金鉴胃爱汤及体质调节治疗脾胃虚弱型胃癌前病变临床研究*

李华东 唐 伟 孙长代 马 燕 伍 芳 张玉佩

胃癌前病变(Precancerous lesion of gastric cancer,PLGC)是一个临床常见的病理学概念,通过胃部组织病理检查诊断为慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)、肠上皮化生(Intestinal metaplasia,IM)、异型增生(Dysplasia)、低级别上皮内瘤变(Low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)、高级别上皮内瘤变(High grade intraepithelialneoplasia,HGIN)等[1]。目前多数学者认为PLGC是胃癌前兆,所以及早识别并且积极防治PLGC,是减少胃癌发病率的有效途径[2]。金鉴胃爱汤是全国名老中医张炳秀教授治疗脾虚型胃痛的经验方。而体质学被称为“中国式的精准医学”[3],体质调节有利于个体化诊疗,全程诊疗。目前,笔者未见体质调节用于PLGC的报道。此研究对脾胃虚弱型PLGC患者运用金鉴胃爱汤辨证论治,同时行体质调节观察临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象选自2020年9月—2022年3月在安徽中医药大学附属六安市中医院消化科门诊及住院的胃病患者。采用随机数字表法按1∶1比例分为治疗组和对照组,每组55例。其中治疗组:男性28例,女性27例; 年龄40～69岁,平均(55.89±7.353)岁;萎缩+肠化35例,萎缩+低级别上皮内瘤变8例,萎缩+肠化+低级别上皮内瘤变12例。对照组:男性29例,女性26例; 年龄40～75 岁,平均(55.29±8.279)岁;萎缩+肠化34例,萎缩+低级别上皮内瘤变6例,萎缩+肠化+低级别上皮内瘤变15例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过伦理委员会批准,均签署知情同意书。

1.2 病例筛选标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)》[4]中关于CAG的内镜诊断标准及病理诊断标准。所有患者均经过胃镜及病理检查确诊为CAG,伴IM和/或LGIN。

1.2.2 中医诊断标准参照《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[5]中脾胃虚弱证的诊断标准。

1.2.3 体质辨识标准参照中华中医药学会《中医体质分类与判定》[6]中阳虚质、气虚质辨识标准。

1.2.4 纳入标准符合CAG 的西医诊断标准且病理检查伴IM和/或LGIN;符合中医脾胃虚弱证辨证标准且体质辨识气虚质或阳虚质;幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)检测阴性;年龄40～75周岁;血常规、肝肾功能及凝血功能正常。

1.2.5 排除标准孕妇及哺乳期妇女;病理确诊胃癌、高级别上皮内瘤变、重度异性增生者;其他疾病活动期正接受治疗者;心肺脑疾病不能耐受胃镜者;各种原因不能完成疗程者。

1.3 治疗方法2组患者均采用胃黏膜保护剂瑞巴派特(浙江大冢制药有限公司,国药准字 H20020541,0.1 g)0.1 g,3次/d,服用3个月。治疗组在西医治疗的同时给予中药金鉴胃爱汤,处方:党参10 g,茯苓10 g,麸炒白术10 g,陈皮10 g,莲子10 g,山药10 g,紫苏梗10 g,砂仁(后下)6 g,豆蔻(后下) 6 g,薏苡仁30 g,谷芽15 g,麦芽15 g,炙甘草6 g。由笔者医院药剂科提供并代煎,每日1剂,连续服用3个月。配合中医体质调节半年,治疗后随访6个月评价疗效。

体质调节方案参照中华中医药学会团体标准《中医治未病技术操作规范(六)体质调理》[7]当中的气虚质,阳虚质相关内容进行。将方案印发成册,由研究组成员对患者详细宣教后发放给患者,每周随访指导。

