床旁超声联合小剂量容量负荷试验评估脓毒性休克患者容量反应性的临床研究

江其影 陈勇 蔡婷婷 黄樱菲 刘心

作者单位：广东省阳江市人民医院（529500）

脓毒性休克（septic shock）是由脓毒症发展而来，病情凶险，发展迅速，死亡率极高。液体复苏是治疗脓毒性休克的主要策略，但过多的液体负荷又会增加脓毒性休克患者的病死率［1］。因此，在液体复苏过程中准确、有效地评估脓毒性休克患者的容量反应性极其重要。目前临床多以常规的容量负荷试验评估患者的容量反应性，即在30 min 内快速输入500-1000 mL 晶体液或300-500 mL胶体液，以观察患者的容量反应。其评估效能良好但安全性仍存在一定争议［2］。小剂量容量负荷试验是近年来新兴的用于评估脓毒性休克患者容量反应性的方法，即采用短时间内快速给予患者小剂量液体来评估患者的容量反应性，避免了短时的大量液体进入体内，减少了肺水肿的发生率，越来越多临床研究证实了其临床价值［3］。因此，本研究旨在探讨床旁超声联合小剂量容量负荷试验评估脓毒性休克患者容量反应性的临床价值，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将2021 年7 月-2022 年12 月ICU 收治的诊断为脓毒性休克患者138 例纳入研究。（1）纳入标准：①符合脓毒性休克的诊断标准；②年龄≥18 周岁；③研究征得患者及医院伦理委员会同意（SF2021065），所有患者签署知情同意书。（2）排除标准：①恶性肿瘤、妊娠期或哺乳期女性；②严重心功能不全患者；③中途因个人原因退出本次研究。根据常规剂量容量负荷试验后CO 的增加量（ΔCO500）进行容量反应性评定分组，ΔCO500≥15%为容量反应组（n=64），否则为容量无反应组（n=74）。容量反应组患者 男 性38 例，女 性26 例；平 均 年 龄（69.05±6.67）岁；APACHEⅡ评分（23.63±4.74）分；SOFA 评分（11.14±3.42）分；重症肺炎18 例，败血症14 例，急腹症18 例，泌尿系感染8 例，急性胰腺炎2 例，肺脓肿2 例，肝脓肿1 例，脓胸1例。容量无反应组患者男性41 例，女性33 例；平均年龄（67.67±8.15）岁；APACHEⅡ评分（23.50±4.13）分；SOFA 评分（10.88±3.15）分；重症肺炎19 例，败血症16 例，急腹症21例，泌尿系感染9 例，急性胰腺炎3 例，肺脓肿2 例，肝脓肿2 例，脓胸2 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法及观察指标 将纳入的138 例患者在1 min内经颈内静脉快速输注晶体液100 ml 即小剂量容量负荷试验，随后14 min 内输注晶体液400 ml 作为常规剂量容量负荷试验，根据ΔCO500进行容量反应性评定分组，ΔCO500≥15%为容量反应组，否则为容量无反应组。入选后对所有患者进行常规生命体征监护，根据患者具体病情给予相应的抗休克、机械通气、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持、脏器保护等治疗。记录入组患者的性别、年龄、疾病等一般资料，计算APACHEⅡ评分和SOFA 评分。

分别记录两组患者入组时（T0）、小剂量容量负荷试验后（T100）和常规剂量容量负荷试验后（T500）的心率（HR）、平均动脉（MAP）、中心静脉压（CVP）等血流动力学指标，采用床旁经胸超声心动图（TTE）测量两组患者T0、T100和T500的心输出量（CO）、每博输出量（SV）、主动脉流速时间积分（VTI）、吸气相下腔静脉内径（IVCi）和呼气相下腔静脉内径（IVCe），计算主动脉流速时间积分变异度（ΔVTI）和下腔静脉呼吸变异率（IVC-RVI）。各参数与基线值比较计算变化值，记为Δ。所有TTE 的采集及测量均由1 名经验丰富并取得重症超声培训证书的重症医学副主任医师完成。

1.3 统计学方法 运用SPSS22.0 软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，分别运用t和χ2检验比较分析；相关性分析采用Pearson 相关分析；用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）评价ΔVTI 与IVC-RVI 预测脓毒性休克患者容量反应性的价值。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血流动力学指标及相关超声数据比较 见表1。

