床旁超声联合集束化营养护理策略在危重症患者中的应用

唐荣繁 刘芳

【摘要】  目的    探讨床旁超声联合集束化营养护理策略在ICU危重症患者临床治疗中的作用。方法    将南城县人民医院46例ICU需行肠内营养支持的危重症患者随机分为常规组和联合组，常规组采用盲插鼻空肠管以及常规营养支持方法，联合组在集束化策略基础上利用床旁超声指导放置鼻空肠管，评价2组患者一次性置管成功率，置管时间、急性生理和慢性健康状况（APACTEⅡ）评分，胃潴留、腹泻发生率，肠内营养达标时间，抽取静脉血监测血清白蛋白及前蛋白水平。结果    联合组在血清白蛋白、前蛋白以及APACTEⅡ评分方面均显著优于常规组，胃潴留、腹泻发生率低于常规组，一次性置管成功率、置管时间均显著优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    针对ICU危重症患者采用床旁超声置管联合集束化营养护理策略可以提高置管成功率，尽早达到临床肠内营养达标时间，减少不良反应，有利于康复。

【关键词】  危重症患者； 床旁超声； 集束化营养策略； 应用效果

Application of bedside ultrasound combined with cluster nutrition nursing strategy in critically ill patients

Tang Rongfan，Liu Fang. The People's Hospital of Nancheng County，Nancheng， Jiangxi   344700

【Abstract】 Objective    To investigate the effect of bedside ultrasound combined with bunching strategy on nutritional support treatment of ICU patients. Methods    46 critically ill ICU patients who needed enteral nutrition support in our hospital were randomly divided into routine group and combined group.Routine group with blind nasal jejunal tube as well as the conventional method of nutritional support and the joint group in cluster strategy， based on the use of bedside ultrasound guidance nasal jejunal tube placement， one-time success rate of catheter evaluation 2 groups of patients， the time of insertion， gastric retention， incidence of diarrhea， enteral nutrition to mark time， extraction of venous blood monitoring of serum albumin and protein level before. Results    Compared with 2 groups， the combined group was significantly better than the conventional group in serum albumin， proprotein and APACTEII scores， and the incidence of gastric retention and diarrhea was lower.The one-time catheterization success rate and catheterization time in the combined group were significantly better than those in the conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion    Bedside ultrasound catheterization combined with cluster nutrition support strategy for critically ill PATIENTS in ICU can improve the success rate of catheterization， reach the clinical enteral nutrition standard time as soon as possible， reduce adverse reactions， and benefit the recovery of critically ill patients.

【Key Words】  Critically patients； Bedside ultrasound； Cluster nutrition strategy； Application effect

中圖分类号：R47        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）15-0001-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.001

有研究表明[1]，ICU危重患者由于炎性反应等多种因素作用，处于高应激、高代谢、低合成状态，易致营养不良，从而使病死率增加；早期给予合适的营养支持治疗，对改善预后意义重大。营养支持的实施途径目前更多提倡肠内营养方式。有学者认为[2]，通过空肠管进行营养支持，可避免对胃、十二指肠造成刺激，使患者的耐受性得以提高。近年来，随着重症超声技术的广泛应用，床旁超声引导鼻空肠管置入也时有报道，其成功率较高，无痛苦，患者更容易接受，可以预防或减少并发症的发生，使患者更快地达到目标喂养量[3]。集束化支持是安全性高的临床护理综合措施，可以很好地辅助患者临床康复。本研究旨在分析床旁超声联合集束化营养支持策略在ICU重症患者中的应用效果，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取南城县人民医院2019年1月—2021年12月46例ICU重症患者，将其随机分为常规组和联合组，各23例。2组患者APACHEⅡ评分、入院诊断、年龄以及性别等一般情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。所有患者均经过医学伦理委员会核准，家属知情同意。排除标准：消化系统出血、严重溃疡以及食管胃底静脉曲张的患者；咽喉、食管等有明显狭窄梗阻患者；其他原因导致的消化功能衰竭患者。

1.2    方法    2组患者置管以及营养支持治疗均由同一组护士操作。

1.2.1    常规组患者采用常规护理，主要内容为：24 h监测患者的各项生命体征，徒手盲插鼻空肠管、X线确认位置，经鼻肠管为患者提供营养支持，对营养支持管路进行有效固定并确保通畅。

1.2.2    联合组患者采用旁超声联合集束化营养护理策略。床旁超声引导置管方法[4]：患者平静呼吸下，常规经鼻送入鼻空肠管，当超声探头在腹部正中位置出现“双轨”征声像时，提示鼻空肠管已经滑入胃腔。再缓慢推送鼻空肠管，超声探头移至胃窦幽门区域再次出现“双轨”征声像，同时置管者手上感觉有落空感，提示空肠营养管已跨过幽门进入到十二指肠内。此时回抽液体颜色如果呈现淡黄色或淡绿色，同时试纸检测pH>7时，继续缓慢置管至110 cm左右，当超声显示清晰导丝影像时提示置管成功。集束化营养支持护理策略[5]：（1）成立以管床医生负责指导、护士长为组长、管床护士为组员的营养支持小组。（2）所有人员进行营养支持集束化策略培训，学习肠内营养相关理论知识，提高肠内营养支持管理水平，强化早期肠内营养支持的观念。（3）根据患者出现的营养问题进行评估，制定肠内营养支持的类型、频次、剂量等肠内营养支持方案。（4）保持营养管路的清洁畅通，每次喂养后使用温开水冲洗。由于大多数ICU重症患者都卧床制动，胃蠕动能力减弱、胃排空减慢，容易出现胃潴留现象。每天通过床旁超声监测患者胃残余量，根据具体情况调节合适的营养液治疗量及速度，同时在治疗过程中要谨防患者出现营养液反流以及误吸等。（5） 做好皮肤护理、预防压疮发生： 及时清理患者的大小便，防止肛周皮肤红肿糜烂，便后涂氧化锌软膏保证肛周皮肤干爽清洁。

