国内外高级实践护士角色引进及发展的范围综述*

任秋平，李佳霏，李宏羽，袁玲雁，杨小玲，吴孟航，龚仁蓉，蒋艳

（四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川成都，610041）

高级实践护理（advance nursing practice，ANP）是未来护理实践和专业发展的前沿领域，其是建立在优质基本护理之上，即提供被照顾者生理、心理、社会、精神等的全面照顾［2］。在医疗服务改进及中国大健康背景下，患者对医疗健康服务的需求已远远超过了基本护理的范围，对高级护理服务需求日益增加。目前，不同类型高级实践护士数量大幅增加［3-5］。尽管国内学者对ANP 关注度不断提升，但相关研究仍处于初始研究阶段，目前我国尚未制定APN 角色认证制度，一定程度影响了高层次护士的使用及临床护理质量提高［6］。因此，本研究基于范围综述方法学［7］为框架对国内外高级实践护士角色引进及发展进行系统的范围综述，全面了解国内外高级实践护士角色的研究现状及发展经验，为促进我国高级实践护士角色的发展和明确未来研究方向提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

纳入标准：①中文和英文文献；②内容主要涉及高级实践护士角色。排除无法获得全文的文献、重复发表文献。

1.2 检索策略

计算机检索 Web of Science，Pub Med，CINAHL，The Cochrane Library，Embase 及万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库和维普中文科技期刊数据库，检索时限为建库至2021 年12 月1 日。英文数据库以Web of Science 为例，检索式为：“advanced practice nurse” OR “clinical nures specialist” OR “nurse practitioners” and “role development” OR “role introduction”。中文数据库以中国知网为例，检索式为：高级实践护士OR 临床护理专家OR 高级全科护士and 角色。为减少发表偏倚，使用CADTH 灰色事务工具搜索灰色文献。

1.3 文献筛选

由2 名研究者严格按照纳入和排标准进行文献的筛选，再阅读文献全文确定纳入文献。如有意见分歧，由2 名研究者进行讨论或咨询更高资质的第3 名研究者。

1.4 数据提取与分析

采用Excel 软件建立资料提取表格，进行信息提取。提取内容如下，①基本信息包括标题、发表年份、刊载期刊、国家/地区；②研究内容包括纳入文献基本特征、研究目的和主要内容、研究结果和展望。采用BRAUN 和CLARKE［8］的6 步主题分析法对纳入文献内容进行整理、总结和分析，包括：①1 名研究者对纳入所有文献反复阅读，要求对内容非常熟悉，在阅读过程中注译、记录自己对文献的理解；②生成原始编码，研究者将文献中有效信息提取出来，做标记，形成编码集；③将编码集整合为潜在主题，将所有编码都放入潜在主题内；④重读每个主题类别下列出的所有文章，回顾了前一轮的注释，并比较和对比了各种研究的发现，以确定反复出现的主题、差异和独特的发现，形成潜在主题间的关系；⑤从全文角度再次审视潜在主题并用简短的句子描述该主题，正式命名，同时确定是否存在亚主题；⑥为了增加主题分析的可信度，由另外1 名研究者，再次对每个主题类别下的文章进行分析，讨论他们之间的分歧，以达成共识。最后形成报告分析，并列举纳入文献进行佐证。

2 结果

2.1 文献检索结果

按按检索策略从数据库初检出文献6 443 篇，利用EndnoteX9 软件去除重复文献后，获得文献2 548篇。阅读标题及摘要，对文献进行排除后剩19 篇。查找和阅读全文后，最终纳入文献12 篇［3-6，9-16］。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

研究小组对纳入文献的一般特征进行汇总分析，其基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征（n=12）

2.3 纳入文献的主题分析

2.3.1 APN角色引入的意义 引入高级实践护士角色动机是为了解决特定的医疗保健问题及基于当地医疗健康需求［3］。但由于目前没有清晰定义APN角色及工作目标，有可能会导致不同利益相关者对APN角色接受程度和角色期望不同，最后可能就会出现角色冲突、角色过载、APN护士价值得不到体现，如医生与APN之间、APN护士和临床护士、专科护士之间［14］。由于国内改革开放方针政策的推动，高等护理教育的开展，大大推动了整体护理水平和质量的跃升，护理队伍受教育水平明显提高。因此通过护理高级专业人才培养这个切入口，可最终实现促进医护合作，组成团队，共同促进人民健康是非常有意义的。

