加速康复外科护理在胸腔镜肺叶切除术患者中的应用研究

盖延军卜玲燕 王芳 赵玉双 王丹 李鹏

【摘要】  目的    研究加速康复外科（ERAS）护理在胸腔镜肺叶切除术患者中的应用效果。方法    从滨州市人民医院2021年1—12月收治的肺癌患者中选择280例作为研究对象，均接受胸腔镜肺叶切除术治疗，以随机数字表法分入2组：对照组给予常规围术期护理，观察组给予加速康复外科护理。对比2组患者的术后下床活动时间、胸管留置时间、排气时间、住院时间、并发症发生率、疼痛评分和护理满意度。结果    观察组患者的术后首次下床活动时间、首次排气时间、胸管留置时间以及术后住院时间均明显短于对照组（P<0.05）；且观察组术后12 h、24 h、48 h、72 h时的数字评分量表（numerical rating scale，NRS）评分均低于对照组（P<0.05）；观察组术后并发症发生率2.14%，低于对照组的7.86%（P<0.05）；观察组的护理满意度为99.29%，高于对照组的94.29%（P<0.05）。结论    ERAS在胸腔镜肺叶切除术患者围术期应用效果显著，有利于促进患者术后尽早康复，减轻疼痛，降低并发症发生率，具有推广价值。

【关键词】  肺癌； 胸腔镜肺叶切除术； 加速康复外科护理； 并发症； 术后康复

中图分类号：R473.6        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）21-0079-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.026

近年来，我国的肺癌患者逐渐增多，该病病死率高，手术是治疗该病的首选方法[1-2]。肺叶切除术和系统淋巴结清扫是目前临床上治疗肺癌的常规术式，而胸腔镜肺叶切除术因其手术切口小、术后疼痛轻等優点在临床上得到应用[3]，但相应的围术期护理服务依然延续传统开胸手术的护理方法，护理措施存在明显的滞后性，不利于提高手术效果。因此，结合胸腔镜肺叶切除术的特点优化围术期护理措施，对于促进患者术后康复具有积极的意义。加速康复外科（enhancedrecovery after surgery，ERAS）护理是在循证医学基础上发展来的一种外科护理模式，强调在循证医学结论的支持下优化围术期护理措施[4-5]，通过多学科协作配合，最大程度地减轻围术期各项操作带来的应激反应，减轻手术创伤，缩短术后康复期。本研究旨在分析ERAS护理在胸腔镜肺叶切除术患者中的应用效果，总结如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    本研究280例患者来自滨州市人民医院2021年1—12月间收治的肺癌患者。（1）入选标准：①经病理组织学检查确诊为肺癌，且符合肺叶切除术的指征，无禁忌证；②术前未接受放疗或化疗等治疗；③术中所见无广泛性胸腔粘连现象；④签署知情同意书。（2）排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并严重心肝肾等脏器功能障碍。③既往有开胸手术史；④有活动性结核病史；⑤合并精神疾病的患者。以随机数字表法将患者分为2组，对照组共140例，其中男性79例，女性61例，年龄43～67岁，平均年龄（55.8±4.6）岁，左肺45例，右肺95例；观察组共140例，其中男性82例，女性58例，年龄41～68岁，平均年龄（56.1±4.5）岁，左肺48例，右肺92例。2组一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2    方法    对照组患者围术期给予常规护理，主要措施包括术前准备、健康宣教、术中护理配合、术后并发症预防护理、术后早期功能锻炼、疼痛护理、饮食干预等。观察组患者围术期给予加速康复外科护理，主要措施为：（1）术前ERAS健康宣教。患者入院后，由专门的护士对患者及其家属讲解ERAS相关知识，并借助病区的宣传册、展板、电视宣传视频等加强对ERAS护理理念的宣教。手术前对患者的病情进行综合评估，并了解患者的心理特点，讲解胸腔镜肺叶切除术的优势、安全性和相关注意事项，介绍医院在该手术方面取得的成果，激发患者治疗信心，减轻应激反应。除此之外，重点讲解围术期ERAS护理措施中患者需要配合的要点，取得患者理解和配合。（2）术前呼吸功能训练。在患者入院后即开始一对一的呼吸功能训练，主要包括腹式呼吸、吹气球训练、呼吸训练操、膈肌呼吸训练、呼吸训练器、爬楼梯等，通过反复演示指导，直到患者熟练掌握各种呼吸训练的方法。以吹气球训练为例，床旁指导患者在深呼吸后尝试将体积为800～1 000 mL的气球吹大，3～5次呼吸内完成，每日至少进行5次吹气球训练，每次的呼吸训练时间为15～30 min，每日2～3次，由护士或患者家属全程监督指导。（3）雾化吸入干预。在术前3 d开始给予雾化吸入治疗，稀释痰液，保持呼吸道通畅。术后第1天开始雾化吸入治疗，患者取仰卧位或半卧位，采用氧气驱动雾化器给予雾化吸入治疗，观察患者的反应。（4）缩短术前禁食水时间。术前1 d指导患者正常进食，术前禁食6 h，禁水2 h。（5）术后疼痛护理。术后给患者使用镇痛泵48 h，并尽可能减少阿片类药物的使用，以减少术后不良反应发生。术后定时评估患者的疼痛程度，并针对性给予疼痛干预，将非药物镇痛与药物镇痛方法结合，如通过音乐干预、肌肉穴位按摩、转移注意力等方式缓解患者的疼痛感。（6）术后早期进食。说明早期进食的必要性，一般术后6 h患者无恶心呕吐症状，可先口服50 mL温水，若无明显不适反应，进食清淡的流食，术后1 d改为进半流食，术后3 d可转为普食。指导患者进餐时多咀嚼食物，刺激胰、胃和肝动力，改善胃肠激素分泌，促进胃肠蠕动。同时护理人员结合患者的术后进食情况和营养状况，制定个体化饮食方案，增加蔬菜、水果、鱼肉、蛋奶的摄入，量化每餐进食量。（7）术后早期活动干预。每2 h协助患者变换1次体位，以侧卧位、平卧位、半仰卧位为主，以避免胸腔积液蓄积。在患者麻醉苏醒且生命体征平稳后即可在床上开始肢体功能锻炼，给患者系胸带，在床上进行踝关节运动、直腿抬高运动、屈膝运动、踝泵运动等。同时给肢体气压泵治疗，采用间歇式充气压力治疗仪，患者取平卧位，将双下肢套上套筒，并合理调整套筒的松紧度，将压力维持在25～180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），先向脚踝部充气，充满后由下向上挤压，使静脉血液回流，然后再放气；血液回流后，等5～10 min再次充气，循环进行，每次30 min，每日2次，持续干预7 d。鼓励患者尽早下床活动，协助患者在床边站立、扶床行走等。下床时采取下床3步曲，也即平躺30 s，坐立30 s，站立30 s，然后再进行床下的活动。术后第2天逐渐增加活动的量和次数，若患者在活动时有头晕恶心等症状，需立即停止活动。（9）限制输液量。术前输液为氯化钾+糖盐水，500 mL静滴。术后在维持患者生理需求的基础上尽可能限制输液量，一般在术后3 d即可结束静脉输液。

