血小板聚集率和血小板黏附率评价脓毒症患儿病情及预后的价值

郑聪颖,林小飞,李江书,张国来

(江苏省淮安市妇幼保健院儿科,江苏 淮安 223001)

脓毒症是儿童重症病房的常见疾病之一,具有起病急、病情进展快、预后差的特点[1]。脓毒症可诱发多脏器功能障碍,当脓毒症患儿超过3个以上的器官被累及,其病死率可达60%以上,该病是目前儿童重症监护室面对的难题之一[2]。早期有效评估脓毒症患儿病情、预后是改善患儿预后的重要基础条件,临床症状评分、胸部影像学检查等是目前评估患儿预后的主要依据,但精准度有限。血小板是参与炎症调控、凝血功能、免疫防御应答的重要介质,同时也是脓毒症最常见的受累靶细胞之一,脓毒症患者可出现不同程度血小板减少现象。血小板减少与脓毒症患者器官功能障碍及病死率关系密切。基于既往研究,笔者推测血小板在数量减少之前(或血小板减少时)已出现血小板功能异常,血小板聚集率、血小板黏附率是反映血小板功能的重要指标[3],其对评估脓毒症患儿病情严重程度以及近期预后的预测效能可能更佳,对此笔者开展了研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年10月—2021年10月我院收治的脓毒症患儿118例为研究对象,其中男性71例,女性47例,年龄3个月～14岁,平均(4.08±1.17)岁。纳入标准:①符合脓毒症诊断标准[4]:存在明确感染(或疑似感染)、脏器功能障碍,脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线上升≥2分;②住院时间≥24 h;③入院前未接受相关治疗者;④患儿家属自愿签署本研究知情同意书。排除标准:①家属放弃治疗者;②无法配合完成本研究者;③入院治疗前使用影响血小板水平的药物者;④重要脏器功能严重障碍者;⑤伴血液系统疾病、恶性肿瘤者;⑥伴有严重创伤、消化道出血者。

本研究已经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1治疗方案 入院后参照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[4],视情况给予呼吸支持、液体复苏、抗感染、血管活性药物维持循环等对症治疗。

1.2.2收集资料 收集患儿基本资料及可能影响近期预后的指标:性别、年龄、体重指数、基础疾病,入住重症监护室48h内的儿童危重病例评分(pediatric critical illness score,PCIS)[5]、儿童器官功能障碍评分2(pediatric logistic organ dysfunction-2,PELOD-2)[6]、平均动脉压、氧合指数、肌酐、血小板(platelets,PLT)计数、血红蛋白、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、总胆红素、白细胞(white blood cell,WBC)计数、白细胞介素(interleukin,IL)-2、IL-4、IL-6、C 反应蛋白、降钙素原(procalcitonin,PCT)、血乳酸、血小板聚集率、血小板黏附率、机械通气时间、重症监护室停留时间。

1.2.3血小板聚集率、血小板黏附率测定方法 所有患儿入院治疗前抽取静脉血3 mL,使用全自动血小板聚集功能检测仪(LBY-NJ4A型号,北京泰利康信公司生产)测定二磷酸腺苷血小板聚集率、血小板黏附率。

1.2.4近期预后情况 入院后随访28 d,每天通过问诊、治疗随访1次,根据住院期间生存状况分为死亡组、生存组。

1.3统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验;计数资料比较采用 检验;影响因素确定采用Logistic回归分析模型;绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC),分析血小板聚集率、血小板黏附率预测脓毒症患儿近期预后的价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1脓毒症死亡组及生存组患儿基本资料 118例脓毒症患儿随访期间死亡20例(16.95%,20例/118例),生存98例(83.05%,98例/118例)。

死亡组PELOD-2评分、氧合指数、TT、乳酸均高于生存组,PCIS评分、血小板聚集率、血小板黏附率低于生存组,差异有统计学意义(P<0.05);死亡组和生存组性别、年龄、体重指数、基础疾病、平均动脉压、肌酐、PLT、血红蛋白、FIB、PT、APTT、总胆红素、WBC、IL-2、IL-4、IL-6、C 反应蛋白、PCT、机械通气时间、重症监护室停留时间差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 脓毒症死亡组及生存组基本资料比较

2.2影响脓毒症患儿近期预后的Logistic多因素回归分析 以脓毒症患儿近期预后(生存=0,死亡=1)为因变量,以PELOD-2评分、氧合指数、TT、乳酸、PCIS评分、血小板聚集率、血小板黏附率(均为连续变量)为自变量,进行Logistic多因素回归分析,结果显示,PELOD-2评分(OR=7.516,95%CI:3.092～18.266)、乳酸(OR=4.850,95%CI:1.996～11.787)、PCIS评分(OR=9.356,95%CI:3.850～22.738)、血小板聚集率(OR=6.001,95%CI:2.469～14.585)、血小板黏附率(OR=5.018,95%CI:2.065～12.195)是影响脓毒症患儿近期预后的危险因素(P<0.05),见表2。

