改良尺动脉穿支皮瓣修复手部较大面积皮肤缺损

王辉 王红涛 贾鑫玮 张一晗 王海峰 杨晓溪

1唐山市第二医院手外科（河北唐山 063000）；2华北理工大学中医学院（河北唐山 063210）

手部较大面积皮肤缺损是手外科和修复重建外科临床中常见的外伤类型，修复方法包括近位带蒂皮瓣、远位带蒂皮瓣及游离皮瓣。尺动脉穿支皮瓣是其中较常用的一种术式［1-3］，具有解剖恒定、操作简便、出血少、供区副损伤小等优点。但传统不吻合静脉带蒂尺动脉穿支皮瓣术后早期容易出现皮瓣肿胀、皮色青紫、张力性水泡等皮瓣静脉回流障碍问题，如果处理不当可导致部分或完全坏死［4-5］。随着超回流技术的出现，传统带蒂穿支皮瓣可通过吻合静脉来促进皮瓣静脉回流，取得较好的临床效果［6-10］。但在尺动脉穿支皮瓣应用相关报道较少。2017年2月至2021年8月，我们运用超回流技术，以吻合皮瓣静脉的改良尺动脉穿支皮瓣修复手部较大面积皮肤缺损30 例，并与唐山市第二医院2012年9月至2017年1月采用传统术式修复手部较大面积皮肤缺损26 例患者临床资料进行比较，探讨其临床疗效，为临床治疗提供参考数据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2012年9月至2021年8月唐山市第二医院手外科收治且符合选择标准的56 例手部较大面积皮肤缺损患者临床资料，根据术中是否吻合皮瓣静脉将其分为改良组30 例（2017年2月至2021年8月）和传统组26 例（2012年9月至2017年1月）。纳入标准：（1）手部较大面积皮肤缺损，须接受皮瓣治疗；（2）年龄、性别不限；（3）采用改良或传统尺动脉穿支皮瓣治疗。排除标准：未完成随访或随访资料不全者。两组患者术前一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。本研究获唐山市第二医院医院伦理委员会批准（伦理批号：TSEY-LLL20220053），已参考赫尔辛基宣言，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.2 治疗方法两组手术均由同一组医师完成。传统组：术前应用便携式超声多普勒血流探测仪对最靠近手部创面的尺动脉穿支进行测定并标记。在臂丛神经阻滞麻醉下患者取平卧位。皮瓣设计以前臂中立位豌豆骨与肱骨内上髁的连线为轴线，旋转点为标记的尺动脉穿支点。根据创面大小及形状，在轴线两侧设计皮瓣。首先沿旋转点桡侧缘切开皮肤及皮下组织，在尺骨内侧缘与尺侧腕屈肌或尺侧腕屈肌与指浅屈肌间隙内找到距离创面最近的尺动脉穿支，如该穿支较粗大、无损伤，以此穿支为旋转点，由近向远端于深筋膜下切取皮瓣，保留轴线两侧宽约2.0～3.0 cm 筋膜组织；如预定穿支较细小、有损伤或周围有更粗大穿支，选择另一条较粗大的穿支作为旋转点，并重新设计皮瓣。切取皮瓣过程中避免损伤进入皮瓣穿支血管［11］。松止血带，观察皮瓣血运正常后翻转≤ 180°，通过暗道或明道转移覆盖手部创面。皮瓣切取范围 6.0 cm×4.0 cm～17.0 cm×6.5 cm。供区创面宽度≤ 5 cm 时（14 处）直接缝合；＞ 5 cm时（12 处）先缩小创面，然后取同侧大腿中厚游离植皮修复并打包加压包扎。