表1 两组患者T0、T1及T2的血流动力学指标和相关超声数据

2.3 比较两组B 线计数水平 见表2。

表2 两组B 线计数水平比较（）

表2 两组B 线计数水平比较（）

注：与同组TO 比较，*P<0.05；与容量反应组同时段比较，#P<0.05。

T500 11±4*13±5*#组别容量反应组（n=64）容量无反应组（n=74）T0 4±2 4±3 T100 5±3 8±4*#

2.4 容量反应组各时间点变化值的相关性分析 见图1。

图1 容量反应组各时间点变化值的相关性分析

2.5 ΔVTI100与IVC-RVI100预测脓毒性休克患者容量反应性的ROC 曲线分析 见图2。

图2 ΔVTI100与IVC-RVI100预测容量反应性的ROC 曲线

3 讨 论

容量反应性（volume responsiveness），是指快速输入液体后每搏输出量（SV）或心输出量（CO）随之明显增加的现象，反映了心脏处于Flank-Starling 曲线上升段。脓毒性休克早期的生理病理改变是组织低灌注和缺氧，若不及时液体复苏，则很快进展为多器官功能障碍，甚至衰竭［4］。因此，为了增加组织灌注和改善氧供，目前指南建议早期积极液体复苏是最佳的初始治疗［5］，但当脓毒性休克患者的心功能处于Flank-Starling 曲线的平台期，通过补液提高心脏前负荷的做法对患者是有害的［6］。本研究共纳入138 例脓毒性休克患者，根据常规容量负荷试验后ΔCO500≥15%分为容量反应组，否则为容量无反应组，结果仅有46.4%（64/138）患者对液体治疗有反应性，与吴翔等［7］研究结果相似，因此临床上对脓毒性休克患者进行早期液体复苏治疗一定要评估其容量反应性，避免过量补液带来的包括心功能、肾功能及肺功能的恶化，甚至增加死亡率。

目前临床多以常规的容量负荷试验评估患者的容量反应性，其评估效能良好但短时间大量的液体负荷容易导致或加重肺水肿，反而对微循环氧供造成不良影响，增加死亡风险。此因小剂量容量负荷试验应运而生，本研究应用床旁超声联合小剂量容量负荷试验（100 ml）评估脓毒性休克患者容量反应性，研究发现小剂量容量负荷试验后（T100）患者的心率和平均动脉压变化不大，而CVP、CO 和SV 均较容量负荷前（T0）有明显升高，与常规容量负荷试验后（T500）的升高趋势相同，且容量反应组较容量无反应组变化更明显（P<0.05）。此外，ΔCO100与ΔCO500具有较好的相关性（r=0.706），以ΔCO500≥15%作为容量反应性阳性的标准，ΔCO100预测容量反应性的ROC 曲线下面积为924，敏感性和特异性都较好，说明小剂量容量负荷试验可以很好地评估脓毒性休克患者的容量反应性，与常规容量负荷试验相比较有良好的相关，可以在临床上用于指导脓毒性休克患者液体复苏策略，这与贺慧为等［8］的研究结果一致。

另外，通过床旁超声对两组患者不同时段的肺部B 线进行监测，发现容量反应组患者T100时的B 线较T0时增加不明显（P>0.05），而T500时的B 线则明显增多（P<0.05），说明小剂量容量负荷试验可以明显减少进行容量反应性评估过程中肺水肿的发生率，可以更安全、有效地评估脓毒性休克患者的容量反应性。

此外，本研究中还发现ΔVTI100与ΔVTI500具有较好的正相关（r=0.669，P<0.01）；IVC-RVI100与VC-RVI500具有较好的正相关（r=0.684，P<0.01），而根据ROC 曲线分析得知，以ΔCO500≥15%作为容量反应性阳性的标准，当ΔVTI100≥12.7%、IVC-RVI100≥16.7%时，其预测脓毒性休克患者的灵敏度分别为87.5%、90.5%，特异度分别为86.4%、89.1%，说明小剂量容量负荷试验的ΔVTI 和IVC-RVI 可以作为预测脓毒性休克患者容量反应性的良好指标。

综上所述，床旁超声联合小剂量容量负荷试验能准确、安全、有效地评估脓毒性休克患者的容量反应性，而IVC-RVI100和ΔVTI100是预测脓毒性休克患者容量反应性的良好指标。