关节镜下Lasso-loop技术与缝线桥技术治疗中小型肩袖损伤的临床疗效分析

刘义峰,郭标,许健,毕文智,康运康,马炜,杨东强,付鹏飞,崔红林

(蚌埠医学院附属阜阳市人民医院骨科,安徽 阜阳 236000)

肩袖是维持肩关节正常活动的必要结构[1],肩袖全层损伤的发病率为20.7%[2],可引起肩关节疼痛、活动受限,严重影响患者生活质量。关节镜下肩袖修补术具有微创、恢复快等优势,是肩袖损伤首选的手术治疗方式。Cofield分型将肩袖损伤分类为小撕裂(撕裂大小<1 cm),中等撕裂(撕裂大小1～3 cm),大撕裂(撕裂大小3～5 cm),巨大撕裂(撕裂大小>5 cm)[3]。中小型肩袖损伤常用的缝合技术包括单排技术、双排技术和缝线桥技术[4],其中缝线桥技术相较于单双排技术,提供了更强的初始固定强度以及更多的腱骨愈合面积,具有较低的再撕裂率[5-7],应用广泛。Lasso-loop技术是一种运用带套索缝线结合外排锚钉缝合肩袖的方式,目前尚无Lasso-loop技术和缝线桥技术在肩袖撕裂缝合手术中的应用比较研究。

本文回顾性分析了2018年10月至2021年11月关节镜下采用Lasso-loop技术和缝线桥技术治疗的47例中小型肩袖损伤的患者资料,旨在探讨关节镜下Lasso-loop技术和缝线桥技术治疗中小型肩袖损伤的疗效差异,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)肩袖损伤出现疼痛、功能受限,非手术治疗无效;(2)经术前肩关节MRI检查及术中关节镜检查明确诊断为中小型肩袖损伤且肌腱弹性良好;(3)患者均能获得完全的随访及评估。排除标准:(1)术侧肩有手术史;(2)合并臂丛神经或腋神经损伤;(3)合并基础疾病无法耐受手术;(4)合并冈上肌损伤外其他肩袖肌腱损伤。

根据纳入及排除标准,共47例肩袖损伤关节镜手术患者纳入研究,其中男18例,女29例;年龄35～67岁,平均(53.42±6.75)岁。按手术方式不同分为研究组(Lasso-loop技术)和对照组(缝线桥技术),研究组21例,对照组26例。两组患者在性别、年龄、优势手、外伤史方面差异均无统计学意义(见表1)。

1.2 手术方法 患者全身麻醉成功后,采用健侧卧位,躯干后倾30 °,患肢外展45 °～60 °、前屈15 °～20 °,肩关节牵引架牵引,以3～5 kg重物持续牵引患肢。术区常规消毒铺巾。建立手术入路,镜下探查盂肱关节及肩峰下间隙,对肩峰撞击或肩关节黏连患者,同时行关节囊松解或肩峰下减压术。

研究组:使用2～3根带套索环的高强度缝线缝合冈上肌,将缝线尾端穿入套索环牵拉收紧,调整缝线张力,将冈上肌腱牵拉覆盖足印区,使用1枚外排锚钉将高强度缝线尾端固定于肱骨大结节。

对照组:开孔器在肱骨头软骨外侧缘选择合适位置开孔,45 °角置入内排锚钉,缝合钩将内排锚钉中所有缝线分别水平褥式缝合冈上肌,将冈上肌腱复位满意后,缝线穿过外排锚钉,在肱骨大结节置入外排锚钉,收紧并固定缝线,剪去多余尾线。

1.3 术后处理 术后患者佩戴肩关节外展抱枕4～6周,并在同一康复治疗师指导下进行功能康复锻炼,术后1～2周开始肩关节前屈等被动功能训练,术后8周开始肩关节周围肌肉力量主动锻炼,6个月内禁止肩关节负重及高强度运动。

1.4 评价指标 记录手术时间、入院费用,术前及末次随访时肩关节活动度、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、加利福尼亚大学洛杉矶分校(University of California at Los Angeles,UCLA)评分、Constant-Murley评分。末次随访时复查肩关节MRI观察肩袖肌腱愈合情况。

