不同氧浓度肺复张对肺癌术患者的影响及肺部并发症Probit归因分析

张 敏,梁 正,李朝玉

(四川省内江市第二人民医院麻醉科,四川 内江 641000)

肺癌是造成癌症死亡主要原因之一,分为小细胞癌、非小细胞癌,占比为15%、85%,严重影响患者生活和身心健康[1-2]。其中,非小细胞癌有腺癌和鳞状细胞癌组织学亚型。相关研究[3-4]指出,对肺癌患者实施早期治疗,可有效提升患者5年生存率,避免患者病情恶化。肺癌根治手术是临床治疗肺癌的可行方式,而应用单肺通气是辅助该手术开展的基础条件,但是单肺通气会使动静脉血液混合,造成低氧血症,加重患者肺功能负担。临床上,多使用纯氧给健侧肺部开展通气,但是,肺复张的过程中,大量氧气充斥肺部,会诱发患侧肺血管异常收缩,对患者肺组织造成应急损伤,造成术后肺部并发症的发生[5-6]。为此,有关的控制氧气浓度肺复张配合呼气末正压对肺癌根治手术患者术后肺部并发症的影响研究成为必需解决的问题。本研究选取不同氧气浓度对非小细胞癌术后肺部并发症的影响,开展回顾性研究,且本地区无相关报道。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年8月—2022年8月我院采用肺癌根治手术单侧的208例非小细胞肺癌患者作为研究对象,开展回顾性分析,根据基线资料的可比性及氧浓度的不同应用划分为观察组124例和对照组84例,2组在性别、年龄、手术部位、吸烟史、饮酒史等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①2组符合非小细胞肺癌诊断标准[7];②年龄≥18岁;③资料齐全。排除标准:①合并其他恶性肿瘤;②并发严重肠道、肝肾、心肺疾病患者;③并发严重心血管疾病、凝血功能疾病患者;④手术禁忌患者;⑤严重精神病患者。

本研究已获医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法 所有患者进入手术室后开放外周静脉通道,密切监测血氧、血压、心率、体温等临床体征,依次应用静注咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg和罗库溴铵0.6～1.0 mg/kg。吸氧去氮5 min后置入合适型号支气管导管,插管完成和改侧卧位后分别用电子软镜确认支气管导管位置,行患侧超声引导下切口平面胸椎旁神经阻滞,单次注入0.5%罗哌卡因20 mL。术中采用1%～3%七氟醚、瑞芬太尼0.05～0.20 μg·kg-1·h-1静-吸复合麻醉,间断静脉给予罗库溴铵0.2～0.4 mg/kg,维持麻醉。观察组在患者吸痰后膨肺,将呼吸机吸入气中的氧浓度分数(fraction of inspiration O2,FiO2)调至30%,而后以手控通气为主,根据患者肺复张情况,以15～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)调节患者气道压力,时间为10～30 s。通过胸腔镜观察患者肺复张充盈后,将FiO2调节至80%,呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)为6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)至术毕。对照组将FiO2调节至30%,剩余操作与观察组一致。

表1 2组基线资料

1.3观察指标 观察2组临床指证、并发症情况及并发症影响因素分析。肺功能分级:轻度障碍:最大呼气第一秒呼出的气量的容积(forced expiratory volume in one second,FEV1) 60%～69%;中度障碍:FEV1 40%～59%;重度障碍:FEV1<40%。同时,比较2组肺功能和氧合指标情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验。计数资料比较采用χ2检验。并发症种类数稀有事件的发生概率因素采用泊松回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床指征情况 观察组瑞芬太尼用量、罗库溴铵用量、手术时间、麻醉时间、住院时间均要低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),2组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组临床指征情况

2.22组肺功能情况和氧合指数情况 治疗前,2组肺功能、氧合指数比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,2组肺功能、氧合指数均高于治疗前,观察组肺功能、氧合指数均要高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3、图1、图2。

2.32组并发症及其影响因素分析 2组肺部感染、肺不张、吸入性肺炎比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组胸腔积液、并发症种类数发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表3 2组肺功能情况和氧合指数情况

图1 治疗后2组肺功能指标3D联合成效图

表4 2组并发症情况

2.4肺部并发症种类数的影响因素 以肺部并发症种类数(0=1种,1=1～3种)作为因变量,以“分组(即不同氧浓度,观察组=0,对照组=1)、性别(女性=0,男性=1)、吸烟史(无=0,有=1)、高血压(无=0,有=1)、手术部位(左肺上叶=0,左肺中叶=1,左肺下叶=2,右肺上叶=3,右肺中叶=4,右肺下叶=5)、饮酒史(无=0,有=1)、糖尿病(无=0,有=1)、冠心病(无=0,有=1)、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级(Ⅰ级=0,Ⅱ级=1,Ⅲ级=2)、肺功能状态(无=0,轻度=1,中度=2,重度=3)、年龄(连续变量)、体重指数(连续变量)、手术时间(连续变量)、麻醉时间(连续变量)、术中血量(连续变量)、皮质醇(连续变量)、促肾上腺皮质激素(adrenocortico tropic hormone,ACTH)(连续变量)、生长激素(连续变量)、瑞芬太尼用量(连续变量)、罗库溴铵用量(连续变量)、住院时间(连续变量)、FEV1(连续变量)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)(连续变量)、最大通气量(maximum ventilatory volume/minute,MVV)(连续变量)、氧合指数(连续变量)作为自变量”,纳入到广义估计方程的泊松概率回归分析,结果得到,影响肺部并发症种类数的因素有分组(不同氧浓度)、吸烟史、饮酒史、高血压、手术部位、糖尿病、肺功能状态、ASA分级、年龄、手术时间、术中血量、皮质醇、ACTH、瑞芬太尼用量、FEV1、MVV、氧合指数。见表5。

