原位与撬拨复位空心螺钉内固定治疗外展嵌插型股骨颈骨折

王朝晖,曹书杰,刘建伟,张亮,唐艳平,赵快平,曾敏川,刘从威

(南华大学衡阳医学院附属郴州医院创伤骨科,湖南 郴州 423000)

股骨颈骨折约占髋部骨折的50%,外展嵌插型约为15%～20%,其股骨头常呈现程度不同的外展后倾畸形,属于Garden Ⅰ、Ⅱ型。尽管嵌插型股骨颈骨折相对稳定,但非手术治疗卧床制动时间长,再发骨折移位高达33%～41%,目前倾向于早期内固定治疗[1-2]。原位空心螺钉具有内固定、微创、对骨折不产生继发损伤的优势,是常用的手术方式。研究发现,后倾角>20 °易导致术后内固定失败,复位纠正股骨头外展和后倾畸形,恢复其正常解剖和力学状态,有利于骨重塑和肢体长度及功能的恢复,降低股骨头坏死、内固定失败等并发症发生率[3-5]。经皮撬拨复位空心螺钉内固定具有微创复位的优点,日益得到重视。迄今为止,对原位或撬拨复位空心螺钉内固定这两种治疗方法的选择尚缺乏统一意见。2016年1月至2020年12月南华大学衡阳医学院附属郴州医院采用原位或撬拨复位空心螺钉内固定治疗外展嵌插型股骨颈骨折56例,对比分析现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入56例患者,其中男19例,女37例;年龄16～67岁,平均(50.03±12.13)岁;致伤原因:摔伤44例,高处坠落伤8例,交通事故伤4例;受伤部位:左侧24例,右侧32例。股骨头外展后倾44例,后倾角0 °～36 °;单纯外展无后倾患者12例。骨折类型按AO/OTA分型:B1.1型25例(外展嵌插角度≥15 °),B1.2型31例(外展嵌插角度<15 °)。

按手术方法分原位内固定组和撬拨复位内固定组,其中原位内固定组34例,男12例,女22例;年龄16～67岁,平均(50.91±12.29)岁;撬拨复位内固定组22例,男7例,女15例;年龄18～65岁,平均(47.18±15.01)岁。两组患者的性别、年龄、骨折畸形(外展角、后倾角)及术前等待时间等一般资料比较,差异均无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法 请相关科室协助处理合并伤及相关内科基础疾病。进一步完善骨盆X线片、患髋正侧位X线片及CT扫描三维重建等术前检查。患肢采取皮牵引制动。全麻或椎管内麻醉后,患者仰卧于骨科牵引床上牵引复位骨折,C型臂X线机透视下评估骨折复位情况。

1.2.1 原位内固定 常规消毒铺巾后,在透视监视下在股骨颈内顺其纵轴方向呈倒三角构型平行钻入3枚导针,透视确认导针位置满意后,依次于各针尾处做长约1.0 cm切口,沿导针扩大钉道,拧入3枚合适长度的直径7.3 mm半螺纹加压空心螺钉,以倒三角构型行原位固定。再次正侧位透视确认空心螺钉位置无误后,缝合切口。

1.2.2 撬拨复位内固定 常规消毒铺巾后,经皮于大转子顶端外侧置入1枚直径3.5 mm的斯氏针至股骨头内,根据透视下股骨头外展、后倾情况,决定斯氏针置入时向尾端及背侧倾斜的角度,向头端及腹侧用力撬拨复位,解除外侧嵌插和纠正股骨头后倾。透视确认复位满意后,经皮置入1～2枚克氏针临时固定。再按常规方法以3枚合适长度的直径7.3 mm半螺纹加压空心螺钉以倒三角构型内固定。再次正侧位透视确认空心螺钉位置无误后,缝合切口。

1.3 术后处理 麻醉清醒即行患肢踝泵及股四头肌静力收缩锻炼。采用低分子肝素预防下肢深静脉血栓10～14 d。门诊随访,定期复查骨盆X线片及患髋正侧位X线片了解内固定及骨折愈合情况,指导患者功能锻炼及扶拐下地负重时间。

