经皮椎弓根螺钉联合体位复位治疗A型胸腰椎骨折短期疗效分析

黄金峰,盛哲剑,李张,刘继春,王灿斌*

(1.鹰潭一八四医院骨科,江西 鹰潭 335000;2.联勤保障部队第九〇八医院骨科,江西 鹰潭 335000)

A型胸腰椎骨折是临床上最常见的脊柱外伤,随着中国建筑业及工业不断发展,其发病率逐渐升高[1]。胸腰椎骨折后,脊柱稳定性下降或丧失,易导致长期腰背痛、后凸畸形、神经损伤甚至瘫痪等并发症[2],对患者日常生活造成严重影响。经皮椎弓根螺钉内固定术是目前治疗A型胸腰椎骨折常用治疗方法,具有创口小、损伤小、恢复快、疗效好等优点,但直接前路椎体切除和重建易导致较高并发症发生率[3]。对于没有脊髓损伤的椎管内骨折占位,若骨折块占位不超过椎管内50%,一般可通过术前体位、术中器械复位恢复脊柱力线,骨折块可部分或全部复位[4]。此外,多数情况下,受伤椎骨复位较不满意,并且患者术后通常遭受持续性背痛[5]。因此,充分骨折复位对减少内固定失败和提高临床疗效至关重要。据报道[6],在椎弓根螺钉固定后,椎间盘间隙边界恢复可防止椎间盘侵入受伤椎体中,与传统短节段固定相比具有显著生物力学优势。基于此,本研究旨在探讨术前体位复位及术中牵拉联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗方案在A型胸腰椎骨折中的应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)符合胸腰椎骨折诊断标准[7],且椎体骨折为AO分型中的A型骨折;(2)临床资料完整;(3)椎体高度压缩>30%,后凸角>20 °;(4)心、肝、肾功能障碍;(5)首次接受脊柱骨折手术治疗;(6)术前无神经损伤。排除标准:(1)病理性胸腰椎骨折;(2)合并恶性肿瘤者;(3)手术禁忌者;(4)麻醉过敏者;(5)伴有精神类疾病;(6)肝肾功能不全;(7)严重凝血功能障碍。

回顾性分析2021年10月至2022年10月鹰潭一八四医院骨科收治的84例A型胸腰椎骨折患者,依据手术方案不同将其分为A组和B组,每组各42例。A组采用经皮椎弓根螺钉内固定术治疗,B组采用术前体位复位及术中牵拉联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准(20210954)。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 A组 患者全麻,取俯卧位,胸部垫气圈,垫高双髂部,常规术区消毒,铺无菌巾。C型臂透视下寻找并定位伤椎上下椎体双侧椎弓根,沿记号分别作一纵切口,长度约2.0 cm。钝性分离皮肤及皮下组织,C型臂透视下于双侧椎弓根安放导针、攻丝,并将4枚椎弓根螺钉置入病椎上下椎体两侧椎弓根处。透视下观察椎弓根螺钉位置满意后,将纵向连接棒置入,安装锁紧螺母,拧紧一端。内固定位置满意后,固定牢固,拧紧螺母,逐层缝合切口。

