儿童肺炎链球菌骨髓炎和沙门菌骨髓炎临床特点分析

贾海亭,王玉亭,孙琳,刘涛*,于嘉智,王春华

(1.山东大学附属儿童医院,济南市儿童医院骨科创伤外科,山东 济南 250022;2.国家儿童医学中心,首都医科大学附属北京儿童医院骨科,北京 100045)

骨髓炎是小儿常见的感染性疾病,一般为血源性感染,临床表现一般为体温升高,患处红、肿、热、痛,肢体不能负重,活动受限等。金黄色葡萄球菌是其主要致病菌[1],肺炎链球菌和沙门菌感染在临床上较为少见。本文回顾性分析2017年8月至2021年5月山东大学附属儿童医院收治的3例急性肺炎链球菌骨髓炎和3例急性沙门菌骨髓炎患儿临床资料,均采用抗生素联合骨皮质开窗负压辅助闭合(vacuum assisted closure,VAC)引流治疗,总结其临床特点、诊断和疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 3例肺炎链球菌骨髓炎患儿中,男2例,女1例;发病部位桡骨、距骨、胫骨各1例,起病时均有局部红肿并伴有发热,院外仅行发热对症处理,入院时体温正常。3例沙门菌骨髓炎患儿均为男孩;发病部位均为股骨;起病时均有局部红肿并伴有发热,院外均行头孢类抗生素抗感染治疗,入院时体温正常,致病菌1例为鼠伤寒沙门菌,2例为肠炎沙门菌(见表1)。

表1 6例患儿部分临床资料

1.2 实验室检查 6例患儿入院后均行血常规、C反应蛋白及血沉等炎性指标检查(见表2)。6例患儿入院时体温均正常,行血培养无细菌生长,术后均行脓液培养及药敏。

表2 6例患儿实验室检查结果

1.3 影像学检查 6例患儿入院后均行X线、B超及MRI检查。3例肺炎链球菌骨髓炎患儿:X线检查结果分别为骨质未见明显异常、左距骨异常密度、骨质未见明显异常;B超检查结果分别为左前臂和左手背软组织增厚肿胀、左侧踝关节皮下软组织水肿增厚并少量积液、右小腿及踝部脓肿形成,MRI检查结果分别为左桡骨异常信号并前臂软组织炎性病变、左距骨异常信号伴踝关节积液和周围软组织肿胀、右胫骨远端异常信号伴踝关节积液和周围软组织肿胀。

3例沙门菌骨髓炎患儿:X线检查结果分别为右股骨远端干骺端内侧部分骨质密度减低并周围软组织增厚(见图1)、左侧股骨远端及骨骺骨质密度不均匀、左股骨远端骨质密度不均匀;B超检查结果分别为右膝关节内侧低回声包块并股骨骨皮质不连续(见图2)、左侧膝关节髌上囊积液、左侧膝关节关节囊内侧积液并周围软组织炎性改变;MRI检查结果分别为右股骨远端及邻近软组织异常信号(见图3)、左股骨远端干骺端、骨骺及周围软组织异常信号并左侧膝关节腔大量积液、左股骨远端干骺端及周围软组织异常信号。

图1 X线片示右侧股骨远端干骺端内侧部分骨密度下降 图2 B超示右膝关节内侧低回声肿块 图3 MRI示右侧股骨远端及邻近软组织信号异常

1.4 治疗方法 3例肺炎链球菌骨髓炎患儿入院后予一代头孢唑啉抗感染治疗2 d,局部肿胀疼痛症状没有改善,复查炎症指标控制不满意;3例沙门菌骨髓炎患儿在院外抗生素抗感染治疗,局部仍肿胀,效果不满意。6例患儿完善术前检查后均在全麻下行骨质开窗VAC引流,留取髓腔及周围脓液送药敏培养,留取破坏骨质及周围坏死组织送病理。用碘伏、生理盐水冲洗脓腔,将负压敷料装置予油砂包裹后填塞至骨开窗表面,连接机器持续负压吸引,压力一般根据患儿年龄及病灶部位选择为50～100 mm Hg。治疗期间无需换药,无需冲洗,患儿较为舒适,护理较为方便。待脓液培养结果出来后再根据药敏结果调整抗生素(见图4～6)。术后1周如体温正常,脓液培养无细菌生长,炎症指标控制满意,创面肉芽生长良好等,则再次手术清创冲洗后缝合缩小创面,负压敷料装置填塞至皮肤表面,1周后病房拆除负压装置,伤口定期换药逐渐愈合。