1.4 评价指标 后倾角:患髋侧位X线片上股骨头圆和颈中线的交点与股骨头中心点的连线与颈中线夹角a为后倾角(见图1)[6]。外展角:骨盆X线片上股骨头凹最低点和股骨头中心点连线与股骨干中轴线的夹角,患侧为角b,健侧为角c,外展角=b-c(见图2)[7]。股骨颈长度参照Sung等[8]提出的方法测量评估。术后髋关节功能评估采用Harris评分系统:优≥90分,良80～89分,可70～79分,差<70分。

图1 后倾角(a)测量示意图

图2 外展角度(b-c)测量示意图

2 结 果

随访18～52个月,平均(30.18±8.03)个月;患者全部骨愈合,愈合时间3.50～6.00个月,平均(4.75±0.61)个月。无切口感染、下肢深静脉血栓、内固定失效及股骨头坏死。撬拨复位内固定组中2例出现退钉现象,未见内固定失效。原位内固定组中2例髋关节撞击试验阳性,12例出现臀部及髋关节周围疼痛;撬拨复位内固定组中1例存在髋关节周围轻微疼痛,髋关节撞击试验均阴性,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者伤后至手术时间、术前外展角、术前后倾角及骨折愈合时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。撬拨复位内固定组术后外展角及后倾角均得到明显改善,但手术时间、术中透视次数、术中出血明显高于原位内固定组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访股骨颈长度均无明显短缩。髋关节功能Harris评分:原位内固定组优27例,良6例,可1例,优良率97%;撬拨复位内固定组优17例,良5例,优良率100%,两组差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者手术情况及影像学指标比较

典型病例一为54岁女性患者,因“摔伤致左股骨颈外展嵌插骨折10 h”入院。入院诊断:左股骨颈骨折,外展角17 °,后倾角23 °;采用3枚半螺纹加压空心螺钉原位内固定,术后26个月随访患侧未见明显股骨头坏死、股骨颈短缩、退钉及关节间隙变窄,予以取出内固定。手术前后影像学资料见图3～5。

图3 术前X线片及CT示左股骨颈骨折,外展角17 °,后倾角23 °

图4 术后X线片示3枚半螺纹加压空心螺钉原位内固定 图5 术后26个月X线片示无明显股骨头坏死、股骨颈短缩、退钉及关节间隙变窄

典型病例二为45岁女性患者,因“摔伤致左股骨颈外展嵌插骨折2 d”入院。入院诊断:左股骨颈骨折,外展角18 °,后倾角28 °;采用斯氏针撬拨复位后,外展角4 °,后倾角8 °;予以3枚半螺纹加压空心螺钉内固定;术后20个月X线片示骨折愈合,未见明显股骨头坏死、股骨颈短缩及退钉现象。手术前后影像学资料见图6～9。

图6 术前X线片及CT示左股骨颈骨折,外展角18 °,后倾角28 °

图7 斯氏针撬拨复位 图8 以3枚半螺纹加压空心螺钉内固定 图9 术后20个月X线片示骨折愈合

3 讨 论

嵌插型骨折约为股骨颈骨折的15%～20%,内翻嵌插罕见,几乎均为外展嵌插;其中外展后倾型最常见,约为70%,单纯外展型约25%,单纯后倾型约6%。AO/OTA分型中,外展角>15 °的为31-B1.1型,外展角<15 °的为31-B1.2型;再根据股骨头后倾角又进一步细分为<15 °和>15 °两类。部分嵌插型骨折并不稳定,在卧床牵引等非手术治疗过程中,发生骨折再移位发生率高达33%～41%[1-2]。目前多主张采取空心螺钉预防性内固定处理,但采取原位内固定还是复位后内固定仍无定论。

嵌插型股骨颈骨折常由摔伤等低能量损伤所致,对股骨头血运干扰相对少,头颈外展嵌插使骨折断端获得较好的稳定性,能促进骨折愈合。经皮空心螺钉原位内固定创伤小、手术时间短,对骨折断端的加压固定既增强了骨折稳定性,又能促进骨折愈合,术后骨折不愈合、延迟愈合及股骨头坏死等发生率低。Conn等[9]报道空心螺钉原位内固定治疗无移位股骨颈骨折375例,其股骨头坏死率4.0%,骨折不愈合率6.4%,需以关节置换再手术干预率7.7%。Kim等[10]报道250例空心螺钉原位内固定治疗的70岁以上外展嵌插型股骨颈骨折,其骨折不愈合率、内固定失败率及股骨头坏死发生率分别是6.0%、3.6%和7.2%。本研究34例原位内固定患者未见骨不愈合、内固定失败和股骨头坏死,髋关节功能评分优良率达97%。

