1例“镜面人”在心腔内电图引导下行PICC穿刺的护理讨论

杨晓妹，胡鹏超，武云云，王红丽

（湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院肿瘤科，湖北 襄阳 442000）

“镜面人”又称“镜子人”或“镜像人”，表现为患者所有内脏沿身体纵轴反向排列，即全内脏反位，是临床上比较少见的先天性发育畸形，发病率约为1:25 000 ～1:8000[1]。心腔内电图（IC-ECG）定位技术引导下的PICC 穿刺术在临床应用中操作简单、安全、准确，术者能够在穿刺过程中实时定位，从而有效降低置管异位率，减轻患者的经济负担[2]。2021年5 月中华护理学会颁布了PICC 尖端心腔内电图定位技术的团体标准[3]，为护理人员提供了最新的实践操作参考。目前在我国关于镜面人患者行PICC 置管的报道不多[4-7]，而镜面人患者在心腔内电图定位下行PICC 穿刺的报道则更为少见[6]。2021 年6 月，我科收治一例镜面人合并肝癌的患者，按照中华护理学会颁布的PICC 尖端心腔内电图定位技术的团体标准，成功为患者置入PICC，术后效果良好，无并发症发生。现报告如下：

患者男，47 岁，因腹胀伴皮肤巩膜黄染、尿黄一月余入院，有左臂烧伤史，左侧上臂明显瘢痕。行上腹部MRI+MRCP 示：上腹部脏器及心脏、大血管镜面反位；肝内多发占位，考虑弥漫性及多发结节性肝癌合并出血可能，门静脉主干及肝内属支广泛瘤栓形成；双侧肝内胆管部分管腔及肝总管受压或受侵，致肝内胆管扩张。心电图示：窦性心律，镜像右位心。肝功能示：TBil 399.17 μmol/L，DBil 395.85 μmol/L，ALT 62.5 IU/L，AST 240.4 IU/L。诊断为肝癌并肝内多发转移，胆管侵犯，肝硬化，门静脉及属支瘤栓。因治疗需要，患者需行PICC 置入术。由于患者为“镜面人”，解剖学结构特殊，十分罕见，故请多学科联合会诊。经过胸外科、放射科、B 超室等各科专家会诊讨论后，确定了该名患者置入PICC 的可行性。与患者及家属进行置管沟通后，他们同意行PICC 置管术，并签署了置管同意书。

1 病历简介

2 PICC 置管护理

2.1 术前评估

患者既往无心脏病史，镜面人患者的心脏虽左右反位，但心脏传导系统并未发生变化，各心腔间左右关系基本维持正常，心脏电冲动仍起源于窦房结，沿心房结间束向下传导，激动心房，形成心房波（P 波），因此原则上镜面人患者可以利用心腔内电图定位技术来定位 PICC 头端位置。镜面右位心电极片常规贴法和左右反向贴均能获得心电图波形，正常贴电极片获得的心电图波形弱且P 波变化不典型，左右对调后可获得与普通患者相同的心电波形，P 波变化明显，能更好地判断导管尖端位置。PICC 置管定位过程以中华护理学会发布的PICC 尖端心腔内电图定位技术的团体标准为指导。

2.2 仪器与材料

索诺声便携式彩超M-Turb ( 美国索诺声公司)，飞利浦VM6 心电监护仪（荷兰飞利浦公司）；Bard 单腔三向瓣膜式4Fr（末端开口）PICC 导管，长度55 cm（美国巴德医疗科技有限公司）；一次性穿刺包，无菌超声配件，超声耦合剂，一次性使用20 mL 注射器、一次性使用1 mL 注射器、无菌棉球、75% 酒精，1%碘伏、生理盐水、0.1% 利多卡因注射液。

