内侧皮质不同复位支撑在老年股骨转子间骨折的临床应用研究

刘恒山,寿康全,朱长谋*

(1.三峡大学第一临床医学院,宜昌市中心人民医院急诊与创伤外科,湖北 宜昌 443003;2.三峡大学第一临床医学院,宜昌市中心人民医院骨科病区,湖北 宜昌 443003)

股骨转子间骨折是老年患者中常见的髋部骨质疏松性骨折[1]。目前临床诊疗共识认为老年股骨转子间骨折在无绝对手术禁忌证时,应早期行骨折内固定术手治疗[2]。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail internal fixation,PFNA)是近年来治疗老年股骨转子间骨折的主要方法[3-4]。临床应用PFNA实践过程中的常见并发症包括股骨头颈短缩、螺旋刀片切出及髋内翻等,据报道内固定术后失败率达3%～13%[5-6]。目前学者认为,良好的骨折复位是影响内固定术后疗效的最重要因素。2014年张世民等[7]依据股骨头颈部近端骨折块与股骨干部骨块内侧皮质的位置关系,将骨折后的复位情况分为3个类型,(1)阳性支撑(positive buttress,PB):头颈骨块内侧皮质位于股骨干内侧皮质内侧(见图1);(2)中性支撑(neutral buttress,NEB):头颈骨块内侧皮质与股骨干内侧皮质相连续(见图2);(3)阴性支撑(negative buttress,NB):头颈骨块内侧皮质位于股骨干内侧皮质外侧(见图3)。本文回顾性分析宜昌市中心人民医院就诊采用PFNA内固定治疗的老年股骨转子间骨折患者,比较转子间骨折内固定术后三种内侧皮质支撑方式的临床疗效差异,现报告如下。

图1 阳性支撑示意图 图2 中性支撑示意图 图3 阴性支撑示意图

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)术前X线或CT诊断单侧新鲜闭合性股骨转子间骨折;(2)年龄≥60岁;(3)采用PFNA内固定手术治疗;(4)骨折AO/OTA分型31-A2型;(5)外伤前行走基本无障碍。排除标准:(1)病理性骨折;(2)随访中断资料不完整;(3)依从性差不能配合治疗及随访;(4)既往有下肢疾病及手术史者。

选取2020年1月至2021年1月宜昌市中心人民医院收治的采用PFNA治疗的87例老年股骨转子间骨折患者。依据术后3 d髋关节正位X线片上头颈骨折块内侧皮质与远侧股骨干骨折端内侧壁的对位关系分为PB组、NEB组和NB组。其中PB组30例,其中男13例,女17例;年龄61～89岁,平均(71.42±8.24)岁;AO/OTA分型31-A2.1型11例,31-A2.2型12例,31-A2.3型7例。NEB组36例,其中男16例,女20例;年龄61～90岁,平均(72.81±16.63)岁;AO/OTA分型31-A2.1型12例,31-A2.2型14例,31-A2.3型10例。NB组21例,其中男7例,女14例;年龄63～88岁,平均(70.68±16.59)岁;AO/OTA分型31-A2.1型8例,31-A2.2型8例,31-A2.3型5例。三组患者性别、年龄、骨折分型、受伤至手术时间、骨密度等方面的基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 三组患者情况和损伤特征等基线资料比较

1.2 手术方法 患者入院后给予评估全身情况及控制基础疾病,积极手术治疗,术前30 min预防性使用抗生素。麻醉成功后仰卧位于骨科牵引床,患侧肢体牵引闭合复位,透视评估复位满意后消毒铺巾。复位困难者借助克氏针或骨膜剥离器撬拨复位。复位满意后于大转子顶点处向上4 cm纵形切口,分离至大转子顶点,开口、打入导针。透视导针位置满意后充分扩髓,选择适宜的PFNA主钉,沿导针置入。透视主钉深度适宜后经过导向器向股骨头颈内置入导针,C型臂透视证实导针位置深度适宜。测深后沿导针对外侧皮质开口并置入螺旋刀片,透视螺旋刀片深度适宜后锁紧并对骨块加压,锁定远端交锁螺钉,缝合切口无菌敷料覆盖。

1.3 术后处理、随访及观察指标 术前对患者行骨密度测量并记录,术后给予镇痛及抗凝治疗,术后3 d内复查X线片,测量X线片股骨颈长度及颈干角,测量并计算尖顶距(tip-apex distance,TAD)[8]。依据情况指导患者活动及患侧肢体主动被动锻炼,术后3 d依据情况患者可床上坐位,术后2周在助行器辅助下指导患者患肢不负重行走。依据患者耐受情况及骨折愈合情况于术后6～12周扶双拐或助行器伤肢部分负重行走,复查至骨折愈合后弃拐行走。一般情况较差、骨折固定欠稳定的患者适当延长卧床时间。术后3个月内每月返院复查1次,术后3个月～1年内每3个月返院,1年后每半年复查随诊1次。术后1、2、3、6个月返院门诊随诊复查髋关节X线,测量并记录6个月正位X线片上颈干角、股骨颈长度。术后1年统计患侧髋关节Harris评分。

2 结 果

三组患者术后6个月观察指标及术后12个月髋关节Harris评分比较见表2。三组患者出院前的股骨颈长度、颈干角及TAD比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月,PB组、NEB组患者的颈干角减小及股骨颈短缩程度均小于NB组(P<0.05),NEB组颈干角减小及股骨颈短缩程度小于PB组(P<0.05)。术后12个月,PB组、NEB组患者术侧髋关节Harris评分均高于NB组,差异均有统计学意义(P<0.05),而PB组与NEB组患者术侧髋关节Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。NB组术后发生髋内翻畸形3例,其中1例发生股骨头切割行股骨头置换术后痊愈,2例发生退钉伴髋部疼痛。PB组术后有1例发生退钉,1例出现髋部疼痛。NEB组中有3例演变成阴性支撑,1例发生螺钉退钉,1例出现髋部疼痛。三组并发症发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 三组患者术后观察指标比较

