CCID对重症监护室重症肺炎的治疗影响

苏煌财 刘云春 卢玉秀 何心光 林青 戴亨纷 陈汎

【摘要】  目的    探讨CCID芯片在ICU重症肺炎患者中的临床应用效果。方法    前瞻性连续纳入2020年6月1日—2021年10月31日期间入住ICU的重症肺炎患者30例，随机分为对照组和研究组，2组均给予基础性治疗，研究组患者加用CCID芯片检测。比较2组抗感染治疗差异。结果    研究组和对照组在抗菌药物总金额、抗菌药物金额占总药品费用比、第1周抗菌药物更换次数比较差异有统计学意义（P<0.05）；抗菌药物总类别数比较差异无统计学意义（P>0.05）。抗感染药物使用频率前10位比较：研究组出现磷酸奥司他韦胶囊（13%）；对照组出现注射用硫酸多粘菌素B（33%）。结论    ICU重症肺炎患者行CCID芯片检测，可减少抗菌药物更换次数、降低医疗费用。

【关键词】  重症监护室； 重症肺炎；肺炎严重程度指数； CCID芯片；抗菌药物更换；特殊使用级抗菌药物

The CCID affects of the treatment of severe pneumonia in ICU

Su Huangcai，Liu Yunchun，Lu Yuxiu，et al.The Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fuzhou，Fujian    350009

【Abstract】  Objective    To explore the clinical application effect of CCID chip in ICU patients with severe pneumonia.Methods    30 patients with severe pneumonia hospitalized in the intensive care unit from June 1， 2020 to October 31， 2021 were prospectively selected and randomly divided into control group and study group. The study group took on the basis of the control group and detected it by CCID chip. The difference of anti infection treatment between the two groups was compared.Results    The two groups had significant statistical differences in the sales amount of antibiotics， the ratio of the sales amount of antibiotics to the total drug cost and the number of antibacterial replacements in the first week（P<0.05）， and being no difference in the total number of categories of antibiotics（P>0.05）.Compared with the top 10 anti-infective drugs， oseltamivir phosphate capsule appeared in the study group， with a frequency of 13%，and Polymyxin B for injection appeared in the control group， with a frequency of 33%.Conclusion   The application of CCID chip in ICU severe pneumonia can reduce the number of antibiotic replacement and medical expenses.

【Key Words】  ICU；Severe pneumonia；Pneumonia severity index；CCID chip；Antibiotics replacement；Special use grade antibiotics

中圖分类号：R917        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）05-0001-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.001

根据疾病发生地点，重症肺炎（SP）可分为重症社区获得性肺炎（SCAP）及重症医院获得性肺炎（SHAP）两种，有相当数量的SP患者需入住重症监护室（ICU）接受治疗。在全世界，目前SP在感染性疾病导致的死亡中位居前列，有资料表明重症肺炎的病死率高达30%～50%[1-4]，ICU中重症肺炎患者的病死率更高[5-6]。传统病原体检测方法的局限性包括阳性率低、周期长、存在交叉反应、假阴性等[7-8]。大部分特殊使用级抗菌药物在ICU病房使用，因此SP的临床诊疗急需精准检测手段。CCID急危重症感染广谱病原微生物芯片快速检测（173项）属于第一代基因测序，包括74种细菌及寄生虫、40种病毒、22种真菌、37种耐药基因，本研究采用该技术行精准病原体诊断，以促进合理抗感染治疗。现报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    前瞻性从2020年6月1日—2021年10月31日期间在福建医科大学附属福州市第一医院ICU 1区、ICU 2区住院治疗的重症肺炎患者中筛选出30例为研究对象。纳入标准：（1）符合重症肺炎的诊断标准；（2）入组后住ICU治疗3 d以上。排除标准：（1）合并有其他系统感染者；（2）入住ICU治疗未达到3 d的患者。按照随机数字表法分为研究组15例和对照组15例。研究组中男8例、女7例，平均年龄（61.53±1.06）岁，肺炎严重程度指数（PSI）平均（167.60±1.98）；对照组中男11例、女4例，平均年龄（71±0.810）岁，PSI平均（156.53±1.41）。2组患者的性别、年龄、PSI等差异无统计学意义（P>0.05），均衡可比。

1.2    诊断标准    符合2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）提出的重症肺炎诊断标准，包括，（1）主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250 mm Hg；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20 mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC<4.0×109/L）；⑦血小板减少（血小板<10.0×109/L）；⑧低体温（T<36 ℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。近年来，低氧血症、低二氧化碳血症、酸中毒也被认为是重要指标。符合1项主要标准或3项次要标准以上者即可诊断为重症肺炎。

1.3    病原体检测方法    按照无菌操作原则，取患者深部痰液或支气管灌洗液标本5 mL进行涂片、培养。研究组在此基础上另取3 mL加CCID检测（173项）（北京博奥医学检验所检测）。采集时间和频率：（1）在抗感染治疗前采集标本。（2）尽量在清晨采集痰标本。（3）痰标本送检每天1次，连续2～3 d。不建议24 h多次采集，痰液外观性状改变者除外。（4）考虑为分枝杆菌感染需要连续检测3 d清晨痰液。

1.4    治疗原则    研究组和对照组的基础性治疗基本相同，包括治疗原发病、抗感染、辅助排痰、止咳、平喘、有创机械通气纠正缺氧等。在用药前尽早采集痰液、肺泡灌洗液、血液等標本进行病原体检测，明确病原体尽早行目标性治疗。在病原体未分离前，先行经验性治疗，再根据药敏结果调整抗感染药物。

1.5    观察指标    获取患者一般资料，通过观察比较2组患者抗感染药物使用信息，包括抗菌药物总金额、抗菌药物金额占总药品费用比、第1周抗菌药物更换次数、抗菌药物总类别数、抗感染药物使用频率前10位等。

