超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验对髋关节撞击综合征的诊断价值

张智翔,王志学,卢国澄,冯重阳,方环明,丁勇*

(1.空军军医大学唐都医院骨科,陕西 西安 710038;2.空军军医大学唐都医院超声诊断科,陕西 西安 710038)

髋关节撞击综合征(femoroacetabular impingement,FAI),是由于股骨和髋臼的某些解剖结构或运动方式上的改变,导致髋关节的异常接触,特别是当受到反复撞击时,引起髋关节盂唇、股骨软骨等受损,进一步导致髋关节骨关节炎的发生和发展,是造成年轻人以及经常从事体力活动的成年人发生髋部疼痛的主要原因[1-2]。FAI从病理形态学上分为凸轮和钳夹型畸形两种,其中以二者同时出现混合型的FAI最为多见[3]。FAI的诊断目前仍存在争议,一些共识认为诊断FAI必须同时具备症状、临床体征和影像学表现[4-5]。也有研究发现,尽管影像学检查上可以看到与髋关节撞击相关的骨性结构异常,但仍有很多患者并没有表现出相应的临床症状[6-8]。近年来,髋关节镜逐渐成为治疗FAI的首选方法,旨在去除FAI患者股骨头颈交界区的骨质增生以及修复撞击引起的髋臼盂唇损伤。但是对于症状不典型的FAI患者,尤其是疼痛来源不明确的患者,手术适应证的把握则显得尤为重要。既往研究证实,超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验在诊断不典型症状的FAI时具有较高的准确性,同时为甄别疼痛来源、评估手术疗效及预后提供了重要参考[9-10]。2019年11月至2022年6月空军军医大学唐都医院就诊的36例FAI患者均经过超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验评估,32例采取手术治疗,4例采取保守治疗,随访预后良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)存在髋部、臀部、腹股沟区疼痛和(或)伴有髋关节活动受限;(2)影像学检查存在凸轮或钳夹型影像学表现,MRI可有盂唇损伤表现;(3)髋关节屈曲内收内旋试验、“4”字试验等体征阳性;(4)疼痛超过6个月,保守治疗超过3个月无效者。排除标准:(1)先天性髋关节发育不良,股骨头严重前倾或后倾,中心边缘角<20 °,关节间隙<2 mm;(2)髋关节骨关节炎Tonnis 2级以上;(3)既往髋关节手术史;(4)怀疑或确诊风湿性疾病、腰椎疾病、强直性脊柱炎或骶髂关节病变;(5)存在其他手术禁忌证者。

共纳入患者36例,其中男17例,女19例;年龄22～68岁,平均(41.44±12.46)岁。所有患者均进行X线、CT三维重建、MRI检查以及患侧超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验,均完善血液学检查、心电图、心脏彩超、下肢血管超声等。

1.2 方法

1.2.1 超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验 36例患者的超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验都由同一位高年资超声诊断科医师完成。试验开始前进行体格检查,包括下肢滚动试验、髋关节过屈试验、屈髋内收内旋试验及“4”字试验,记录试验时疼痛的具体位置及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)。试验开始,患者取仰卧位,首先用超声探头进行体表定位,在超声图像上将髋关节前隐窝作为穿刺目标。然后,穿刺部位常规碘伏消毒,铺单。在超声引导下穿刺针进入髋关节前隐窝,注入少许生理盐水,无明显阻力证明已进入关节腔内(见图1),注入药物(4 mL利多卡因及4 mL罗哌卡因1∶1混合液)。注射完成后,嘱患者休息10～15 min。再次进行上述体格检查,记录VAS评分,对比封闭试验前后患髋疼痛及活动受限症状的改善情况。

图1 超声引导下髋关节腔穿刺

1.2.2 治疗方法 对封闭试验有效的32例患者采取手术治疗。患者取仰卧牵引体位,采用静吸复合全身麻醉。根据髋关节镜下观察到的具体情况选择术式。32例患者均行股骨头颈成形及关节囊缝合,其中26例行髋臼盂唇缝合,6例盂唇表面毛糙行髋臼盂唇清理。所有手术均由同一位高年资主治医师完成。

对封闭试验不敏感的4例患者,采取制动休息、口服非甾体类抗炎药、外贴膏药等保守治疗。

1.3 术后处理 术后给予常规镇痛、消肿等对症治疗,每3天切口换药1次。术后早期卧床进行臀中肌肌力锻炼;术后1个月内患侧在0 °～90 °范围内进行屈髋活动,避免后伸及外旋;第5周起逐渐增大屈髋范围,并开始进行后伸、内旋、外旋、内收、外展等活动。鼓励患者下地行走,术后1周开始部分负重,循序渐进至术后第4周完全负重。

