当归拈痛汤联合中药外敷治疗类风湿关节炎临床观察

邓春平

类风湿关节炎是以关节疼痛、肿胀等为主要临床表现的一种慢性、全身性自身免疫性疾病,患者以女性居多,可发生于任何年龄,30～50岁为发病高峰期。随着病情进展,患者可能出现严重的关节僵硬、关节功能障碍等。目前,该病的发病机制尚未完全明确,西医认为多与遗传、感染、某些药物、食物以及应激状态等有关。药物是治疗此病的主要手段之一,包括非甾体类抗炎药、植物单体药、改善病情抗风湿药物、糖皮质激素及生物制剂5大类。这些药物疗效虽好,但均无法完全控制疾病进展,且多数伴有较为明显的不良作用,不利于患者的长期治疗。中医认为,该病属于“痹证、厉节病”范畴,主要由湿热瘀毒聚于关节而致。因此,笔者对类风湿关节炎患者采取了当归拈痛汤与中药外敷治疗,效果较好。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象均来自2019年1月—2021年1月樟树市中医院风湿科收治的患者。先将98例患者按照入院顺序编号,然后采用随机数字表法进行分组,对照组和观察组各49例。2组一般资料见表1。本次研究已在樟树市中医院医学研究伦理委员会备案,且患者签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准西医诊断标准根据美国风湿学会(ARA)修订的诊断标准[1]:具备下述≥4项:①晨僵时间≥1 h,持续时间≥6周;②关节炎肿胀数≥3个,持续时间≥6周;③腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀时间≥6周;④对称性关节肿胀;⑤双手关节X线片具有典型的类风湿关节炎改变;⑥类风湿结节;⑦类风湿因子阳性。中医诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》[2]中“痹证”,辨证为湿热痹阻型:关节红肿热痛,晨僵,肢体酸楚沉重,关节屈伸不利或可见发热,心烦,口渴而不多饮,小便黄,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数或弦滑。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①经中西医综合诊断为类风湿关节炎;②年龄18～65岁,性别不限;③近4周未服用相关治疗该病的药物。排除标准:①处于备孕、妊娠期或哺乳期女性;②关节严重畸形或活动能力丧失,完全不能自理;③存在心、肝、肾等重要器官功能障碍;④精神异常;⑤研究所用药物过敏。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组口服甲氨蝶呤片(通化茂祥制药有限公司,国药准字H22022674,2.5 mg×100片)10 mg,每周1次。持续12周。观察组加当归拈痛汤与中药外敷治疗:方药组成:当归、羌活、知母、苍术各15 g,葛根、白术各12 g,防风、茵陈、猪苓、泽泻、党参各10 g,升麻、黄芩、苦参及甘草各6 g。均为中药免煎颗粒(由樟树市中医院免煎药房提供),每次加200 ml开水冲服,每日2次早晚分服。外敷组方:透骨草、自然铜、雷公藤、乳香、没药、赤芍、红花等,上述药物混合研磨,过目筛,倒入容器内与适量醋或白酒调和成稀泥状,根据病变关节位置和大小,取适量药泥敷于患处,纱布覆盖,胶布固定,每日1换。持续12周。

1.4.2 观察指标①主要症状:包括关节疼痛、肿胀、活动不利和晨僵时间(患者清晨从关节开始僵硬至消失的这段时间)4项,前3项均采取0～3分制,0分为无疼痛/肿胀/活动受限,1分为轻度,2分为中度,3分为重度。晨僵时间由患者自行统计,医护人员汇总。②C反应蛋白(CRP):治疗前、后各抽取患者晨起空腹外周静脉血5 ml,由同组医师采用速率散射比浊法,严格按照仪器和试剂盒说明进行检测。③安全性:血、尿常规,肝、肾功能、常规心电图等检查,同时观察服药期间患者有无腹泻、呕心、头晕、皮疹等不良反应。

1.4.3 疗效判断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]内容拟定,共包括4个等级:临床控制为症状明显缓解或基本消失,治疗后中医证候总积分较治疗前减少≥95%;显效为症状较治疗前明显改善,70%≤中医证候总积分减少<95%;有效为症状有所好转,30%≤中医证候总积分减少<70%;无效为症状无改善或加重,中医证候总积分减少<30%。总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者主要症状改善情况比较2组治疗前关节疼痛、肿胀、活动不利以及晨僵时间比较,差异不具有统计学意义(P>0.05)。治疗后2组关节疼痛、肿胀及活动不利评分较治疗前均下降,P<0.05,晨僵时间短于对照组;P<0.05。且观察组上述指标优于对照组,P<0.05。见表2。

表2 2组患者主要症状改善情况比较 (例,

2.2 2组患者CRP比较2组治疗前类风湿关节炎患者CRP比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组CRP较治疗前均下降,P<0.05,且观察组低于对照组,P<0.05。见表3。

表3 2组患者CRP比较

2.3 2组患者临床总有效率比较观察组临床总有效率高于对照组,P<0.05。见表4。

表4 2组患者临床总有效率比较 (例,%)