1.2.2 B组 (1)术前体位复位法:术前1 d,非甾体药物镇痛,患者取俯卧位,双肩、双侧髂棘前方分别垫高约5.0 cm,利用重力和体位促使骨折复位。(2)术中过伸牵引弹性按压法:取2个软垫分别垫于患者胸部及双髂部,并将手术床首尾两端抬高,使患者胸腰等部位椎体保持过伸位;2位助手分别于患者腋下、双足做持续性牵引,术者将双手叠加于病椎处,通过体重的力量垂直向患者骨折处反复按压。C型臂透视下观察骨折复位情况直至复位满意。(3)微创经皮椎弓根螺钉内固定术:患者行全身麻醉,取俯卧位,在C型臂透视下用定位网定位并标记伤椎相邻上、下椎体椎弓根中心点体表投影;消毒铺巾,沿记号做4个纵向切口,长度各约2.0 cm,钝性分离皮肤、皮下及肌纤维,透视下确定进针方向、并调整角度,将穿刺针刺入椎体,针尖到达椎弓根中心点,透视下确定穿刺针与终板平行并穿透椎体后壁,再缓慢将穿刺针插入椎体前1/3停止进针,取出针内芯并将导针置入,将穿刺针鞘取出;通过导针依次将扩大管、保护套管导入,钉道经导针使用中空丝攻扩大,之后通过导针依次拧入椎弓根螺钉直至椎体上,将导针取出,透视下确认椎弓根螺钉定位良好并将其固定牢固,将合适的2根连接棒安放在椎弓根螺钉内,连接同侧椎弓根螺钉,安装锁紧螺母,拧紧一端,透视下确定椎体复位后,拧紧螺母,逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后患者需平移至硬板床上平卧,选择轴线翻身法,起身佩戴胸腰支具,循序渐进,依次采用床上四肢肌力训练、床上核心力量训练、支具保护坐立、支具保护下地活动等训练方法,促进患者早期康复。

1.4 观察指标 所有患者术前正侧位X线片、CT及MRI检查,术后及随访时行X线片检查。在侧位X线片测量术前、术后3个月伤椎高度、Cobb角。采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[8]评估患者术前、术后3个月的疼痛程度;满分10分,分值越低,疼痛程度越低。采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[9]评估患者术前、术后3个月的功能障碍改善程度;包括疼痛强度、社会生活、性生活、干扰睡眠、站立、坐位、步行、提物、生活自理及旅游等10个项目,每个项目满分0～5分,分数越高,功能障碍越严重。比较两组术前、术后3个月的伤椎前缘高度百分比、后椎Cobb角。统计两组术后3个月并发症发生情况,包括伤口感染、术后角度丢失及内固定松动等。

2 结 果

两组患者均随访3个月以上,术后3个月为本次研究主要观察时间。术后两组疼痛程度VAS评分较术前均降低,且B组VAS评分较A组更低(P<0.05,见表2)。术后症状改善程度,两组ODI较术前均降低,且B组ODI较A组更低(P<0.05,见表3)。术后影像学指标示两组椎体前缘高度百分比较术前均增加、后凸Cobb角较术前均减小,且B组椎体前缘高度百分比较A组更高、后凸Cobb角较A组更低(P<0.05,见表4～5)。术后并发症A组出现2例患者伤口感染,1例角度丢失,2例内固定松动,B组并发症总发生率低于A组(P<0.05,见表6)。

表2 两组手术前后VAS评分比较分)

表3 两组手术前后ODI评分比较

表4 两组手术前后椎体前缘高度百分比比较

表5 两组手术前后后凸Cobb角比较

表6 两组术后并发症比较[例(%)]

典型病例为一53岁女性患者, 因“高处坠落致腰部疼痛、活动受限3 h”入院。既往体健,无其他明显基础疾病。腰椎X线片、CT示:L1椎体压缩性骨折。查体:脊柱无明显畸形,L1椎体棘突处轻压痛,棘旁轻压痛,下肢感觉和肌力正常,双下肢膝腱反射、跟腱反射正常,病理征未引出。诊断:L1椎体A型骨折。择期行手术治疗,术前体位复位及术中牵拉联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗。术后复查X线片显示椎体复位满意,椎体形态基本完全恢复。术后3 d佩戴支具固定下床活动,腰部疼痛症状恢复满意。患者术后1年行内固定拆除术,拆除内固定术后复查X线片椎体形态保持良好,患者无不适症状。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前腰椎X线片及CT示L1椎体压缩性骨折