2 结 果

36例患者均获随访,随访时间6～10个月,平均(8.3±1.2)个月。36例患者VAS评分和mHHS较封闭试验前均改善明显(见表1～2)。

表1 32例手术治疗患者治疗前后评分比较分)

表2 4例保守治疗患者治疗前后评分比较分)

3 讨 论

超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验不仅可以作为FAI患者的诊断依据,而且通过超声引导下注射药物治疗疼痛来源于髋关节腔内的髋部疼痛疾病,可以达到较好效果,是一项非常实用的诊治手段。但目前对于临床中采取该治疗手段的时机仍有不少争议。2017年一项针对18岁以下青少年的临床研究表明,对于仅有盂唇撕裂却不伴有FAI的髋痛患者,关节腔内药物治疗效果很好;但是对于伴有髋关节骨性结构和形态异常的青少年患者来说,关节腔内药物注射疗法获益有限,反复注射可能会对患者造成的风险大于收益[11]。Pennock等[12]的研究将15～18岁93例FAI患者分为三组,分别行保守治疗、关节腔内注射药物治疗以及关节镜手术治疗;保守治疗包括休息制动、物理治疗、改变运动方式等,长时间随访82%患者不再需要手术干预,三组间mHHS评分改善差异无统计学意义。Griffin等[13]开展了一项多中心的随机对照试验,对平均年龄为35岁的348例FAI患者分别进行髋关节镜手术和保守治疗,两组患者均症状改善明显,但是髋关节镜手术组比保守治疗组效果提升更为显著。由此看来,保守治疗往往能在青少年FAI患者中获取更好效果。

对于注射药物的选择,国内外有三项研究共纳入了83例FAI患者,分别对患侧关节腔内注射玻璃酸钠和类固醇激素进行了效果评估[14-16],综合研究结果表明,关节腔内注射玻璃酸钠患者的VAS和Harris髋关节评分有显著改善,并且患者髋部疼痛症状在接受注射后12个月内持续缓解;关节腔内注射类固醇激素类药物后只有15%患者疼痛立刻缓解,37%患者在注射后2周内疼痛症状显著缓解,6周内疼痛症状持续缓解的患者只有6%。Krych等[16]的一项研究共纳入45例患者,在注射类固醇激素2周后,只有20例患者髋部疼痛症状显著改善,6周后只剩3例患者改善。因此对于有明显症状的FAI患者和盂唇损伤患者,关节腔内注射类固醇激素的治疗效果比较有限。

对于注射时机的选择,Kivlan等[17]的一项系统回顾性分析发现,相比非FAI疼痛患者,对FAI患者髋关节腔内注射泼尼松能获得更大程度地疼痛缓解;而对于伴有关节退变的FAI患者(比如存在髋臼软骨分层),比不存在软骨病变的患者获得更大程度地疼痛缓解。但是对于同时合并关节外病变(如髂腰肌、关节囊、臀肌病变等)的患者,髋关节腔内药物注射对疼痛缓解可能并不理想。因此建议,通过查体、影像学检查等手段排除髋关节以外的病变,再选择进行超声引导下的髋关节腔穿刺注射。同时不管是保守治疗还是手术治疗,影像学检查一旦发现软骨、髋臼盂唇等髋关节腔内的病变或损伤,超声引导下关节腔内穿刺注射药物都是一种非常积极的诊治手段。

Ayeni等[18]的临床研究表明,相较接受注射后无明显效果的患者,封闭试验敏感的患者更容易在髋关节镜术后获得症状改善和功能提升。Gao等[10]的研究认为,超声检查和超声引导下髋关节腔注射对于诊断非典型症状的FAI也具有较高的准确率。相对于关节腔内穿刺封闭的阳性结果能预测FAI手术效果良好,阴性结果则更能预示手术疗效不佳,这一点可以帮助临床医生选择更佳的治疗方案。

综上所述,超声引导下髋关节腔穿刺封闭试验对于FAI有着较高的诊断价值。本研究尚存在不足之处,随访时间较短,保守治疗的病例样本量有限,还需要进一步完善临床实验设计,使用大样本的随机对照实验对本研究的结论加以考证。