2.3 血管选择

根据2016 年美国静脉输液协会（INS）指南[8]中选择静脉输液工具的原则，在满足治疗方案的前提下，在导管置入时需选择最短路径，以减少导管置入的相关并发症；正常左位心患者应选择右侧上肢为穿刺肢体，该患者为右位心，选择穿刺肢体时要与常规相反，应优先选择左侧肢体置管，但因其左侧上臂有烧伤瘢痕，故而选择了右上臂中段贵要静脉为穿刺血管。

2.4 预测置入长度

患者为右位心，预测置入长度时与正常心脏不同，正常左位心患者的预测方法是使患者右上肢外展90°，测量穿刺点至右侧胸锁关节再至右侧第3 肋间的距离；此例右位心患者的测量方法和正常左位心相反，测量穿刺点至左侧胸锁关节再至左侧第3 肋间的距离，记录预定长度为37 cm。患者臂围为26 cm。

2.5 安置电极片

按镜面人心电图连接方式放置电极片，RA 导联电极片放置在患者胸骨左缘锁骨中线第1 肋间处，LA导联电极片放置在患者胸骨右缘锁骨中线第1 肋间处，LL 导联电极片放置在患者右侧肋弓下缘。记录穿刺前体表Ⅱ导联心电图。

2.6 穿刺过程

消毒铺巾，穿无菌手术衣，戴无菌手套，抽取生理盐水及0.1% 利多卡因注射液。铺无菌大单及孔巾，建立最大无菌屏障，摆放无菌物品，超声探头套无菌保护套，系无菌止血带，在超声引导下于右上臂中段贵要静脉预穿刺点进行穿刺。见回血后（穿刺成功），送入导丝，松止血带，于穿刺点局部注射0.1% 利多卡因注射液0.1 mL。冲洗导管，扩皮，沿导丝穿入置管鞘，撤出导丝和扩张器，送入巴德4Fr 硅胶导管，撕裂置管鞘，送导管至预测长度（37 cm）。

2.7 确定导管头端位置

送导管至预测长度后，按照中华护理学会颁布的PICC 尖端心腔内电图定位技术的团体标准，取下胸骨左缘的RA 导联，用无菌连接线一端夹住PICC 导管的金属末端，另一端连接至心电定位装置中。连接20 mL 注射器推注生理盐水，这时注意观察心电监护仪上的P 波形态变化，当P 波为负正双向波时导管置入长度为41 cm。记录心电图，将导管回撤1 cm，使负正双向波消失，此时P 波达最高峰，再将导管回撤1 cm，此时导管置入长度为39 cm。再次记录心电图，确定导管长度，修剪导管。

2.8 拍片定位

胸片（见图1）和胸部CT 检查（见图2）显示，导管尖端位置在第7 后肋。由此可见，按照中华护理学会颁布的团体标准进行置管定位比较精准。

图1 胸片下导管末端位置

图2 胸部CT 下导管末端位置

2.9 治疗效果

患者置管后管道通畅，未发生任何导管相关并发症，未诉心前区不适、心慌等症状。患者带管治疗3个月后，因疾病预后不良、治疗效果差，放弃治疗，要求拔除PICC 导管出院。

3 讨论

2021 年5 月中华护理学会颁布实施PICC 尖端心腔内电图定位技术的团体标准后，心腔内电图定位技术已越来越广泛地应用于PICC 头端位置的确认中。本例镜面人病例，在临床中较少见。镜面人内脏反位，心脏位于右侧，对于镜面人患者，用心腔内电图定位技术定位PICC 头端位置更加精确、便捷[6]。在应用心腔内电图定位技术对镜面人行PICC 置管时，需要注意置管过程中与正常心脏位置患者不同的情况，现将本例镜面人PICC 置管穿刺的心得总结如下：

3.1 预测导管置入长度的方法与正常心脏位置的患者不同

根据2016 年美国静脉输液协会（INS）指南，在满足治疗方案的前提下，在导管置入时要选择最短路径，以减少导管置入后的相关并发症；镜面人患者穿刺置管时在无禁忌证情况下，应优先选择左侧肢体置管，从左侧肢体预测导管置入长度。本例镜面人患者因左侧上臂有烧伤瘢痕，故选择了右上臂中段贵要静脉为穿刺血管。使患者右上肢外展 90°后，由于镜面人右心房及上腔静脉位于左侧胸腔，故体外预测长度时应从穿刺点测量至左胸锁关节再向下反折至第 3肋间；而正常左位心患者的预测方法是使患者右上肢外展 90°，测量穿刺点至右侧胸锁关节再至右侧第3肋间的距离。