改良组：皮瓣设计与切取、转移及供区处理与传统组相同。不同点如下：（1）清创时在手部创缘及其周边寻找1-2 条较粗大的皮下静脉、标记备用。（2）在皮瓣近端寻找1-2 条与手部创缘标记静脉口径相匹配的皮下静脉，并确定其包含在皮瓣内，适当向近端多游离1-5 cm 血管以便与受区周边血管无张力吻合。（3）在显微镜下用8-0 或9-0 prolene 线无张力端端吻合标记的受区周边与皮瓣近端皮下静脉。（4）由于皮瓣携带回流静脉，故蒂部设计时可适当缩窄至1.5 cm 左右。本组皮瓣面积为5.5 cm×4.0 cm～18.0 cm×6.5 cm。15例供区创面直接缝合；15 例先缩小创面，然后取同侧大腿中厚游离植皮修复。

1.3 术后处理及观测指标术后3 d 内给予罂粟碱注射液30 mg 肌注 1/6 h，2 周内患肢支具托中立位保护，抬高患肢，监测皮瓣血运变化3-5 d。术后12-14 d 拆除缝线及支具，在康复师帮助下，开始进行患肢关节功能训练。记录两组患者手术时间、随访时间、住院时间、皮瓣张力性水泡发生率及成活率。末次随访，参照Michigan 手部功能问卷标准［12］评定两组患者对皮瓣外观的满意度。（非常满意=5 分，满意=4 分，一般=3 分，不满意=2分，非常不满意=1 分）。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件进行分析，计量资料以表示，行独立样本t检验；计数资料采用频数或率表示，行χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期及术后指标比较两组手术均顺利完成。改良组手术时间长于传统组，但住院时间少于传统组、皮瓣张力性水泡发生率低于传统组、皮瓣成活率高于传统组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。两组患者均获随访，随访时间为10-29 个月，两组比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。末次随访，改良组患者皮瓣外观满意度好于传统组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。两组患者围手术期及术后资料见表2。

表2 两组患者围手术期及术后指标比较Tab.2 Comparison of perioperative and postoperative indicators between the two groups

2.2 典型病例改良组患者 男，49 岁，因机器压砸伤致右手掌皮肤缺损，创面面积为10.0 cm×5.0 cm。在臂丛神经阻滞麻醉下行清创，取同侧尺动脉腕上皮支蒂螺旋桨皮瓣修复创面。皮瓣旋转点位于豌豆骨以近约4 cm，以豌豆骨与肱骨内上髁的连线为轴线，于皮瓣近端标记1 条较粗大皮下静脉，由近向远端切取皮瓣，逆时针旋转180°，通过明道覆盖手掌创面。在显微镜下，用8-0 prolene 线将皮瓣近端标记的皮下静脉与右腕桡侧1条皮下静脉行端端吻合。皮瓣切取面积为 14.5 cm×6.0 cm。供区创面缩小后取同侧大腿游离中厚皮片植皮并打包加压包扎。术后皮瓣及植皮完全成活，皮瓣无明显肿胀，未出现张力性水泡。2周后拆线。随访11 个月，皮瓣外形美观，按照Michigan手部功能问卷评定标准，患者对皮瓣外观非常满意。见图1。

图1 改良组尺动脉穿支皮瓣修复手掌皮肤缺损的典型病例Fig.1 Typical case of ulnar artery perforator flap for repairing palmar skin defect of hand in modified group

