究采用国家乡镇卫生院评价指南标准,对医疗服务病种、医疗技术服务内容与水平等指标,可能首次对西部少数民族地区乡镇卫生院的临床服务能力进行精准测量与评价;其不足之处为样本含量较少以及可能存在的选择偏倚,在研究结果推广时需要谨慎。

4 结语

本研究表明西部少数民族地区乡镇卫生院的主要医疗服务对象为老年人,急诊急救服务与中医服务能力得到显著提升;但是常见病多发病诊疗能力较差,基本医疗技术服务开展种类少难度低,外科、妇产科及口腔(五官科)等专科服务能力显著不足;因此,西部少数民族地区乡镇卫生院的医疗服务能力的建设与提升仍然需要加强,需要各级政府的高度重视。

作者贡献:王思远、石武祥进行文章的构思、可行性分析与论文修订;王思远、杭苒枫和唐专智负责文献检索、调研、资料收集与整理;王思远进行论文的撰写及结果的解释分析。黄照权、刘建英对文章整体负责,监督管理。

致谢:衷心感谢支持本次调查的有关领导和医务人员。

利益冲突无