1.3    观察指标    （1）术后康复指标：记录2组术后首次下床活动时间、首次排气时间、胸管留置时间、术后住院时间。（2）并发症发生率：主要包括胸腔积液、肺不张、肺部感染、皮下气肿。（3）疼痛评分：术后3 d内定时采用数字评分量表（numerical rating scale，NRS）评测患者的疼痛程度，得分为0～10分，0分为无痛，10分为剧痛。对比2组术后12 h、24 h、48 h、72 h时的NRS评分。（4）护理满意度：于患者出院前进行匿名的护理满意度评测，设计调查问卷，该问卷共分成10个条目，包括入院时热情接待、日常基础护理、康复指导、健康教育、解决问题的及时度等，每个条目评分1～4分，总分10～40分，35～40分为非常满意，30～34分为基本满意，25～29分为一般满意，得分不足25分为不满意。护理满意度=非常满意率+基本满意率+一般满意率。

1.4    统计学方法    应用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者术后康复指标比较    术后首次下床活动时间、首次排气时间、胸管留置时间和住院时间，观察组均短于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    2组患者术后并发症发生率比较    观察组的术后并发症发生率较对照组低（P<0.05），见表2。

2.3    2组疼痛评分比较    在术后12 h、24 h、48 h和72 h时的NRS疼痛评分，观察组均明显低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    2组患者护理满意度比较    观察组患者对护理服务的满意度明显高于对照組（P<0.05），见表4。

3    讨论

随着微创医学技术的发展，胸腔镜肺叶切除术也逐渐在肺癌治疗中得到应用，并由3～4孔胸腔镜手术改良为单孔胸腔镜手术。该术式仅需在腋前线第5肋间做一个3～4 cm长的切口即可完成手术，手术切口小，减轻了手术创伤和患者术后疼痛程度，更利于术后早期康复。虽然该术式创伤较小，但是由于肺叶切除的炎症反应会引起中枢、周围疼痛的敏感化，导致胸膜和骨膜对疼痛介质的高反应性，使患者产生明显的疼痛感，影响术后下床活动。而术后早期活动能增加肺活量，改善肠胃蠕动，减少相关并发症的发生，促进切口愈合[6-7]。传统的护理措施已无法满足胸腔镜微创术式对护理服务的要求，还需探讨有效的护理干预措施。

