骨盆三维调衡手法治疗产后耻骨联合分离症临床观察

蔡贤兵 刘荣荣 贝剑宏 黎 婷 刘 敏

产后耻骨联合分离症(Postpartum Pubic Symphysis Diastasis,PPSD)是分娩后骨盆前方两侧耻骨纤维软骨联合处因外力发生错移、耻骨联合距离增宽,出现耻骨联合区、腰骶部、下肢疼痛和行动困难等症状[1]。PPSD的总体发生率为1/300～1/30000[2,3],而PPSD的孕产妇再次妊娠其复发风险可达68%～85%[4]。虽然PPSD在临床并不常见,但可增加产妇焦虑、抑郁、睡眠和哺乳障碍的风险,严重影响产妇的身心健康和生活质量[5,6]。若不及时诊断和干预,可发展为陈旧性耻骨联合分离,进而造成慢性损伤,因此早期诊断并进行针对性干预至关重要[7]。骨盆带固定、卧床休息等非手术治疗是PPSD的临床一线疗法,其中骨盆矫正带固定已成为耻骨联合分离症治疗的金标准[8];然而骨盆矫正带固定治疗的疗程长,且对深部腰骶及骨盆核心肌群的肌力锻炼、骨盆稳定性锻炼的效果不理想[9,10]。骨盆三维调衡手法矫正耻骨联合分离,是在中医骨伤“筋出槽,骨错缝”的理论指导下[11],根据人体骨缝连接的特点和盆骨解剖结构,将“筋骨平衡”理论与生物力学相结合的一种正骨手法,改善骨盆、腰背、臀部和腿部的力学分配结构,使耻骨联合分离恢复并维持于正常解剖位置,促进损伤组织的修复。临床实践发现该手法对产后妇女耻骨联合分离的复位见效快且安全可行,但对PPDS患者的盆底肌肉、韧带、筋膜等软组织系统的恢复程度仍有待提高。此研究采用骨盆三维调衡手法配合骨盆矫正带固定治疗PPDS,以期形成一种长期有效、方便实施、安全无创的康复治疗手段,为PPDS的临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月—2020年6月在深圳市妇幼保健院针灸推拿科门诊选取100例PPSD患者。利用Excel软件产生随机序列,采用不透明卡片进行分配隐藏,随机分为试验组和对照组各50例;试验组和对照组均脱落3例,均为失访。2组患者年龄、身高、体质量、初诊时间和复诊时间经统计学比较,差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性。该研究通过了深圳市妇幼保健院伦理委员会的批准,并签署知情同意书。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准PPSD目前在医学界并无统一的诊断标准和专家共识,主要根据症状、体征、査体、影像学检査综合判定[8,12]。主要诊断依据为:①患者的X线、B超显示耻骨联合分离间隙在10 mm以上;②患者的耻骨联合部位疼痛可放射至腰部和大腿区域,以内侧区域为主,活动、负重或抬腿时症状加重;③行走困难或站立不稳,查体可见耻骨联合处发红或肿胀,存在明显的压痛点,可触及增宽的间隙,骨盆挤压或分离试验阳性;④部分患者可出现骶髂关节炎,特伦德伦伯格试验、“4”字征试验阳性敏感度极高。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准;②自然分娩;③年龄20～45岁;④入组前3个月未接受过任何与之相关的治疗;⑤临床资料完整,并且依从性较佳;⑥所有患者都是自愿参与本次调查,并且患者本人或其亲属已经签署了有关的知情书。

1.4 排除标准①心肺、肾、肝等功能障碍;②恶性肿瘤;③精神疾病;④盆骨外伤史;⑤骨质疏松症;⑥腰椎盆骨手术史。

1.5 治疗方法所有患者的基本处理相同:①症状严重者需要给其提供硬板床,方便其卧床休息。敦促其尽量避免仰卧或健侧卧,以防止恶露倒流。②尽量减少或避免下地行走的时间,如非必要情况也不要做其他负重工作。③晒太阳,促进钙的吸收。