表5 并发症种类数泊松概率回归参数表

3 讨 论

单肺通气作为肺癌根治手术的辅助方式,虽然利用手术视野、促进患侧肺分泌物流向健侧,但是会诱发应激损伤、低血氧等病理学损伤,最终造成肺部并发症的发生[8-9]。有效控制肺部并发症的发生是提升肺癌根治术后患者生活质量,增加5年存活率的关键所在[10-11]。本研究通过比较高浓度和低浓度氧气对临床指证及该类术后患者肺部并发症的影响,结果显示,2组的临床指证是存在差异的,高浓度组手术时间、麻醉时间、住院时间等均要高于低浓度组,这可能与高浓度氧气肺吸入会增加患者肺功能负担,诱发应激反应,为了减少手术时患者应激反应,会增加瑞芬太尼、罗库溴铵麻醉剂量,延长麻醉时间,延长手术时间。

出于临床研究的考虑,着重加强肺部并发症的种类数研究,一般研究中多以单一并发症的总数进行比较,而临床多以单一患者多种并发症同时存在,分析并发症种类数更具临床指导价值,同时,将并发症种类数的发生作为典型稀有事件看待,符合统计学泊松回归分析的要求,为此,本研究将应用泊松回归分析探究影响肺部并发症种类数的概率回归分析。结果而言,观察组并发症种类数要低于对照组,这与患者临床指征相关。通过泊松概率回归分析,表示影响肺部并发症种类数的发生因素有基础条件(吸烟史、饮酒史、年龄、肺功能状态、糖尿病、ASA分级)、治疗条件(不同氧浓度、手术时间、术中血量、手术部位)、应激反应(皮质醇、生长激素、ACTH)、麻醉条件(瑞芬太尼用量),具体而言,一是基础条件。基础条件是从患者机体物质条件出发而言的,吸烟、饮酒对肺组织有损伤,通过手术这种损伤会进一步扩大,进而增加肺部并发症的发生风险;年龄越大,肺顺应性减弱,免疫能力下降;合并糖尿病患者存在自身免疫异常,且此类患者有内分泌紊乱;肺功能状态反映患者术前肺功能情况,越会增加术后并发症分风险;ASA分级反应患者麻醉耐受性问题,耐受性不强,会增加机体应激反应,进而影响术后肺部并发症。二是治疗条件。治疗条件是从手术时间、手术部位、给氧含量等多个方面进行阐述的,说明患者术后康复依赖于治疗条件的好坏。氧浓度越高,机体应激反应越剧烈,麻醉药物用量随之增加,手术时间增加[12-13]。三是应激反应。由于氧浓度增加,患者机体氧气吸收能力(肺通气/灌注)会严重失调,导致血管剧烈收缩,严重影响神经功能,造成神经系统内分泌的失调,诱发皮质醇、生长激素等水平的增加,同时,会影响血液中的血氧饱和度(上限不应大于95%),超过会增加患者酸中毒等症状,加重应激反应和炎症反应,增加肺部损伤,延长了住院时间[14-15]。为此,控制合理的氧疗是提升患者预后的重要措施。四是麻醉条件。瑞芬太尼作为临床常见麻醉药物,随着用量的增加,虽然有减缓咽喉应激反应和咳嗽应激反射的优点,但是会抑制交感神经兴奋,延长患者苏醒时间,这对患者术后神经中枢、脏器功能恢复有损害作用,为此,有效控制瑞芬太尼的用量,也是保障肺癌术后良好预后的关键。五是肺功能情况(FEV1、MVV0和氧合指数情况。FEV1是最大呼气第一秒呼出的气量的容积,而MVV 主要表示肺通气功能的储备程度,体现肺组织弹性、各种气道阻力等,两者反映肺功能运作的强弱,其数值越大,患者肺功能运作越好。当患者肺功能下降时,反映患者肺功能通气障碍,从而增加术后呼吸衰竭的风险。为此,临床上应该注重对肺癌患者开展心肺运动实验,一旦发现问题及时处理,避免呼吸衰竭的发生。氧合指数是反映治疗中患者器官组织获取氧气的重要指标,氧合指数小于300 mmHg,则提示肺呼吸功能障碍,很明显,2组治疗前氧合指数均处于较低水平,治疗后显著提升,且观察组高于对照组,换言之,氧合指数下降,患者呼吸衰竭的风险会增加,诱发肺并发症的风险概率增加。当然,由于本研究属于单中心研究,结果可能存在偏移,还需多中心、大样本进一步佐证。

综上所述,低浓度给氧肺复张对患者的应激反应、肺部并发症种类数发生率均要低于高浓度给氧,而通过泊松概率回归分析,肺癌手术患者肺部并发症的影响因素主要来源于基础条件、治疗条件、麻醉条件和应激反应,临床需加以重视。