ERAS理念是一种新型的外科护理理念，由丹麦医生Henrik Kehlet最早提出，是指在循证医学的指导下，多学科协同配合，通过不同护理干预措施减轻手术、麻醉等围术期操作带来的应激反应，从而实现术后快速康复的目的。近年来随着循证医学的发展，加速康复外科护理也不断得到优化改进，成为医护一体化和多学科协作的新型医疗护理模式[8]，并扩展到外科的各个领域中。本研究中对胸腔镜肺叶切除术患者围术期应用ERAS护理，关键点如下：（1）手术和麻醉会对患者的生理、心理造成一定的应激反应，当应激反应过度就会影响手术的顺利进行，增加术后并发症的风险。术前加强对患者的ERAS健康宣教和心理护理，通过安抚、宣教、解释等手段消除患者负性情绪，并提高治疗信心和护理配合度，减轻生理应激反应，以促进手术的顺利进行。（2）术前禁食水是手术准备的关键环节，常规的禁食水时间是禁食12 h，禁水4～6 h，术后当日不禁食。而ERAS理念倡导缩短术前的禁食水时间，并在术后尽早经口进食。本研究中观察组患者术前1 d正常饮食，术前禁食6 h，禁水2 h，以缓解患者围术期的口渴感、饥饿感等，预防低血糖等发生，提高舒适度，同时也有利于术后康复，减轻术后并发症。（3）肺癌患者行胸腔镜肺叶切除术治疗，术后因有效肺容积减少，且呼吸道分泌物增多，加之患者惧怕疼痛等，导致低效型的呼吸形态，引起术后呼吸困难，影响术后康复。围术期呼吸功能训练则是有效的干预措施之一[9]，其以特异性训练来增强膈肌活动度，改善肺泡换气量，缓解呼吸困难症状，改善肺活量。术前开始呼吸功能训练，可改善患者的呼吸肌肌力，逐渐形成患者呼吸训练的习惯，辅助提高术后的呼吸训练依从性，减少术后呼吸系统并发症发生。（4）术后早期活动是ERAS护理的关键内容，已有不少文献报道指出术后长期卧床会显著降低肌肉强度，损伤肺功能，增加血栓形成的风险[10]。在患者卧床期定时更换体位，预防胸腔积液的蓄积；麻醉苏醒后即开始床上功能锻炼，并尽早过渡到床下活动，有助于加速血运重建，促进胸腔积液流动，降低术后肺不张、胸腔积液等并发症发生率，也利于术后切口的愈合，促进术后早日康复。本次研究结果显示：观察组的术后首次下床活动时间、首次排气时间、胸管留置时间、术后住院时间、术后并发症发生率以及术后12 h、24 h、48 h、72 h时的NRS评分均低于对照组，且护理满意度高于对照组（P<0.05），说明ERAS的应用利于促进患者术后尽早康复，减少术后并发症发生，改善护患关系。

综上所述，ERAS护理在胸腔镜肺叶切除术患者围术期的应用效果显著，有助于加快术后康复，减少术后并发症发生，减轻疼痛，值得推广。

参考文献

[1] 严晓霞，潘晴，茹君，等.基于加速康复外科的早期下床活动方案在肺癌患者术后康复中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2020，26（29）：4090-4094.

[2] 王明雪，周海清，江婵玉，等.基于加速康复外科理念的回授法结合情景式健康宣教在达芬奇机器人肺叶切除术病人术后康复中的应用[J].全科护理，2021，19（14）：2004-2007.

[3] 王振华，陶莎，谭晓骏，等.目标锻炼对单孔胸腔镜肺叶切除患者围术期快速康复的影响[J/CD].中华肺部疾病杂志（电子版），2019，12（3）：350-352.

[4] 冯丽颜，黄乐清，郭春玲，等.胸腔镜右上肺叶切除术围术期护理中实施加速康复外科的价值分析[J].中国医药科学，2019，9（4）：154-156，160.

[5] 张金瑞，张卫民，郑晓东.非气管插管麻醉联合加速康复护理在腔镜肺叶切除术中的应用[J].国际护理学杂志，2021，40（11）：2066-2069.

[6] 施丹华，王莺.优化术中护理措施对胸腔镜肺叶切除术患者快速康复的作用[J/CD].中华胸部外科电子杂志，2017，4（3）：194-196.

[7] 金慧玉，王振华，龚太乾，等.目标锻炼结合呼吸训练仪在单孔胸腔镜肺叶切除术患者中的应用[J/CD].中华肺部疾病杂志（电子版），2020，13（5）：679-681.

[8] 陆锦玲，李刚.加速康复外科理念在单孔胸腔镜肺叶切除术患者围术期护理中的应用[J].现代医药卫生，2018，34（15）：2405-2407.

[9] 杨霞，朱晶，冯梅.多元化健康指导模式对胸腔镜肺叶切除术肺癌患者术后呼吸训练依从性的影响[J].广东医学，2018，39（6）：948-951，956.

[10]    武珍珍，周豫静.早期活动方案对行胸腔镜肺叶切除术的肺癌患者术后加速康复的影响[J].国际护理学杂志，2022，41（4）：725-728.

（收稿日期：2023-04-11）