2.4 2组患者服药期间安全性评估比较2组服药期间均未出现肝肾功能等损害,其中对照组有2例出现恶心、腹泻,观察组有1例出现呕吐,2组不良反应比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

类风湿关节炎为临床常见的自身免疫性疾病,发病率为0.6%～1.0%,若不及时、有效地治疗,导致病程延长,会引起关节畸形和残疾,是患者生活质量下降的主要原因[4]。西医认为,该病的治疗目的在于减轻关节炎症反应,缓解患者疼痛,预防及控制关节破坏和功能丧失,从而减少患者痛苦。甲氨蝶呤片是一种叶酸拮抗剂,是风湿科常用的免疫抑制剂,也是国际公认的治疗类风湿关节炎的“金标准药物”,可通过抑制嘌呤核苷酸、嘧啶核苷酸合成来减少抗原依赖性T细胞增殖,并促进腺苷释放而发挥抗炎作用,从而延缓病情,控制骨关节的破坏,但起效慢、作用时间长,长期应用可能会引起胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾损伤等[5,6]。

中医认为,类风湿关节炎属于“痹证、历节病、鼓槌风”等范畴,病位在于关节、筋骨,亦可累及脏腑,其发生是内外因相合的结果。素体虚弱,营卫不和,卫阳不固,腠理疏松是引起此病的内在因素,而外感风寒湿热诸邪,趁袭肌表,或日久邪从热化是此病的外在因素。外感风寒湿邪,郁而化热,或素体内有蕴热,使风寒湿邪日久化热。湿热相合,如油入面,胶结难分,湿热交蒸,蕴结痹阻于筋肉关节,循经入里,阻滞经络,以致气血不通,不通则痛,发为关节成肿热疼痛之症状。“湿胜则肿”,湿热流著,滞留于四肢关节,以致气血痹阻,日久血凝成瘀,出现肿痛。因此可用清热利湿、活血止痛的汤药进行治疗[7]。

当归拈痛汤源自《医学启源》,主治“湿热为病,肢体烦痛,肩背沉重,胸膈不利,遍身疼痛,下注于胫,肿痛不可忍”,后世医家得其法而不拘其方,用于治疗以湿热为病机的多种疾病,而类风湿关节炎活动期病机为湿热。从全方单味药来看,当归养血、活血,此所谓养血祛风,即“治风先治血,血行风自灭”之意;羌活祛风除湿止痛,解表散寒;知母苦润且不燥,既可清热泻火,又可防止苦寒淡渗之品伤阴;苍术内能健脾燥湿,外可解风湿之邪。四药共为君。防风主发散,散经络之湿,同时,亦可助他药布散;黄芩、苦参、茵陈泄热燥湿,以酒炒,可助药势,通经络。上述四药皆为臣,以助君药清热祛湿。葛根、升麻气味皆薄引以上行以化湿;猪苓、泽泻可使湿邪从小便去;党参、白术及甘草补益健脾,扶助正气,上药均为佐药。甘草亦可调和药性,又为使,君臣佐使,各司其职,共奏清湿热,通血脉,止疼痛之功[8]。中药外敷之中的雷公藤祛风除湿,活血通络,不仅具有较强的非特异性抗炎作用和免疫抑制作用,还具有改善微循环的作用;透骨草祛风除湿、活血散瘀、消肿止痛;自然铜活血散瘀止痛;乳香、没药及红花等活血化瘀之药亦可消肿止痛,与当归拈痛汤一外敷一内服,内外兼治,可快速控制病情。本次研究显示,治疗后观察组临床总有效率高于对照组,关节疼痛、肿胀等程度好于对照组,说明甲氨蝶呤片治疗基础上加用当归拈痛汤与中药外敷治疗可提高临床疗效,明显改善患者临床症状。

类风湿关节炎是一种关节滑膜组织炎症,消除炎症对降低疾病活动性从而达到临床缓解有重要价值。CRP是一种急性时相血浆蛋白,当机体发生炎症或组织损伤后水平可显著增高。多项研究均表明,CRP对类风湿关节炎诊断和病情活动程度评估有重要意义[9,10]。本研究显示,观察组治疗后CRP低于对照组,说明当归拈痛汤与中药外敷可下调CRP水平,与王福祖等[11]研究有相同之处,可能与当归拈痛汤中含有多味抗炎药物有关,如羌活中的挥发油、香豆素等均有不同程度抗炎、止痛作用;猪苓中的猪苓多糖可降低脂多糖LPS诱导巨噬细胞J774炎症模型的炎症细胞因子;泽泻中的总三萜可抑制白介素6分泌;当归、茵陈、葛根等均具有抗炎作用[12]。

综上所述,当归拈痛汤与中药外敷治疗类风湿关节炎临床疗效显著,可明显改善患者关节疼痛、肿胀、活动不利及晨僵,下调CRP水平,且安全性好,值得临床推广。