2 结 果

所有患者均获得随访,随访时间12～16个月,平均随访(13.91±1.36)个月。研究组手术时间(74.2±5.9) min,对照组手术时间(78.8±6.0) min,两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。研究组入院费用为(26 671.46±3 387.73)元,对照组入院费用(30 106.78±3 082.60)元,两组患者入院费用比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术前肩关节活动度、VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分对比,差异无统计学意义(P>0.05,见表2);但末次随访时的肩关节活动度、VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分均较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者末次随访时肩关节活动度、VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分对比,差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。两组患者末次随访均未出现关节感染、锚钉失效、肩袖再撕裂等并发症,切口均Ⅰ期愈合。

表2 两组患者术前关节活动度功能评分

表3 两组患者术后末次随访关节活动度功能评分

典型病例为一51岁男性患者,因”左肩疼痛伴活动受限1年,加重3个月”入院。既往体健,查体:左肩关节无明显肿胀,皮温正常,皮色正常,冈上肌萎缩,大结节压痛(+),Jobe征(+),落臂试验(-),内旋抗阻试验(-),Lift-off试验(-),压腹试验(-),吹号征(-),外旋抗阻试验(-),External RotationLag试验(-)。前屈155 °,外旋35 °,内旋:拇指尖至L1,外展135 °,手指感觉血运正常,对侧肩关节活动正常,Beighton评分为0分(共9分)。左肩MRI检查示:肩关节退行性变,冈上肌连续性中断,关节液体填充。诊断为左肩肩袖损伤(中小型)。择期行关节镜下Lasso-loop技术肩袖修复术,术后康复师指导下进行早期肩关节功能锻炼。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 关节镜下Lasso-loop技术修复损伤冈上肌

a 术前 b 术后1年图2 手术前后MRI对比显示冈上肌修复满意

3 讨 论

关节镜下修复肩袖损伤的手术技术较多,但文献报道肩袖修复术后不同的方式均会发生一定的再撕裂率[8-10]。肩袖再撕裂的原因可能与患者的年龄、肌腱的回缩程度、脂肪浸润程度、手术方式和术后康复等因素有关[11],其中运用具有良好初始固定强度,并保持机械稳定性直至腱骨愈合的手术方式是降低再撕裂率的有效措施,而维持机械稳定性的关键界面是肌腱-缝合界面,为提高该界面的强度,增加肩袖愈合率,对于不同类型的肩袖损伤选择正确的缝合技术十分重要。

缝线桥技术在肩袖损伤的缝合中具有较高的生物力学强度,可最大程度恢复足印区的肌腱覆盖,获得足够的有效接触面积,具有较好的初始稳定性,有利于术后肩袖的腱骨愈合[12]。缝线桥技术是双排固定技术的改良,进一步增加了腱骨愈合面积,具有较低的再撕裂率,增加了肩袖修复后腱骨接触面积。但过多的缝线压迫可能会破坏肌腱的血供,从而影响肌腱的愈合,并且缝线桥技术缝合肩袖需要置入更多的内固定锚钉,增加手术的费用[13]。

Lasso-loop技术是一种套索缝线结合锚钉的缝合方式。Ponce等[14]对336例动物肌腱进行生物力学研究,认为套索缝合具有良好的组织固定强度,该技术已被应用于肱二头肌腱固定和Bankart损伤修复手术[15-16]。本文介绍的Lasso-loop技术仅固定1枚外排锚钉,通过使用自带索环的预制缝线,减少镜下过线次数,其套索环在缝合肩袖后可自动收紧,操作简单,同时相较于缝线桥技术使用锚钉数量少,减少手术花费。

本研究对比Lasso-loop技术与缝线桥技术治疗中小型肩袖损伤的VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分差异无统计学意义,两组患者术后临床疗效均较术前显著提高。

肩袖再撕裂是肩袖修补术后常见并发症之一,单排缝合术后肩袖再撕裂发生率为22%～25%,双排缝合为11%～17%,缝线桥技术仅为12%[17]。部分再撕裂可能严重影响患者术后的功能康复和生活质量。本文两组患者均未出现再撕裂,这可能与手术对象选取的为中小型肩袖损伤,没有包含大型和巨大型肩袖损伤的患者有关,同时样本量偏少、部分随访患者时间较短有关。

本研究的不足之处:(1)样本量偏小,可能带来一些误差;(2)随访时间偏短,对疗效的比较尚需更长时间的观察、分析;(3)缺乏生物力学研究证实其固定的有效性。

综上所述,关节镜下Lasso-loop技术与缝线桥技术治疗中小型肩袖损伤,肩关节功能和肩袖愈合较好,Lasso-loop技术较缝线桥技术手术时间更短,节省锚钉使用数量,是一种经济实用的缝合技术。