图4 肺炎链球菌药敏结果 图5 肠炎沙门菌药敏结果 图6 鼠伤寒沙门菌药敏结果

2 结 果

6例患儿术后病理均提示急性骨髓炎,3例肺炎链球菌骨髓炎患儿住院时间分别为41 d、39 d、38 d,3例沙门菌骨髓炎患儿住院时间分别为30 d、45 d、33 d。6例骨髓炎患儿出院时体温、白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、血沉等均恢复正常,随访截至目前,创面均愈合良好,局部未出现红肿,肢体活动良好。

3 讨 论

骨髓炎好发于长骨的干骺端,与成人的干骺端与骨骺部血管直接通连不同,儿童长管状骨干骺端和骨骺的血供相互独立。儿童骨髓炎起病初期,全身症状多为急性败血症表现,如高热、寒战、呕吐和脱水等,局部症状有患肢疼痛、肿胀、皮温增高等,一项研究报道统计指出在急性骨髓炎患儿中约81%有疼痛,70%有局部症状,62%伴有发热,50%肢体活动范围减少,49%肢体负重减少[2]。本文6例骨髓炎患儿有5例为男孩,除距骨骨髓炎外均发生于长骨的干骺端,临床表现起病时均伴有发热,局部症状均有患肢肿胀、疼痛、肢体活动受限等。

对于骨髓炎,临床上常用的感染指标是血细胞计数和分类、C反应蛋白、血沉,而降钙素在骨与关节感染中的作用还不明确[3],有文献报道指出血沉如果> 55 mm/h则提示局部脓肿形成[4],Pääkkönen等[5]指出C反应蛋白和血沉作为炎症指标敏感度分别为95%和94%,两者联合敏感度为98%。因此炎症指标主要参考白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白及血沉,如患儿入院时伴有体温超过38 ℃同时进行血培养。本文3例肺炎链球菌骨髓炎患儿炎症指标均较高,这与宁雪等[6]的报道相一致,9例急性肺炎链球菌骨髓炎患儿白细胞中位数22.02×109/L,C反应蛋白中位数55.44 mg/L,血沉中位数70 mm/h。3例沙门菌骨髓炎患儿发病时间相对较长,入院后查炎症指标无明显升高,追问病史后考虑与入院前应用抗生素抗感染有关。6例患儿中有5例起病时体温超过38 ℃,但院外未行血培养,入院时体温均正常,因此未行血液培养。

影像学检查对儿童骨髓炎的诊断有很大帮助。一般X线早期表现正常,后期可有骨质形态不规则,骨密度减低,骨质破坏,甚至骨质缺损。B超是一种常用的检查方法,主要用于观察皮下是否有脓肿和是否有化脓性关节炎。MRI是诊断骨髓炎的主要参考依据,可作为急性骨髓炎的首选检查方法,可观察到骨髓腔内异常信号[7]。CT在肌肉骨骼感染中的作用有限,加之辐射因素,在儿童脓毒性关节炎和急性血源性骨髓炎中一般不常规使用,但在亚急性或慢性感染中却很有用[8]。

肺炎链球菌是一种革兰染色阳性双球菌,为条件致病菌,1881年首次从患者痰液中分离出,是儿童社区获得性肺炎的主要病原菌。肺炎链球菌外表面附有荚膜,可抵抗吞噬细胞的吞噬,有利于细菌在宿主体内定居繁殖。肺炎链球菌感染多见于儿童[9],当患儿免疫功能低下时会导致中耳炎、鼻窦炎等疾病,当细菌进入血液后会导致菌血症、败血症和骨髓炎等[10]。本研究3例肺炎链球菌骨髓炎患儿发病年龄均为婴幼儿,既往体健,无免疫缺陷史,其中桡骨骨髓炎患儿发病前半月有咳嗽、鼻塞、流涕等症状,另2例无明确诱因。3例患儿入院时体温均正常,未行血液培养。3例患儿脓液培养结果出来后完善心脏彩超均未见异常。