1.4 观察指标(1)治疗前及治疗半年后复查胃镜及病理变化;(2)中医体质评分;(3)中医证候积分;(4)不良反应发生情况。

1.5 疗效判定标准参照《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[5]中的疗效评定标准。(1)胃黏膜改善有效率:采用 Kimura-Takemoto分型,显效:胃镜下无萎缩改变或Kimura-Takemoto分型减轻至少2个级度,且病理检查证实腺体萎缩、IM和/或LGIN恢复正常或减轻至少2个级度。有效:胃镜下Kimura-Takemoto分型减轻1个级度,且病理检查证实腺体萎缩、IM和/或LGIN减轻1个级度。无效:胃镜下Kimura-Takemoto分型无变化或有部分加重者,且病理检查证实腺体萎缩、IM和/或LGIN无变化或有部分加重者。(2)病理评分:CAG缩和IM,分成无、轻、中和重度4级,分别记0～3分。LGIN按无、有,分别记0分、2分。对治疗前后的评分变化进行组间比较。(3)中医体质评分:据中华中医药学会《中医体质分类与判定》[6]制定自我评价量表。该量表是由特禀质、平和质、气虚质、阳虚质、痰湿质、阴虚质、湿热质、气郁质、血瘀质9个亚量表67个条目构成。按5级对每一问题进行评分(最低1分,最高5分)。转化分=[(原始分-条目数)/(条目数×4)]×100。平和质转化分≥60分,且其他8种体质转化分均<40分时,判定为“是”,否则判定为“否”。气虚、阳虚体质转化分≥40分,判定为“是”,否则判定为“否”。对兼夹体质,采用评分最大值法判别体质类型。(4)中医证候评分:主症包括胃脘胀满或隐痛,胃部喜按或喜暖;次症包括:食少纳呆、大便稀溏、倦怠乏力、气短懒言、食后脘闷。所有症状均分为无,轻、中、重4级,主症分别记0、2、4、6分,次症分别记0、1、2、3分。疗效指数=(治前积分-治后积分)/治前积分×100%。①治愈:主症、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%;②显效:主症、体征明显改善,70%≤疗效指数<95%;③有效:主症、体征明显好转,30%≤ 疗效指数<70%;④无效:主症、体征无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%。

2 结果

2.1 2组PLGC患者胃黏膜改善有效率比较治疗组改善率显著高于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组PLGC患者胃黏膜改善有效率比较 (例,%)

2.2 2组PLGC 患者病理评分比较对照组治疗前后CAG评分,治疗组CAG、IM、LGIN比较,P<0.01;对照组IM、LGIN治疗前比较,P>0.05;2组CAG、IM治疗后比较,P<0.01,2组LGIN治疗后比较,P>0.05。研究显示对照组CAG的病理疗效优于治疗前,治疗组LGIN的病理疗效优于治疗前,治疗组对CAG、IM的病理疗效均优于对照组。见表2。

表2 2组PLGC患者组织黏膜病理学评分比较 [分,M(25%,75%)]

2.3 2组PLGC患者LGIN逆转情况对照组LGIN逆转占比8/21(38.10%),治疗组LGIN逆转占比12/20(60.00%)。治疗组高于对照组,但经卡方检验χ2=1.967,P>0.05。

2.4 2组PLGC患者中医体质疗效比较

2.4.1 2组PLGC患者中医体质转化分疗效评分比较2组治疗前体质转化分评分差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后气虚质、阳虚质体质转化分与治疗前比较,P>0.05,治疗组气虚质、阳虚质体质转化分与治疗前比较,P<0.01,2组治疗后气虚质、阳虚质体质转化分比较,P<0.01。提示治疗组体质转化分比对照组改善明显。见表3。

表3 2组PLGC患者中医体质转化分疗效评分比较 (例,

2.4.2 2组PLGC患者平和质转变率比较治疗后,对照组2例、治疗组5例患者体质转变为平和质。在平和质的转变率上,治疗组为9.1%(5/55)优于与对照组3.6%(2/55),P>0.05,差异无统计学意义。