1.3    监测指标    治疗前后评估急性心理及慢性健康状况（APACTEⅡ）评分，由急性生理参数（APS）、慢性健康状况（CHS）和年龄三部分组成，总分值范围为0～71分，分值越高病情越重。统计2组患者达到肠内营养标准量80%以上所需的时间。记录2组患者置管时间以及一次性置管成功率。给予肠内营养前和肠内营养7 d后检测2组患者的血清白蛋白及前蛋白水平。记录2组患者出现腹泻及胃潴留等情况。

1.4    统计学方法    计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    置管时间、置管成功率及肠内营养达标情况    联合组一次性置管成功率为100.00%（23/23），高于常规组的56.52%（13/23），差异有统计学意义（χ2=12.778，P<0.05）；联合组置管时间及肠内营养达标时间均优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2    营养指标    治疗前2组患者白蛋白、前蛋白水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗7 d后，联合组白蛋白、前蛋白水平均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3    APACTEⅡ评分    治疗前2组患者APACTEⅡ评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗7 d后，联合组APACTEⅡ评分低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4    不良反应    营养支持过程中联合组腹泻及胃潴留发生率明显低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3    讨论

指南和共识推荐危重症患者入住重症医学科24～48 h内应尽早启动肠内营养治疗[6]，肠内营养治疗有助于保护胃肠道黏膜，增强神经内分泌功能，有益于保存肠道黏膜屏障以及免疫功能。早期肠内营养可以降低感染率，缩短重症患者机械通气时间、ICU住院时间以及降低病死率[7]。临床上肠内营养支持途径一般选择经鼻空肠管以及经鼻胃管，经鼻空肠管相较于经鼻胃管可避免肠内营养液对胃、十二指肠的刺激，提高肠内营养耐受性，在临床上得到广泛应用。目前，临床上经鼻空肠管置入方式包括[8]：徒手盲插法、内镜下直视置管、X 线透视下置管等。盲插法简单易行，但是一次性成功率低，置管时间长，操作中无法观察营养管的即时准确位置，术后需行X线检查确认鼻空肠管位置，而且存在插入呼吸道的可能，增加患者的痛苦。消化内镜下置管成功率高，但多数重症患者身体条件差，无法耐受，操作中可导致患者血压、心率波动明显，甚至可能引起呼吸心跳骤停等严重反应；且消化内镜直视置入方法需专科医师操作，费用高，在临床上开展有一定局限性[9]。X 线下放置营养管可以即时观察空肠营养管位置，但需要在专业介入室进行，不适合需要呼吸机支持呼吸以及生命体征不稳定的危重患者，且暴露在射线下时间过长，可能使患者受到伤害，因而该技术在临床的广泛使用同样存在局限性 [10]。近年来，随着超声技术快速发展，利用床边超声引导空肠营养管置入，操作方便，简单有效、无创，成功率较高，患者在操作过程中无痛苦，可使患者尽快达到目标喂养量，提高疗效[3]。此外， 相关研究也表明[11]，通过床旁超声监测可以预防胃肠道食物的潴留， 提高喂养质量， 对于改善患者预后可能有积极的作用。本次研究也證实了上述观点：床旁超声联合集束化策略组一次性置管成功率明显高于常规组，置管时间及肠内营养达标时间均低于常规组，腹泻、胃潴留等不良反应明显少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。

集束化支持策略以临床指南为基准，将单个的护理计划集合化、系统化，是提高患者治疗效果、改善临床预后的综合策略[7]。同时集束化护理策略还关注细节管理，小组成员了解患者详细病情后，通过制定科学、有效的护理方案，以提高临床护理效果[12]，对于接受营养支持的重症患者而言，通过集束化策略能够尽快达到预期营养目标值，降低肠内营养并发症发生率，有利于改善预后。本次研究表明：床边超声联合集束化策略组肠内营养达标时间显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗7 d后，联合组血清前蛋白、血清白蛋白水平显著高于常规组， APACTEⅡ评分低于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05）。证实了相较于常规护理集束化护理策略联合床边超声能够更快地改善重症患者营养状况，对于临床治疗有积极作用。

对于基层医院而言，由于危重症患者的病情危重，但经济条件有限，因此要求医务人员在临床工作中尽可能地在保证医疗质量的前提下缩短ICU住院时间。所以，对于ICU重症患者通过推广床旁超声联合集束化营养护理策略，经鼻空肠管通路尽早给予营养支持，能提高临床疗效，加快康复，减少ICU住院时间。

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（收稿日期：2023-02-23）