3 讨 论

3.1 股骨近端生物力学特点及内侧皮质支撑的重要性 根据髋关节生物力学特点,骨盆对股骨近端作用力的合力是沿着内侧压力骨小梁斜向外下方,作用于股骨近端轴向应力的合力(OR)是体重(OM)与外展肌力之和(OW),这一合力的作用方向与股骨颈主要压力骨小梁方向一致(见图4)。双足站立静止时合力大小约为体重的2.54倍,在行走过程中双侧髋关节交替支撑体重、重心外移以及重心上下移动产生的加速度,此时股骨近端产生的负载引力R更大可达体重的5.8倍甚至更高[9-11]。由此可见股骨转子间骨折时股骨近端内侧皮质的完整性及传导性对维持术后骨折稳定至关重要[12]。据此张世民等[7]提出了前内侧皮质支撑复位理论指导临床实践。本研究选取AO分型A2型顺转子间骨折,本组内固定均采用闭合复位或有限切开并借助器械辅助行撬拨顶压复位PFNA内固定术。三组间患者的损伤特征一般情况比较差异无统计学意义。阳性支撑和中性支撑组术后6个月的颈干角减小与股骨颈短缩小于阴性支撑组,同时两组术后1年髋关节Harris评分高于阴性支撑组,提示阳性支撑及中性支撑组患者术后髋关节功能优于阴性支撑组。

图4 静立状态下头颈骨块的轴向应力(OR)和旋转应力(F)

3.2 内侧皮质阳性支撑较阴性支撑的优越性 目前普遍认为内固定手术治疗都必须建立在良好的骨折复位基础之上[13-14]。良好的骨折复位是影响内固定治疗效果的主要影响因素,然而临床实践闭合复位过程中获得真正的解剖复位往往较为困难。由于术后骨折断端远近骨块之间存在相对滑移,NB复位内侧皮质不能达到相对稳定,头颈骨折块无法获得股骨近端骨折块的稳定支撑[15]。其次,依据骨损伤的病理及愈合机制,骨折愈合过程中接近骨折线的断端骨质局部死骨带的形成及骨细胞溶解吸收,此时会导致PFNA主钉相对变长。术后在髋关节载荷应力作用下,骨折端骨块靠拢相互抵触达到再次稳定状态[16]。NB复位股骨近端的髓腔及松质骨不能稳定的支撑头颈骨块。PB复位可以通过内侧皮质抵触,分担髓内钉的负荷应力,增加稳定性促进骨折愈合。本研究NB组术后6个月的颈干角减小及头颈短缩显著大于PB组。Chang等[15]总结了127例不稳定型股骨转子间骨折(A2型),术后3个月影像学随访发现,内侧皮质阳性和阴性对位组股骨颈长度丢失平均分别为2.3 mm和6.7 mm,颈干角丢失平均分别为0.7 °和8.9 °。本研究与此研究结果一致,阴性支撑组在术后颈干角及股骨颈长度丢失最多。

3.3 阳性复位支撑与中性复位支撑的比较 本组实验研究显示NEB组术后6个月颈干角减小、股骨颈短缩程度小于PB组,两组术后12个月髋关节Harris评分差异无统计学意义,提示中性支撑组可能优于阳性支撑组。张世民等[7]指出中性支撑术后由于残存骨折间隙、头颈骨块的后退滑移,导致术后中性支撑皮质对位可能发生丢失,从而影响中性支撑效果。本组NEB组21例患者中3例在术后随访过程中转变成阴性支撑。为避免中性支撑术后复位丢失,笔者经验:术中透视观察前内侧皮质的对位情况,需结合前侧与内侧皮质的透视图像来综合分析。透视前内侧皮质切线位的特殊透视体位,该透视角度可拍摄消除前倾角后的股骨颈正位X线片。其次,部分患者使用微创多通道辅助复位技术协助高质量复位[17]以及术中适时放松下肢牵引主动加压等操作可能有助于获得稳定的前内侧中性支撑。Chen等[18]研究发现,30 °斜位片可以更好地显示前内侧皮质的对位关系。这些研究有助于根据术中透视对股骨转子间骨折术中前内侧皮质的复位质量作出精确的评价。

3.4 手术可行性 当闭合复位不能实现解剖复位时,使股骨近端骨折端骨块稍向外滑移实现PB复位是可行的。在骨科牵引床上行患侧纵向牵引,会阴部采用立柱阻挡同时内收内旋髋关节较易获得PB复位。其次,建议导针入针点选取在大转子顶点稍偏内侧,此时插入髓内钉时的撑开作用[7,19]有助于获得PB复位。部分难复型病例,对单纯闭合复位欠佳者,可以有限切开后借助器械辅助行撬拨顶压、骨钩牵拉或复位钳钳夹复位,利用克氏针临时固定协助复位。目前有学者应用上述方法结合微创多通道辅助复位技术取得良好的临床应用效果[17]。另有学者报道应用股骨近端仿生髓内钉治疗股骨转子间骨折显示出良好的近期疗效[20],这些技术探索和内固定装置创新将为股骨转子间骨折提供更多内固定装置的选择。

综上所述,PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折时骨折断端内侧皮质应尽量NEB复位,如若不能应尽量避免NB复位,NB复位易导致的髋内翻及头颈短缩。