对照组:采取盆骨矫正带固定治疗。利用双层弹力环带进行束缚,从髂后上棘至股骨大转子下,束带以25～30 cm为宽度,通过外力进行耻骨限制,束带松紧不会影响血液流通[8]。治疗时间8周。

试验组:在对照组治疗方法的基础上加用骨盆三维调衡手法进行矫正。操作如下:(以左侧重为例)患者右侧卧位,躯干前屈,头上垫枕头,左侧(患侧)在上,左腿屈髋屈膝,右腿伸直,左踝关节搭于右侧小腿上,右侧手握住左腕关节,躯干略旋后,骨盆与床面垂直,术者弓步站于患者腹侧,左手掌按于患者左肩前,右手前臂近肘关节处压住患者左侧髂嵴。嘱患者深呼吸,呼气末待患者放松时,左手固定肩部,术者躯干前倾利用身体的重量下压同时右前臂压住患者髂嵴垂直向下瞬间发力,可重复数次,听到咔嚓声,患者疼痛缓解,表示复位成功。切忌暴力推冲,造成不必要的损伤,骨盆三维调衡手法矫正2次/周,间隔3 d治疗1次,共治疗8周。

1.6 观察指标疼痛评估:视觉模拟评分法(VAS)用于疼痛的评估,对患者治疗前后的数值进行记录,标度为10 cm,其中2个极值分别为0、10 cm,分别表示无痛和剧痛状态,并参照患者的疼痛感觉确定其具体的疼痛数值。干预前和干预8周后评估1次。耻骨联合分离距离:①对患者在治疗前后的耻骨分离宽度进行测量;②通过数字化的X射线摄影机进行拍摄。骨盆挤压试验阳性率:患者平躺,检查者将双手放在髂骨两旁,双手渐渐用力往中间位置挤压[1]。在挤压过程中,如果患者出现疼痛感受,则患者的骨盆挤压试验结果为阳性,否则是阴性。然后将所有阳性结果的例数除以被检查者的例数,即可得出关于患者整体的骨盆试验阳性比率。临床疗效判定标准:①显效:耻骨联合区疼痛等症状、体征消失,X线提示耻骨间隙<4 mm;②有效:耻骨联合区疼痛等症状、体征明显缓解,X线提示耻骨间隙在4～8 mm;③无效:症状和体征改善不明显,X线提示耻骨间隙>8 mm。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%[13]。

2 结果

2.1 VAS评分治疗前,2组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组VAS评分均降低,差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后试验组的VAS评分低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者VAS评分比较 (分,

2.2 耻骨联合分离距离治疗前,2组耻骨联合分离距离差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后耻骨联合分离距离均降低,差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后试验组的耻骨联合分离距离低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者耻骨联合分离宽度比较

2.3 骨盆挤压试验阳性率治疗后,试验组的骨盆挤压试验阳性率2.1%(1/47)低于对照组6.4%(3/47),差异具有统计学意义(χ2=9.123,P<0.05)。

2.4 临床疗效治疗后,试验组的总有效率高于对照组,差异具有统计学意义 (χ2=5.11,P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 (例,%)