3.2 心电的连接与正常心脏位置患者的连接不同

因患者为镜面人，内脏反位，心脏位于右侧，心电导联及电极片连接与常规操作有差异[9]。在进行心腔内电图定位导管尖端位置操作时，心电电极连接与正常患者相反，RA 导联电极片连接在患者胸骨左缘锁骨中线第1 肋间处，LA 导联电极片连接在患者胸骨右缘锁骨中线第1 肋间处，LL 导联电极片连接在患者右侧肋弓下缘。

3.3 确定导管头端位置的方法

根据术前评估，镜面人患者可采用心腔内电图定位技术确定PICC 头端位置。按照PICC 尖端心腔内电图定位技术团体标准，当送管至预测长度后，取下胸骨左缘的RA 导联，用无菌连接线一端夹住PICC导管的金属末端，另一端连接至心电定位装置中。连接20 mL 注射器推注生理盐水，这时注意观察心电监护仪上的P 波形态变化，当P 波为负正双向波时，记录心电图，逐渐回撤导管，使负正双向波消失，P 波达最高峰。再回撤导管1 ～2 cm，再次记录心电图，确定导管长度。根据心电图P 波变化将导管头端放置在最佳位置。

3.4 置管后观察

由于该患者属于右位心（据报道有3% ～10%的右位心患者合并有心血管畸形[10]），为避免PICC置管穿刺术导致心血管事件，置管后除常规护理外，对患者行24 小时心电监护，严密监测生命体征，观察穿刺点有无渗血渗液，红、肿、热、痛等异常情况。带管期间加强追踪观察，建立个案管理档案。

3.5 心理护理

因该患者是右位心，与常人不同，其易担心置管操作会对身体产生伤害，加之其患有恶性肿瘤，使其心理负担较重。因对操作人员不信任，患者起初拒绝置入PICC 导管。PICC 专科护士通过与患者及家属多次沟通，耐心讲解生理解剖、影像学及心脏相关知识，并对行PICC 置管术中及术后可能发生的并发症及应对措施充分予以告知，打消了患者及家属的顾虑，最终取得患者的信任与配合，顺利置入了PICC 导管。带管期间除给予常规护理外，对患者进行了每周2 次的电话追踪随访，利用微信平台及时为患者解决问题，增强了患者的安全感及对医护人员的信任。

3.6 健康宣教

指导患者保持穿刺部位清洁干燥，勿自行撕下贴膜，沐浴时要注意保持敷料干燥；穿脱衣服时注意避免使导管脱出；可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼。本例患者是右利手，置管也在右手臂，需避免使用该侧手臂提过重的物体；治疗间歇期至少每7 d 由专业护理人员对 PICC 导管进行1 次维护；注意观察穿刺点和周围皮肤有无红、肿、热、痛等反应，每日行置管侧肢体功能锻炼；鉴于患者的身体状况，还需注意观察患者有无胸痛、心悸、心慌等心血管症状，嘱咐患者如有异常及时告知医务人员或来院就诊。

4 小结

心腔内电图定位技术目前在PICC 穿刺中广泛应用，中华护理学会于2021 年5 月颁布了十项护理团体标准，填补了我国心腔内电图定位PICC 置管技术规范的空缺，为临床护理人员实施心腔内电图定位引导PICC 置管的规范化奠定了基础，提供了最新的实践操作指导。本例镜面人患者采用中华护理学会颁布的新的团体标准方法定位后取得了较好的置管效果。这类患者与正常人存在差异，应多注意观察其心理状态，术前加强沟通交流，打消其疑虑。