股骨近端防旋髓内钉治疗外侧壁损伤股骨转子间骨折

弋卓君,石波,臧永辉,黄俊琪,叶楠,许瀚,张定伟,王陶,唐诗添,康斌

(绵阳市中心医院骨科,四川 绵阳 621000)

股骨转子间骨折是老年人中最常见的骨折类型之一[1-2],手术治疗是促进早期恢复正常活动和降低死亡风险的关键[3]。而骨质疏松、不稳定型骨折和内固定选择不当常常导致早期内固定失败。目前,股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)已经成为治疗股骨转子间骨折的首选方式[4-6]。然而对于外侧壁损伤是否增加PFNA的再次手术风险,仍存在争议[7-10]。本研究回顾性分析2018年1月至2021年9月绵阳市中心医院骨科行PFNA治疗的88例股骨转子间骨折老年患者资料,通过倾向性评分匹配减少混杂因素,分析外侧壁损伤对临床疗效的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)新鲜单侧闭合股骨转子间骨折;(3)术前完善髋部X线、CT检查、双能X线吸收法(dualenergy X-ray absorptiometry,DXA)骨密度测定;(4)损伤前患侧髋关节活动正常。排除标准:(1)开放性骨折、病理性骨折;(2)多发伤、复合伤;(3)术前彩色多普勒超声探查有下肢静脉血栓者;(4)骨折累及股骨头或股骨干;(5)围手术期死亡患者;(6)既往对侧下肢手术患者;(7)偏瘫等肢体功能不全者;(8)资料不全者。

采用倾向性评分匹配法对股骨转子外侧壁损伤和外侧壁完整的患者进行1︰1最近邻匹配,匹配后两组各88例。外侧壁损伤组(A组)男22例,女66例;年龄61～89岁,平均(77.2±6.6)岁。外侧壁完整组(B组)男27例,女61例;年龄62～93岁,平均(75.7±6.7)岁。两组年龄、性别、DXA骨密度、身体质量指数(body mass index,BMI)、美国麻醉医师协会(American society of aneshesiologists,ASA)评分等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 两组基线资料比较

1.2 手术方法 两组患者均采用全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者体位为仰卧位,置牵引床上,上半身偏于健侧肢体,牵引患肢,轻微外展、外旋,纵向牵引恢复颈干角,透视满意后常规髋部及患肢消毒,铺无菌单。

1.2.1 A组 于股骨大转子上2 cm处作5～7 cm纵行切口,依次切开皮肤、皮下组织,钝性分离臀中肌、臀小肌。复位钳复位外侧壁,采用克氏针临时固定外侧壁,助手在转子外侧施加阻挡。髓腔开口器定位股骨大转子顶点前、中1/3处,置入导针,术中透视正侧位确认导针方向及位置正确后,髓腔钻沿导针扩髓,置入合适长度及直径的PFNA主钉及螺旋刀片,最后远端置入1枚锁钉并置入主钉尾帽。透视确认骨折复位满意、固定牢固。冲洗,逐层缝合切口。

1.2.2 B组 于股骨大转子上2 cm处作3～4 cm纵行切口,依次切开皮肤、皮下组织,钝性分离臀中肌、臀小肌。髓腔开口器定位股骨大转子顶点前、中1/3处,置入导针,术中透视正侧位确认导针方向及位置正确后,髓腔钻沿导针扩髓,置入合适长度及直径PFNA主钉及螺旋刀片,最后远端置入1枚锁钉并置入主钉尾帽。透视确认骨折复位满意、固定牢固。冲洗,逐层缝合切口。

1.3 围手术期处理及术后康复锻炼 术前患者均常规行下肢血管彩超检查,采用防旋鞋固定患肢。皮下注射低分子肝素钠抗凝;于术前0.5 h及术后48 h内(每12 h一次)静脉输入一代头孢抗生素预防切口感染;术后皮下注射低分子肝素,预防下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成。术后床上行功能康复锻炼,主要包括踝泵运动(4～5组/d,20次/组)、股四头肌等长性锻炼(50～100次/h,1 000次/d)、股四头肌等张收缩锻炼(2组/d,5～10次/组)。外侧壁完整组术后1周内扶双拐部分负重行走,根据患者疼痛情况逐步过渡至完全负重。外侧壁损伤组术后2～4周后扶双拐部分负重行走,根据X线片评估骨折愈合情况后过渡至完全负重。

1.4 观察指标 记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生率。两组患者均通过电话或门诊方式进行随访,术后随访1年内出现以下情况定义为终点事件:(1)螺旋刀片切出或退出;(2)股骨远端骨折;(3)骨折延迟愈合;(4)其他导致的内固定翻修原因。

2 结 果

2.1 术中指标比较 B组手术时间(46.1±6.8) min及术中出血量(162.7±13.9) mL,均低于A组手术时间(52.1±8.8) min及术中出血量(182.0±10.9) mL,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后并发症比较 两组在DVT、压疮、呼吸或泌尿系感染、总并发症发生率方面差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 两组患者术后并发症比较[例(%)]

2.3 随访结果 随访时间以术后1年为终点。A组1例因心梗于术后3个月死亡,1例因肿瘤于术后6个月死亡;B组1例因脑血管意外于术后4个月死亡,1例因外伤于术后8个月死亡,1例因肿瘤于术后9个月死亡。A组出现终点事件21例,B组出现终点事件6例。A组手术失败率25.3%,B组手术失败率7.1%,差异有统计学意义(χ2=10.299,P=0.001,见图1)。