沙门菌是一种革兰阴性肠道致病杆菌,感染主要见于有免疫缺陷或镰状细胞病、地中海贫血等血红蛋白病患者,而健康儿童少见。沙门菌依赖多种毒力因子协同发挥作用,以逃避吞噬细胞杀伤,常引起肠道内疾病,近年来肠外感染的报告越来越多,如皮肤软组织感染、关节炎、骨髓炎、脑膜炎、心包炎等[11-16]。沙门氏菌骨髓炎的致病菌株为非伤寒沙门氏菌,包括肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌,其中最常见的为肠炎沙门菌。非伤寒沙门氏菌感染与食用受污染的食物相关,对于婴儿而言,食用受污染的配方奶粉是一个重要危险因素[17]。Gill等[18]进行了健康儿童沙门菌骨髓炎的文献系统回顾,报道了非食源性危险因素,包括接触爬行动物(如海龟、蛇等)、家禽等。沙门菌骨髓炎在儿童中较为罕见,自1978年到2012年在美国健康儿童中仅有21例沙门菌骨髓炎被报道,通过中国知网、万方、pubmed等检索国内儿童沙门菌骨髓炎,仅报道约10例。本研究3例患儿既往体健,无免疫缺陷史,也无相关家族史,无家禽接触史。追问病史3例患儿均为奶粉喂养,发病前期有腹泻,考虑患儿沙门菌感染可能与患儿食用受污染的奶粉有关。

对于儿童骨髓炎抗生素治疗,美国一篇指南指出,对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌骨髓炎流行率较低的地区,经验性用药中头孢唑林或苯唑西林安全性或耐受性更高[19]。之后应根据培养结果及药敏试验调整抗生素,沙门菌引起的骨髓炎推荐使用第三代头孢菌素,如头孢曲松、头孢噻肟等[20]。对于肺炎链球菌骨髓炎首选β-内酰胺类抗生素,对青霉素敏感的肺炎链球菌菌株,建议青霉素或氨苄西林[19]。本研究6例患儿术前均经验性用头孢唑林,3例肺炎链球菌感染患儿因炎症指标较高感染较重,术后抗生素根据药敏结果选择了万古霉素;3例沙门菌感染患儿术后抗生素根据药敏结果选择了头孢曲松。关于骨髓炎的手术指征,美国儿科传染病学会和美国传染病学会制定的指南提出当患儿出现脓毒血症、感染快速进展以及有大量脓肿时建议行手术清创[19]。国内关于儿童急性血源性骨髓炎治疗专家共识指出,当药物治疗2～4 d无明显改善、MRI检查骨髓腔异常信号提示积脓时应考虑手术清创[21]。本研究3例肺炎链球菌骨髓炎患儿入院后抗生素治疗2 d病情无明显改善;3例沙门菌骨髓炎患儿在院外已行抗生素抗感染治疗,效果不满意,遂6例患儿均选择了手术清创VAC引流治疗。VAC能创造封闭的、湿润的创面愈合环境,刺激细胞繁殖,增加局部血流量,促进肉芽组织生长,加速组织创面愈合[22-23]。VAC治疗期间无需换药、患儿痛苦小、护理方便。截至目前为止,6例患儿均无复发,无病理性骨折,肢体活动良好。

综上所述,肺炎链球菌骨髓炎和沙门菌骨髓炎好发于婴幼儿,临床上较为罕见,诊断需结合临床表现、实验室检查以及影像学检查,MRI是临床诊断骨髓炎的敏感手段。脓液培养及根据药敏结果调整敏感抗生素至关重要,治疗采用抗生素联合骨皮质开窗VAC引流效果良好。