1.6    统计学方法    采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    抗菌药物总金额、抗菌药物金额占总药品费用比    研究组的抗菌药物总金额和抗菌药物金额占总药品费用比均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    2组抗菌药物使用的总类别数及第1周抗菌药物更换次数    2组抗菌药物使用的总类别数比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组第1周抗菌药物更换次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    抗感染药物使用频率前10位    2组抗感染药物（包括抗菌药物和抗病毒药物）使用的品种类别整体比较接近，但是研究组治疗中加强了对抗病毒药物的使用，而对照组抗菌药物的使用级别更高一些，包括注射用硫酸多粘菌素B使用频率更高，见表3。

3    讨论

呼吸系统感染性疾病，特别是需要入住重症监护室（ICU）的重症感染患者的诊治给临床医生带来了极大挑战。2013年世界卫生组织（WHO）发布的全世界人口全因死亡率的结果中提到：在过去十年中的代表构成比冠状动脉造影硬化性心脏病（12.9%），脑卒中（11.4%），下呼吸道感染（5.9%），慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）（5.4%），腹泻（3.5%），艾滋病（2.9%），不仅死因的排序没有变化，而且依旧分别占据全因死亡中的第1位至第6位[9]。报告显示，世界十大死因中紧随冠心病和中风之后的是下呼吸道感染，位居第3位。此外，根据2012年国内相关报告[10-11]数据显示：我国综合医院重症监护室（ICU）感染现患率及例次现患率分别为27.76%，33.33%，感染部位以下呼吸道感染（70.39%）为主，且是侵袭性真菌感染的高发人群。ICU中重症肺炎主要病原体包括G-杆菌、G+杆菌、真菌和病毒等，以G-杆菌和真菌为主。其中铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌及大肠埃希菌为构成重症肺炎主要条件致病菌，真菌感染也占较大比例，以酵母样菌为主，革兰阳性球菌和病毒占比较少。能否及时、准确找到致病菌是实施靶向治疗、合理使用抗菌药物的前提条件。精准医学出现之前，临床上对病原菌的鉴定包括痰细菌涂片，痰细菌、真菌等在培养皿进行培养，周期比较长，包括药敏试验，一般快的需要3 d，慢的需要1周以上。培养法的阳性率较低，对临床诊治不能及时起到帮助，会延误危重症患者的救治时间。对于病毒、寄生虫、支原体、衣原体等一般不能直接行痰、血液、肺泡灌洗液或其他标本培养获得，需要通过抗体、PCT等来辅助判断，具体的种属难以准确鉴定。

本研究显示，CCID快速检测（173项）对重症监护室中的重症肺炎患者的诊断治疗方面有积极影响。具体如下：（1）对降低患者抗菌药物金额及抗菌药物金额占总药品费用比有临床现实意义。不少ICU患者支付不起高额的诊疗费而提前终止继续治疗，选择抗感染治疗费用研究目的之一就是假如其能减低患者的经济负担，一定程度上可以延长治疗时间；此外，从药物经济学角度讲，采取精准的病原体诊断，更有针对性地用药，可减少不必要的联用或升级抗菌药物。虽然病原微生物基因芯片检测价格仍然偏高，但是从总体上来看，可以降低总费用，患者获利更多。（2）可以减少第1周内抗菌药物更换次数，能在较短的时间内找到致病菌，做到精准治疗，减少没必要的联合广覆盖，减少更换抗菌药物的频次，一定程度上也可以降低抗菌药物总类别数。抗感染药物使用频率前10位，研究组出现磷酸奥司他韦胶囊，使用频率为13%；对照组出现注射用硫酸多粘菌素B，使用频率为33%，研究组选择抗感染药物的结构较对照组更合理。2016年的《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》中指出：对于重症肺炎的初始治疗非常重要，如果初始反应不佳甚至失败，疗程会显著延长[12]。CCID快速检测（173项）一般能在24 h内完成从送标本到检测再到回报检测结果的整个过程，对于早期快速诊治很有帮助。

总之，精准医疗在抗感染领域的推广是大势所趋，在提高抗菌药物合理使用、延缓耐药菌产生方面可起到应有的作用。CCID芯片快速检测可以满足ICU重症肺炎的快速诊断，给予相应治疗，提高特殊使用级抗菌药物合理使用，延缓耐药菌产生，有效管控抗菌药物。全世界面临的共同问题是超级耐药菌的产生，2016年在我国举办的G20杭州峰会在最后一部分专门列举了5项影响世界经济的深远因素中，就包括了抗菌药物耐药性。抗菌药物耐药性已经上升为国际高度关注的问题，等同于气候变化和恐怖主义。我国是“推动谨慎使用抗菌药物”的提倡者和践行者，同年召开的联合国大会193个成员国也签署宣言承诺加强管制抗菌药物。希望此项研究能对其有所帮助。

参考文献

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[3]  RESTREPO M I，MORTENSEN E M，RELLO J，et al.Late adlnission to the ICU in patients with community-acquired pneumonia is associated with higher mortality[J].Chest，2010，137（3）：552-557.

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[9]    何权瀛.从WHO发布的全世界人口全因病死率排序来看呼吸科医生的使命、责任和担当[J].中国呼吸与危重监护杂志，2014，13（2）：109-111.

[10]    任南，文细毛，吴安华.2014年全国医院感染横断面调查报告[J].中国感染控制杂志，2016，15（2）：83-87.

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[12]    中国医师协会急诊医师分会.中国急诊重症肺炎临床实践专家共识[J].中国急救医学，2016，36（2）：97-107.

（收稿日期：2022-11-08）