2.4 典型病例 典型病例为一89岁男性患者,因“外伤致右侧股骨转子间骨折25 h”入院。查体:体重65 kg,身高172 cm,术前X线及三维CT可见股骨转子外侧壁损伤,术中予以复位后,置入PFNA,术后X线检查可见骨折复位良好。手术前后影像学资料见图2～4。

图2 术前X线片及三维CT示右侧股骨转子间骨折伴外侧壁损伤 图3 术后3个月X线片示骨折线逐渐模糊 图4 术后1年X线片示骨折完全愈合

3 讨 论

随着人口老龄化,髋部骨折发生率逐年增加,股骨转子间骨折占所有髋部骨折的42%[11]。除了肿瘤导致的病理性骨折、严重骨质疏松(如肾性骨病)、伤前已存在严重髋关节骨关节炎、内固定失败后的挽救性措施可以采用关节置换,目前内固定仍然是首选[12]。PFNA被认为是治疗不稳定股骨转子间骨折的“金标准”,尤其对于外侧壁损伤的股骨转子间骨折[13-16]。本研究探讨PFNA治疗老年股骨转子间骨折,其外侧壁是否会影响髓内钉的生存率。

“外侧壁”概念最早由Gotfried[17]于2004年提出,回顾分析了24例股骨转子间骨折采用髓外系统固定后疗效不满意的患者资料,发现所有固定失败与外侧壁破裂有关,认为外侧壁影响术后疗效。外侧壁的范围是沿着股骨颈的上下缘作延长线,位于这两条线之间的股外侧皮质区域[16],完整的外侧壁可以为近端碎骨块提供外侧支撑,当骨块相互嵌入稳定后提供了抗旋转和内翻的稳定性;如果外侧壁不完整,近端颈部骨折块则无支撑,会发生塌陷。外侧壁为内固定提供支持,并维持骨块之间的稳定,从而减少螺钉在股骨头内的应力;分散内固定的受力,而不是所有受力都由内固定承担,从而降低了内固定失败率[18]。

倾向性评分作为一种均衡基线混杂因素的方法,已经广泛应用在观察性研究中[19-21]。倾向性评分本身不能控制混杂,而是通过匹配、分层、回归模式调整混杂因素,提高组间均衡性,从而削弱组间混杂因素的不均衡性对研究结果产生的干扰,达到“类随机化”的效果,又称为事后随机化[22]。本研究前期通过查阅文献[23-25]发现,不稳定骨折、外侧壁完整性、骨质疏松程度、尖顶距大、基础疾病等是影响老年股骨转子间骨折失败的常见因素,因此采用倾向性评分匹配,对术前患者性别、年龄、骨质疏松、ASA分级进行1︰1匹配,减少相关混杂因素,比较外侧壁对PFNA治疗老年股骨转子间骨折的影响。

本研究股骨转子间骨折外侧壁损伤组手术时间高于外侧壁完整组,差异有统计学意义(P<0.05),这与马建武等[7]的研究结果一致,主要是因为外侧壁损伤组需要在术中复位外侧壁。外侧壁损伤组术中失血量(182.1±10.9) mL较外侧壁完整组(162.7±13.9) mL,差异有统计学意义(P<0.05),这与付建国等[26]的研究结果一致,主要是因为外侧壁不完整、皮肤切口及创伤较外侧壁完整组大,并且手术时间长也导致术中出血增多。两组在DVT、压疮、呼吸或泌尿系感染和总并发症率比较,差异无统计学意义(P>0.05),可能由于样本量小,统计效能过低;并且以上并发症与护理团队相关。对于内固定失败导致的再次手术,临床医生及患者最为关注,本研究外侧壁损伤组手术失败率高于外侧壁完整组手术失败率,差异有统计学意义。Shi等[27]共纳入466例患者,外侧壁完整组230例,外侧壁损伤组236例,其外侧壁完整组手术失败率达到11%,外侧壁损伤组达到53%,与本研究结果不一致的原因可能因为该研究患者在年龄、受伤前髋关节功能、ASA分级、Singh指数方面等存在差异导致。胡茂华等[5]报道外侧壁损伤组PFNA失败率为21.6%,较本研究结果失败率低的原因,可能该研究失败原因仅纳入内固定松动及移位。陶金等[28]报道PFNA治疗外侧壁损伤的研究结果表明,外侧壁对于PFNA的失败率并无差异,可能因为未考虑骨质状况的混杂,导致结果偏差。本研究得出对于外侧壁完整的股骨转子间骨折,PFNA有较好的临床疗效,而对于外侧壁损伤的患者须谨慎使用PFNA。

本研究的不足之处:为回顾性分析,存在选择偏倚;为单中心研究,样本量有限,未来需要多中心、大样本进一步验证;未对螺旋刀片尖顶距、内侧壁等进行倾向性评分匹配;因两组手术失败率相差较大,考虑末次随访时两组PFNA内固定在位患者数量存在差距,故未对髋关节功能评分进行比较。

综上所述,外侧壁损伤是导致老年股骨转子间骨折行PFNA再次翻修的因素,对于此类患者单独应用PFNA固定应当慎重;而对于外侧壁完整的老年股骨转子间骨折患者,PFNA有较好的临床疗效。