妊娠和产褥期脓毒症4 例临床特点分析

黄巧瑶 张蜀宁， 徐琦， 陈慧 马文雯 陈靖坤 周旭 周明根 李海华 付帅，*

作者单位：1.中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院妇产科

2.中山大学孙逸仙纪念医院妇产科

3.中山大学中山医学院遗传学与细胞生物学教研室

4.中山大学孙逸仙纪念医院重症医学科

5.广东省陆丰市妇幼保健院

*通信作者

脓毒症是威胁人类健康的危急重症疾病，妊娠相关脓毒症约占全球孕产妇死亡的11%。妊娠及产褥期特异性生理和免疫学变化使孕产妇更易受到感染，且进展快，发生更严重的脓毒性休克，导致围产期死亡率增加［1，2］。本研究通过分析从2022 年1 月至2023 年1 月中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院产科及重症医学科收治（包括1例外院抢救失败未转诊成功）的4 例妊娠和产褥期脓毒症患者的临床资料，探讨妊娠和产褥期脓毒症患者的高危因素、临床表现、诊治方案、母儿结局及预防措施，提高医务工作者对脓毒症的认识。进而通过早期识别及恰当处理，降低不良围产结局。

1 临床资料

1.1 一般资料 研究对象为2022 年1 月至2023 年1 月中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院产科及重症医学科收治的妊娠和产褥期脓毒症患者4 例。参照2019 年母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）发布的“妊娠和产褥期脓毒症管理指南”［3］制定纳入标准如下：（1）明确的或可疑的感染；（2）序贯器官衰竭估计（sequential organ failure assessment，omS0FA 及omqS0FA）评分（表1和表2）大于或等于2 分。在脓毒症基础上出现血流动力学改变、细胞和代谢紊乱等表现为脓毒症休克。本研究的获得了中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院伦理委员会批准，属于回顾性研究，免除了对患者的知情同意。

表1 产科改良SOFA（omSOFA）评分

表2 产科改良qSOFA（omqSOFA）评分

1.2 方法 收集符合纳入标准的4 例患者的基本情况、临床特点、实验室检查、治疗经过、围产结局等临床资料进行分析（图1）。

图1 分析病例转归图

1.3 统计分析 应用SPSS 26.0 统计软件对数据进行描述性分析，符合正态分布的计量资料采用（）表示。

2 结 果

2.1 基本情况 患者年龄18-30 岁，平均（27.5±2.9）岁；文化水平均为高中及以下；中等偏下收入水平；均为自然受孕；2 例剖宫产，2 例阴道分娩；转入重症监护病房2 例；1例产妇死亡（表3）。

表3 4 例患者基本情况

2.2 临床特征和围产儿结局 3 例患者合并胎儿窘迫（其中1 例胎死宫内），3 例羊水Ⅲ度浑浊伴有恶臭，2 例妊娠期贫血，1 例妊娠期高血压及肝内胆汁淤积综合征，1 例妊娠期糖尿病，1 例合并生殖道畸形（图1 和表4）。

表4 临床特征和结局

2.3 发病期生命体征及临床辅助检查 3 例患者出现发热，3 例出现血流动力学不稳定及精神状态异常。4 例患者均进行血培养、痰培养，结果均为阴性。1 例盆腔脓液及2 例宫腔内容物培养为阴性。1 例宫腔组织物培养阳性，病原微生物为大肠埃希菌及粪球菌，1 例伤口分泌物培养阳性，病原微生物为金黄色葡萄球菌。4 例患者均出现器官衰竭（其中神经系统异常3 例，凝血功能异常2 例，肝功能异常2 例，肾功能异常3 例）（图1 和表5）。

表5 临床辅助检查

2.4 治疗情况 患者经评估考虑为脓毒症后均立即根据临床经验予抗感染治疗，后根据药敏结果调整用药，其中碳青霉烯类美罗培南3 例，头孢哌酮钠舒巴坦钠1 例，利奈唑胺1 例，哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星1 例，抗感染平均时间为8 天（不包括死亡1 例）。3 例出现脓毒症休克患者予抗休克治疗（本院2 例休克患者均予集束化治疗）。除外死亡1 例患者，其他3 例患者均予手术去除感染病灶（图1）。