图3 术后1年X线示椎体形态保持完好

3 讨 论

多数胸腰椎骨折患者可经保守治疗痊愈,但仍有部分患者需采用手术治疗。其中经皮椎弓根螺钉内固定术为目前胸腰椎骨折手术治疗的常用术式,能有效减小创伤及出血量,治疗效果良好[10]。但胸腰椎椎弓根相邻脊髓,且周围血管神经较多,需将椎弓根螺钉准确置于椎弓根内,且不超出椎弓根边界,若椎弓根螺钉穿透椎弓根壁,可能会导致神经血管损伤等严重并发症[11-12]。因此,患者术后易出现脊柱不稳、继发性椎体压缩、骨折椎体复位不全情况,进而引发脊柱后凸畸形,导致较严重神经受压及疼痛,极大影响预后。

脊柱作为躯干中轴,参与胸腔、腹腔及骨盆构成,起保护脊髓和内脏、平衡肢体、缓冲震荡及负重作用。椎体骨折治疗目的是恢复椎体高度和正常生理弧度,重建脊柱稳定性[13]。单纯单节段A型胸腰椎骨折可通过充气复位、过伸牵引、锻炼腰背肌等物理疗法得到有效治疗,但部分A型胸腰椎骨折患者由于其病情较严重,需采用外科手术治疗。随着医疗技术不断发展,经皮椎弓根螺钉内固定术无需广泛剥离脊旁肌,可避免关节囊、血管和神经损伤所致皮下血肿、慢性腰痛等并发症[14],同时经皮椎弓根螺钉内固定术创伤较小,术后一般无需放置引流,能有效降低术后伤口感染发生,为临床脊柱骨折常用术式。过伸牵引弹性按压法主要是通过牵拉前纵韧带及伤椎上下椎间盘,拉开压缩椎体皮质骨,进而复位[15]。有研究表明,骨折患者进行功能锻炼能有效改善关节功能障碍,促进骨折复位[16]。本研究中,两组术后3个月VAS评分、ODI较术前均降低,且B组VAS评分、ODI较A组更低,提示术前体位复位及术中牵拉联合经皮椎弓根螺钉内固定术能有效缓解A型胸腰椎骨折患者疼痛,改善患者神经、胸腰椎功能。分析原因为术前通过垫高双肩、双侧髂棘,利用重力和体位促使骨折复位,然后将软垫分别垫于患者胸部、双髂部,可促进骨折复位,再通过过伸牵引前纵韧带复位伤椎,进而达到理想复位效果;术式采用微创术式,可有效减少神经功能损伤;此外,术后加以辅助早期功能锻炼,可加快促进胸腰椎功能恢复,改善功能障碍。

有研究表明,过伸牵引弹性按压联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折能促使骨折复位,临床效果良好[17]。有报道显示,体位复位垫能有效提高骨折患者椎体前缘高度和局部Cobb角[18]。另一报道显示,早期功能锻炼能有效改善骨折患者关节功能及关节度[19]。本研究结果显示,两组术后3个月椎体前缘高度百分比较术前均增加、后凸Cobb角较术前均减小,且B组椎体前缘高度百分比较A组更高、后凸Cobb角较A组更低,表明术前体位复位及术中牵拉联合经皮椎弓根螺钉内固定术能较好促进骨折复位,恢复并维持胸腰椎椎体高度,减少后凸成角畸形。这可能是由于B组中术前首先通过体位复位及过深牵引骨折端,能更为准确地将骨折端复位,同时又通过椎弓根螺钉内固定进一步加固,最大可能恢复并维持胸腰椎椎体高度及防止后凸成角畸形。本研究结果显示,B组并发症总发生率低于A组,表明术前体位复位及术中牵拉联合经皮椎弓根螺钉内固定术能有效减少并发症发生,安全性良好,可为临床推广使用。

综上所述,术前体位复位及术中牵拉联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗方案可有效减轻A型胸腰椎骨折患者疼痛,改善功能障碍,有效地恢复并维持胸腰椎椎体高度及防止后凸成角畸形,促进患者康复,具有较高临床应用价值。本研究尚存在不足,纳入样本量较少且为单中心样本,可能会导致实验结果出现一定偏差,未来应扩大样本量及纳入范围,以进一步验证结论准确性。此外,本研究仅评估该治疗方案对A型胸腰椎骨折的短期疗效,未来需延长随访时间并对其长期疗效作进一步深入研究。