表2 影响脓毒症患儿近期预后的多因素分析

2.3不同病情严重程度脓毒症患儿血小板聚集率、血小板黏附率比较 118例脓毒症患儿,其中脓毒症未休克患儿69例(58.47%),脓毒症休克患儿49例(41.53%)。脓毒症休克组血小板聚集率、血小板黏附率均高于脓毒症未休克组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4血小板聚集率、血小板黏附率预测脓毒症患儿近期预后的价值 ROC曲线结果显示,血小板聚集率、血小板黏附率及二者联合预测脓毒症患儿近期预后的敏感度分别为75.00%(95%CI:50.59%～90.41%)、70.00%(95%CI:45.67%～87.16%)、80.00%(95%CI:55.73%～93.39%),特异度分别为74.49%(95%CI:64.51%～82.52%)、80.61%(95%CI:71.13%～87.64%)、88.78%(95%CI:80.41%～93.99%),曲线下面积(area under curve,AUC)分别为0.761(95%CI:0.665～0.857)、0.768(95%CI:0.667～0.869)、0.913(95%CI:0.852～0.974),见表4,图1。

表3 不同病情严重程度脓毒症患儿血小板聚集率、血小板黏附率比较

表4 血小板聚集率、血小板黏附率预测脓毒症患儿近期预后的价值分析

3 讨 论

脓毒症可导致炎症反应失控,诱发危及生命的器官功能障碍,全球每年有数百万儿童死于该病[7]。血小板是自巨核细胞胞质裂解而来的小循环核细胞,在人体凝血、免疫调控等多项生理功能中具有重要作用。相关研究指出,脓毒症的过度炎症反应可引起血液稀释、血小板过度消耗、血小板生成障碍等,造成危重脓毒症患儿血小板减少,血小板进行性降低多伴有脓毒症病情恶化情况[8]。临床迫切需求更多安全、高效、客观的生化标志物辅助早期预测、诊断、指导脓毒症患儿的治疗。目前国内外研究均已证实,血小板活化是脓毒症并发症的重要生物标志物[9-10]。血小板聚集率、血小板黏附率是反映人体血小板功能的重要指标,二者与毒症患儿病情严重程度及近期预后的关系尚缺乏相关报道。

本研究结果显示,脓毒症休克组的血小板聚集率、血小板黏附率均高于脓毒症未休克组,说明血小板聚集率、血小板黏附率可能与脓毒症患儿病情严重程度,笔者认为脓毒症休克患儿相较于脓毒症患儿病情更为严重,给予其足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正持续性低血压,病原微生物侵入机体引起的全身炎症反应更为剧烈,促使血小板过度活化,使脓毒症休克患儿血小板聚集率、血小板黏附率升高更明显。刘霜等[11]研究显示,脓毒症患儿28 d内死亡16例(15.69%,16例/102例),本研究脓毒症患儿病死率16.95%与之相近。多因素回归结果显示,血小板聚集率、血小板黏附率是脓毒症患儿近期预后的影响因素。血小板对环境变化高度敏感,可快速对损伤、感染等导致的机体变化作出反应,脓毒症期间过量炎性介质、致病微生物、凝血级联反应、内皮细胞损伤均可刺激患儿血小板过度活化,降低血小板黏附、聚集功能,诱导弥漫性血管内凝血,最终引发多器官功能衰竭综合征,增大脓毒症患儿死亡风险。惠奕等[12]研究显示,脓毒症患儿血小板聚集功能明显低于健康儿童, 脓毒症患儿血小板聚集功能水平与其病情危重程度密切相关。

血小板活化不仅可促进血小板黏附、聚集功能降低,还可促进过量促炎物质分泌,活化的血小板会出现形态变化,可由正常的盘状变化成球形外观,并伴有臂状延伸,与内皮细胞、白细胞的黏附力增强,增大了脓毒症患儿组织器官损伤的风险[13]。Iba等[14]研究显示,弥散性血管内凝血是脓毒症中常见且危及生命的并发症,脓毒症导致的血小板功能损伤、内皮细胞损伤可导致弥散性血管内凝血发生。炎症介质可激活内皮细胞,活化的内皮细胞可被血小板黏附,血小板在黏附程中还可再被激活,再次起到血小板活化作用,活化血小板可增强血管屏障通透性,损伤血管完整性,并形成细胞病变信号,引起血管充血、水肿和氧化应激等一系列病理变化,增加了脓毒症患儿严重器官功能衰竭风险。

血小板/白细胞在促进炎症进展方面具有重要作用,Dib等[15]指出,血小板与白细胞可通过血小板先天免疫受体建立通讯,调节白细胞介导的炎症和免疫功能。血小板来源的胞外囊泡能够将白细胞吸收至脓毒症患儿病原体侵入区,诱导特定细胞因子释放,促进脓毒症患儿免疫细胞激活;此外血小板来源的胞外囊泡可通过募集白细胞促进炎症反应,加重患儿病情。ROC曲线结果显示,血小板聚集率、血小板黏附率及二者联合预测脓毒症患儿近期预后的敏感度分别为75.00%、70.00%、80.00%,特异度分别为74.49%、80.61%、88.78%,AUC分别为0.761、0.768、0.913,提示血小板聚集率联合血小板黏附率预测脓毒症患儿近期预后效能良好。

综上所述,脓毒症患儿预后不良风险较高,血小板聚集率、血小板黏附率联合预测脓毒症患儿近期预后效能良好。血小板聚集率、血小板黏附率简单易得,临床需加强对血小板聚集率、血小板黏附率水平过低的脓毒症患儿的监测。后期希望能够扩大样本量进一步佐证本研究结论。