3 讨 论

3.1 脓毒症诊断及识别 脓毒症是一种时间依赖性的疾病，快速识别并采取治疗措施可以改善预后，但脓毒症缺乏特异性临床表现，2019SMFM 指南中采用了结合正常妊娠生理修正部分评估项目、实验室指标参考值的产科改良SOFA 评分及qSOFA 评分［3］。本研究中转院至我院的3 例患者产科改良SOFA 评分或qSOFA 评分均高于2 分，高度怀疑脓毒症，立即给予治疗及复苏取得了良好的预后。

妊娠期间会发生免疫学和生理学上的适应性变化，增加某些感染或更严重疾病的易感性。我们发现本次分析的孕产妇中均存在妊娠合并症及并发症，例如糖尿病、贫血、高血压、胎儿窘迫等。研究表明贫血与感染、围产儿及孕产妇死亡等风险增加有关［4］。本次研究中2 例本院治疗的脓毒性休克贫血患者予积极输血治疗，提高患者血液携氧能力以改善患者组织器官灌注及改善凝血凝血功能可明显改善患者预后。研究发现持续的高血糖会产生促炎反应，由促炎介质间接触发促炎级联反应可能导致的全身炎症状态，从而加重脓毒症孕产妇的病情进展［5］。此外，对于产前可疑胎儿窘迫及死胎孕妇，即使未见其余阳性症状体征，也需警惕感染存在，研究发现宫内感染可能与新生儿脑膜炎、败血症和死亡败血症等有关［6］。识别产时宫内感染并实施治疗可以有效降低妇女和新生儿发病率和死亡率。每个产科医务人员中均应重视妊娠期合并症的治疗及并发症的防治，面对这些患者应十分重视感染的防控，识别高危因素，防止其发展为脓毒症。

3.2 脓毒症治疗 本研究4 例孕产妇均于外院产检，其中1 例于转诊前脓毒性休克死亡，其中本院治疗的2 例脓毒症休克患者快速急诊转入重症监护室后启动脓毒症集束化治疗。及时将重症患者送入重症监护室可能会带来更好的患者预后，这可能与重症监护干预措施比普通病房更积极有关［7］。2018 年的脓毒症集束化治疗指南更新中提出采用“1 小时集束化治疗”策略，而脓毒症集束化依从性较高的医院患者死亡率更低［8］。本次分析的死亡病例不排除未及时识别脓毒症及快速启动治疗导致，而3 例转诊孕产妇转诊当日就立即启动了多学科团队联合诊疗，对患者感染的及时控制和病情转归均起到重要的作用。

脓毒性休克的高死亡风险以及抗菌药物使用时机和死亡率之间存在密切关联。对所有可能感染性休克的患者应在1 小时内使用抗菌药物，对于存在多重耐药微生物高风险的孕产妇应使用两种覆盖革兰氏阴性菌的抗菌药物进行经验性治疗，确定致病病原体后根据药敏使用抗生素，尽量缩短使用抗生素使用时间以减少不良后果及节约成本。而本次分析2 例检测出明确致病菌的病例其中1 例为金黄色葡萄球菌，另1 例为大肠埃希菌合并粪球菌，1 例因患者未检测病原微生物，1 例（死亡）未送检，且未进行罕见病原微生物培养，这也是本次研究的局限。

感染源控制与患者生存率的提高密切相关。本次研究病例中，除外死亡病例，均发现感染病灶并予以清除。脓毒症不是终止妊娠指征，但合并宫内感染应终止妊娠［3］，本研究中病例4 考虑宫内感染引起脓毒性休克，立即予剖宫取胎，术后病理提示切除组织慢性炎症改变，虽然所有部位培养均未见病原致病体，但与一般人群中脓毒症的总体经验一致。对于各种原因导致患者急危重症表现，不除外感染所致或考虑继发或并发危及生命的严重感染，建议常规检测的同时开展宏基因组高通量测序技术（metagenomic next-generation sequencing，mNGS），这也可以为脓毒症及脓毒性休克患者提供更快速准确的病原学检测［9］。脓毒症是导致孕产妇死亡的一个危重症疾病，提高产科医师对脓毒症的警惕，通过早期识别、早期治疗可改善孕产妇的预后。在国内，基层医院抢救能力有限，更应注意脓毒症的早期识别，考虑脓毒症患者，应在1 小时内迅速完成对患者全面评估，启动集束化治疗，以降低不良围产结局。在现有设施及条件无法满足患者治疗时，应立即在合理的持续监测和护理条件下将孕产妇转运至有救治条件的医疗机构。