2.5 2组PLGC患者中医证候疗效评分比较

2.5.1 2组PLGC患者所有症状积分比较2组治疗后积分均明显下降(P<0.01);治疗后胃脘胀满或隐痛、胃脘喜按或喜暖的主症及大便稀溏、倦怠乏力、食后脘闷的次症的积分,治疗组与对照组比较,差异具有统计学意义(P<0.01),食少纳呆、气短懒言这2个次症的积分治疗组与对照组比较,差异具有统计学意义(P<0.05),提示治疗组评分疗效优于对照组。见表4。

表4 2组PLGC患者中医证候疗效评分比较 [分,M(25%,75%)]

2.5.2 2组PLGC患者中医症状缓解总有效率比较治疗组中医症状缓解总有效率明显优于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 2组PLGC患者症状缓解总有效率比较 (例,%)

2.6 2组PLGC患者不良反应发生率比较2组患者在治疗过程中均未发现不良反应,治疗前后监测血尿便常规、心电图、肝功能、肾功能等均未见异常。

3 讨论

PLGC大多可属于中医学“胃脘痛、胃痞”等范畴, 从病机来看脾虚是胃癌前病变的关键[8]],中医体质类型与中医证候演变具有一定的关系,前期的研究发现PLGC患者中脾胃虚弱证型占比较多;并且脾胃虚弱证与九种体质辨识中的阳虚质、气虚质有密切相关[9]。

胃黏膜萎缩和胃IM、LGIN是胃癌发生的独立危险因素,防治的主要目标就是避免胃部出现CAG和IM、胃LGIN等胃癌前病变的患者进展为HGIN和早期胃癌。胃黏膜保护剂、中药制剂对包括CAG在内的胃癌前状态有一定治疗作用[10]。萎缩、肠化生伴明显活动性炎症,可根除Hp阳性者和短期应用抑酸剂、黏膜保护剂[11]。西医方面选用胃黏膜保护剂改善慢性萎缩性胃炎,胃IM,胃LGIN伴发的活动性炎症。中医针对脾虚证型辨证论治,配合气虚、阳虚体质进行体质调摄,力求针对性地治疗入组的病例。金鉴胃爱汤是全国名老中医张炳秀教授治疗脾虚型胃痛的经验方,在《医宗金鉴》胃爱丸的基础上化裁,全方健脾为主,理气化湿和胃兼顾。临床观察证实该方治疗浅表性胃炎在中医证候疗效,以及胃痛、便溏、乏力等主症方面较西药有优势[12]。气虚一般指单纯的机能减退,阳虚是在气虚的基础上进一步发展而成,所以阳虚患者一般会有气虚的症状。二者的调节有类似之处。因为体质调节是一个持续性过程,反复宣教及随访非常重要,在研究中坚持每周与入组患者进行随访和体质调节指导,保证了患者的依从性,使体质调节的治疗措施得到落实。

本研究显示,治疗组治疗后病理、内镜下表现、体质评分、中医证候几方面都优于对照组,差异有统计学意义。上述结果分析与几方面相关,治疗中突出了中西医结合,辨证论治同时加入了体质调节,入组患者排除了PLGC中的高级别上皮内瘤变,整体病情不重。因此,PLGC早期干预,中西医结合治疗,体质调节等综合治疗是提高PLGC疗效的有效方法。

胃黏膜LGIN进展缓慢,少数可发展为进展期胃癌。在LGIN的逆转方面,本研究治疗组LGIN逆转优于对照组,但差异无统计学意义,考虑与本研究LGIN的样本数较少,观察时间短有关,可进一步大样本及更多的研究验证。

研究随访期仅半年,经过体质调节,治疗前后气虚、阳虚体质评分的对比虽然有差异,但在平和质的转化率上差异无统计学意义,说明体质调节是一个长期的过程,进一步研究应延长时间。研究中选取患者 40～75岁,是为了与国家上消化道早癌筛查要求的年龄段保持一致,该年龄段是早癌防控的重点人群。

总之,金鉴胃爱汤及体质调节治疗脾胃虚弱型PLGC疗效显著,安全性好。针对PLGC不同的证型与体质进行辨证论治及体质调节,能更好体现中医精准、个体化治疗的思路,值得探索。