3 讨论

耻骨联合间隙由软骨填充,前后上下均有韧带连接,属于微动关节。产妇在生产过程中,由于松弛素不断增多,容易引发耻骨联合松弛病症的出现[14],产妇由于骨盆部位经常受胎儿的积压,使骨盆发生1 cm以内[14]的细小活动,这种情况下是有利于胎儿分娩的,通常情况下,产妇在分娩以后会逐渐恢复到正常状态。若活动幅度在1 cm以上,那么产妇骨盆附近的软组织可能会出现水肿情况,严重者会因为痛楚难忍,进而对其正常生活或工作造成影响。关于导致产后孕妇耻骨分离的原因在医学界暂无统一的标准,可能原因包括:①妇女分娩姿势不对或分娩时用力过大而导致产妇出现骨盆收缩失衡的情况,严重者还会导致骨盆附近的软骨面出现错位;②产妇松弛素分泌过多,导致在分娩时候骶髂关节和耻骨关节相分离;③产妇在怀孕期间体质量增加幅度过大,导致盆骨负担加重;④在难产、急产过程中,医务人员采用相关措施导致分离;⑤孕妇先天发育问题,导致耻骨联合较为脆弱[15];针对这一症状,常见的治疗手段有5种:第1种是中医治疗法,第2种是束带固定法,第3种是电疗法,第4种是手术疗法,第5种是盆骨带固定法。其中盆骨带固定法就是用束带将产妇的盆骨束缚起来,通过限制耻骨位置的活动来缓解疼痛,从而有助于产妇耻骨组织的自我修复。近年来,骨盆三维调衡手法矫正耻骨联合分离的治愈率较高,并且不良反应率低,所以逐渐被医学界所认可。本研究在此疗法基础上加入了骨盆带,通过联合治疗的方式力求患者早日康复。

从中医正骨手法来源及近代医学研究分析可知,产妇由于生产过程中用力不当或受力不均衡,加上体内大量松弛素的松骨作用,耻骨及其他骨连接可能会出现错位偏移或分离,进而引发导致耻骨联合分离。中医认为耻骨联合处为交骨,肝主筋、肾主骨,产妇气血两虚,导致交骨分离,使患者疼痛难忍。

事实上,正骨治疗是常见的疗法之一[16],这种疗法能够用于患者身上大部分软组织的治疗上,如骨折、脱位等情况都有着较好的疗效。由于正骨治疗见效比较快,并且几乎不存在不良反应,所以在医学界受到了普遍认可。骨盆三维调衡手法从骨盆生物力学着手,结合影像结果,从骨盆的冠状面、矢状面、水平面3个维度分析骨盆的错位类型,通过定点、点位,整体精准发力达到使错位关节复位的目的,是中医手法与现代生物力学结合的产物,成为了现代中医,尤其是骨科的重要组成。在现代化社会背景下,人们对生活的要求越来越高,正骨疗法也开始走出中医骨科的领域,逐渐被世界各地的民众所认可[17]。正骨疗法效果显著,且感染几率低,患者治疗后恢复快,从而为减少产科并发症提供了重要参考[18]。通过试验发现,试验组经过2个月治疗之后,耻骨分离宽度要比对照组明显减少,运用这种方法能够迅速恢复耻骨联合,减少患者的痛苦,并且上述2种疗法能够相互促进、相互协同。骨盆挤压试验具有一定的临床价值,其对产妇耻骨联合分离的病情研判、治疗、术后评估等方面发挥了重要作用。 此项研究通过2个月治疗,对试验组盆骨挤压进行试验,检测阳性率发现明显低于对照组,应用中医骨盆三维调衡手法以及盆骨束带的治疗,两者结合能够有效缓解患者的症状,促进患者恢复;试验组的总有效率比对照组高,提示联合治疗方法比单一的骨盆带疗法效果更佳,能够有效缓解耻骨分离症状所带来的疼痛。并且上述2组患者在整个治疗过程的临床效果也比较好,所以此方案具有一定的安全性,不良事件发生率低。

通过本研究,表明对产后耻骨联合分离的治疗过程中,通过中医骨盆三维调衡手法结合骨盆带治疗法,要比单纯地使用骨盆带效果更加明显,提高治疗效果且安全可靠。但关于该手法治疗的效果与操作者的熟练程度及技术水平有关,其手法的压力、爆发力、复合力及着力点的选择因人而异[19],因此骨盆三维调衡手法需要医师在实践中不断摸索和进步,手法技巧不断成熟,使之成为治疗耻骨联合分离的基本措施[20]。