尽管嵌插有利于骨折的稳定和愈合,但外展嵌插位愈合导致髋外展肌功能不全以及力臂短缩,引起双下肢明显不等长,从而出现髋臀部疼痛和行走功能障碍。加之过度的外展嵌插或后倾畸形,会明显影响空心螺钉在股骨头颈内的理想空间构型,导致力学稳定性降低,从而增加术后股骨头缺血坏死、内固定失败等并发症发生[11]。Schaefer等[12]发现股骨颈骨折空心螺钉内固定术后,54.5%的股骨头坏死病例及80%的内固定失效病例中,其术前股骨头后倾角均>15 °,认为股骨颈后侧粉碎会导致股骨头后倾畸形程度增加,从而降低了空心螺钉内固定的力学稳定强度。Kalsbeek等[13]研究发现术前后倾角显著的Garden Ⅰ型、Ⅱ型股骨颈骨折(后倾角≥20 °)表现类似不稳定的骨折,后倾角≥20 °的内固定术后失败率为12.5%,而后倾角<20 °的为3.2%,术前股骨头后倾角≥20 °的应被视为无移位股骨颈骨折治疗失败的重要预测因素。Sjöholm等[5]研究表明,Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨颈骨折患者中股骨头后倾角>20 °或前倾角>10 °,会明显增加空心螺钉内固定术后发生内固定失败的风险。梁慕天等[14]对73例外展嵌插型股骨颈骨折患者的髋关节CT影像进行三维重建,发现外展嵌插型骨折显著影响其颈干角、前倾角、偏心距和轴向Alpha角,其中前倾角变化对髋部活动影响最大,其减少7.1 °以上会导致屈髋活动度降低20%以上,股髋撞击点分布范围更加扩散,建议对前倾角减少7.1 °以上的外展嵌插型股骨颈骨折内固定治疗应先行骨折复位。

Park等[15]对比研究采用空心螺钉原位内固定和复位后内固定治疗外展角>15 °的外展嵌插型股骨颈骨折,两组在骨愈合、股骨头坏死等方面差异无统计学意义,但复位后内固定组在>5 mm股骨颈短缩发生率、髋关节功能方面明显优于原位内固定组,股骨颈短缩与髋关节功能呈负相关;对65岁以下严重外展畸形的嵌插型股骨颈骨折,建议采取复位后内固定治疗。Song等[16]临床研究发现,对于术前外展嵌插角>15 °的患者,空心螺钉内固定术后股骨头坏死及髋部疼痛发生率明显高于外展嵌插角<15 °的患者。股骨颈骨折内固定治疗骨折愈合患者中,持续髋关节疼痛和功能障碍的另一个常见原因是股骨髋臼前撞击,影像学上发生率为75%,虽然其与髋部慢性疼痛之间的相关性难以得出有力论证,但为改善患者预后,建议内固定前应对骨折进行复位[17]。由于外上方皮质和骨小梁嵌插到股骨头松质骨中,外展嵌插型股骨颈骨折呈现较好的力学稳定性,采取常规牵引闭合复位往往难以解除嵌插获得满意的复位,常需借助斯氏针或克氏针进行经皮撬拨复位或切开复位。笔者团队在毕梦娜等[18]介绍的方法基础上进行了改良,根据术前及术中透视股骨头外展后倾情况,采取相应斯氏针置入角度进行撬拨复位,外展角及后倾角均得以显著性改善,分别由术前的(17.12±4.80) °和(13.91±4.63) °,纠正到术后的(6.68±2.68) °和(4.93±2.39) °。撬拨复位组和原位内固定组均取得满意疗效,但撬拨复位组术后出现髋臼撞击征患者明显少于原位固定组,考虑为复位纠正外展后倾畸形,进而也恢复了股骨颈长度所致,建议对于外展角、后倾角>15 °者进行撬拨复位减轻畸形程度后再行空心螺钉内固定。

综上所述,对于外展嵌插型股骨颈骨折,原位和撬拨复位空心螺钉内固定均能获得良好的髋关节功能,撬拨复位通过纠正外展后倾畸形可减少术后髋臼撞击的发生。本研究病例数及随访时间仍不够,有待进一步观察。