3 讨论

手部皮肤深层即为肌腱、神经、血管等组织，较大面积的皮肤缺损如果采取简单游离植皮的方法进行修复，术后容易出现肌腱黏连、神经及血管压迫，反复摩擦时还会导致皮肤破溃，严重影响手部功能。因此，大多数患者需要皮瓣治疗，方法主要有带蒂的尺、桡动脉穿支皮瓣、掌背动脉逆行岛状皮瓣、骨间掌背侧动脉逆行岛状皮瓣及各种游离皮瓣等［13-19］。虽然许多游离皮瓣可修复手部任何部位皮肤缺损，但对术者显微技术要求较高、手术时间长、术前需要进行缜密的供、受区血管准备［20］。带蒂皮瓣中尺动脉穿支皮瓣作为近位皮瓣，适合修复手掌、手背及手部尺侧半较大面积皮肤缺损。但该皮瓣有时因静脉回流障碍而出现水泡，若处理不及时，甚至造成皮瓣部分坏死；因此远端蒂皮瓣常常通过增宽、增厚皮瓣蒂部来改善皮瓣血液回流［21］，导致皮瓣蒂部臃肿，缝合时皮肤张力大，深层穿支血管容易受压，从而影响皮瓣血运。此外，因皮瓣内血液淤积及张力性水泡形成，可导致皮瓣色素沉着，影响皮瓣外观。本研究运用超回流技术，通过吻合皮瓣携带的1-2 条皮下静脉及缩窄、修薄皮瓣筋膜蒂来解决传统尺动脉穿支皮瓣的以上弊端，获得了良好的临床疗效。

3.1 改良术式优缺点优点：（1）通过吻合皮瓣静脉来改善血液回流，术后皮瓣张力性水泡发生率显著降低、皮瓣成活率明显提高。（2）筋膜蒂可适当缩窄、修薄，转位后蒂部伤口缝合张力小，蒂部穿支血管受压的几率也随之减小，可提高皮瓣成活率，而且蒂部不臃肿、外形更美观。（3）皮瓣血液回流通畅，无明显肿胀期，皮瓣厚度、质地与周围组织更相近，外形更美观，无需二期手术修薄。（4）通过超回流技术皮瓣内无血液淤积，可减轻皮瓣色素沉着发生率，皮瓣外观满意度更高。（5）本研究结果表明应用超回流技术促进皮瓣静脉血液回流后患者住院时间明显缩短，可降低患者治疗费用，与SÖNMEZ等［22］研究结果相一致。缺点：（1）游离、吻合静脉延长手术时间；（2）术者需要有一定的显微外科技术，但吻合口径大小为2～3 mm 的血管对于手外科医师绝非难事。

3.2 手术操作注意事项（1）术中清创时，标记创缘周围皮下较粗大静脉，如无适合口径静脉，可选择创面周围邻近正常皮肤皮下静脉作为回流血管。（2）本研究中改良组有1 例皮瓣术后出现张力性水泡，导致皮瓣远端部分坏死，分析原因可能与该皮瓣吻合的皮下静脉位于皮瓣边缘，没有充分回流皮瓣内血液；因此皮瓣吻合静脉最好选择位于皮瓣轴线附近皮下静脉，如皮瓣周围附近无适合静脉，建议吻合2 条静脉皮瓣边缘静脉以保证血运回流通畅。（3）尺动脉穿支向浅层走形过程中分成上、下行支，相邻彼此分支形成纵向血管链，为保证较大面积皮瓣血供充足，建议将此血管链包含在皮瓣内。（4）皮瓣切取时首先旋转点桡侧缘切开皮肤，在肌间隙找到距离创面最近的1 条较粗大尺动脉穿支，以此作为皮瓣旋转点来设计、切取皮瓣。（5）皮瓣旋转轴最好不要携带2 条穿支，以免蒂部过宽旋转困难或两条穿支相互缠绕、压迫血管［23］。（6）为防止蒂部受压，可设计成穿支蒂螺旋桨皮瓣，通过小桨覆盖蒂部及一部分供区创面。（7）术后注意观察避免吻合血管牵拉及蒂部受压。（8）皮瓣缝合前彻底止血，放置多枚引流条，预防皮瓣深层血肿形成。

综上所述，运用超回流技术，以吻合皮瓣静脉的改良尺动脉穿支皮瓣修复手部较大面积皮肤缺损，操作简便、血供可靠、可提高皮瓣成活率及外观，值得推广应用。

【Author contributions】WANG Hui performed the operations and wrote the article.WANG Hongtao collected data and conducted statistical analysis.JIA Xinwei and ZHANG Yihan participated in the operations and collected data.WANG Haifeng performed case follow-up.YANG Xiaoxi designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.