2.3.2 APN角色引入计划及准备 DOETXEL等［11］研究结果表明，有效引入APN角色的常见障碍是决策者和医疗保健提供者（即与APN角色引入相关利益者）缺乏对APN的理解和接受。为了解决这个问题，确定利益相关者，并促使他们参与角色引入计划和清晰理解APN角色，才能确保角色类型、能力和实践范围很好的迎合医疗保健的需要。DICENSO等［12］认为，APN角色引入需有政策或立法支持。在欧美一些国家临床护理专家、护士助产士、麻醉护士和执业护士是受到国家立法、监管机制保护［12］，因此，APN角色定位比较明确。我国学者［6］也认为，应建立和完善我国APN培养体系。但是大多数国家在引入APN角色时，对角色类型、范围没有明确的定位［5］，更没有明确立法、政策及资金响应和保护，因此在APN实施阶段，其实践目的、范围、对象容易出现角色混淆。DLAMINI等［16］认为，APN培养主要是核心能力培养。不同国家对APN培养模式存在差异，如在美国一些大学里有专门发展硕士学历的APN培养方案，为不同实践情景和专业领域培养临床护理专家［1］；在澳大利亚，高级实践护士大多数没有接受正式的本科教育，APN是具有5年以上的临床经验和特定领域的注册后资格［13］。

2.3.3 APN角色引进及发展模式 角色引进模式是指一种概念模式或理论用于指导高级实践护理角色引入、实施、评价的活动［4］。APN角色引进模式主要包括角色的发展及评价模型（participatory evidenceinformed patient-centred process，PEPPA）［11，16］和高级实践护理的概念性政策框架（conceptual policy framework for advanced practice nursing）［9］。PEPPA［16］明确指出在APN引入阶段应确定在不同实践环境和照护模式中，APN角色能满足患者、组织机构或卫生保健体系的需求，并让利益相关者清晰理解和接受APN角色，以促进角色合法、有效、充分利用。高级实践护理的概念性政策框架［9］是指导协调APN引入政策制定和实施，包括①评估APN的需求和动机；②确立APN 角色的合法性和可行性；③确定关键决策者及决策者影响范围；④建立职称保护、定义角色、角色实践范围和在医疗保健人员中的职位；⑤明确政策制定和实施行动所需的措施；⑥取得管理者、医疗保健专业人员和工作人员的广泛支持。

2.3.4 APN角色的发展 APN角色的发展包括引入阶段、实施阶段和长期可持续发展阶段3个阶段［4］。（1）引入阶段：①确定在各种不同的实践环境和照护模式中，APN角色能够满足患者、家庭、医疗保健提供者或团队、组织机构和卫生保健系统的需求；②向利益相关者清晰地推荐APN的角色，以确保APN的角色类型、角色能力和实践范围能够很好地迎合需要。（2）实施阶段：①确保专业、教育、组织机构和卫生保健系统的政策适当，资金和资源到位，以支持在不同的实践环境和照护模式中引入不同的APN角色；②提高对APN角色如何影响患者、家庭、医疗保健提供者或团队、组织机构和卫生保健系统效果的认识；③监测实践模式的动向，包括角色活动的发展、维持以及角色执行的障碍和促进因素，以促进最佳的利用和实施APN角色，实现预期的效果。（3）长期可持续发展阶段：①展现APN角色对卫生保健的消费者、医疗保健提供者、组织机构和整个卫生保健系统的长期利益和影响；②识别角色的现行发展和趋向，以及角色调整与支持的需要，以确保APN角色满足卫生保健系统的长期需求。

3 讨论

3.1 高级实践护士角色引入需要一个协作、系统和循证的过程

APN 角色引入是一项复杂的干预措施，需要一个协作、系统和循证的过程。APN 角色引入及发展复杂性在于提供者和接受者所涉及对象、范围、数量和操作难度［4］。在角色引入阶段，评价目标和问题侧重在开发一个全面和明确并已经界定的角色。我国目前正处在高级护理实践早期阶段，针对APN 角色引入，在进行实质性评估之前，早期关键任务是识别现有证据，确定相关APN 的干预措施和评估方法以指导临床实践。本研究基于范围综述主题分析法对APN 角色引入进行范围综述，共纳入12 篇国外文献，相关文献结果表明：①引入APN 角色应基于系统目标需求，即满足患者、家庭及医疗保健提供者或团队、组织机构及卫生保健系统的需求；确定利益相关者、促使他们参与角色引入政策、计划制定，是确保角色类型、能力和实践范围迎合需要的关键［3-4］；②任何一个实践领域的稳步发展都需要一些概念性框架来指导，在APN 发展过程中，亦形成了不同的概念模式。这些模式包括PEPPA［11］和高级实践护理的概念性政策框架［9］，目前已有学者利用PEPPA 模式成功引入APN 和高级实践护理［11，16］。近年来，APN 在我国护理领域得到了快速发展，许多护理院校和医疗机构在APN 的培养和岗位设置方面进行了尝试及研究，但在角色认证、实践效果等方面仍需更多的研究进行探索，以更好地发挥APN的作用，提高临床护理效果，目前开发、应用和推广符合国情的APN 注册模型对我国发展APN 尤其重要。国外有关角色引入证据及理论框架比较成熟，对处于探索阶段国内护理研究者有较好的借鉴价值。如何充分发挥引用证据有效性，结合我国国情，设计有效干预措施，从而改善患者结局和提升医疗、护理质量是未来研究的话题。

3.2 发展高级实践护士及角色背景需求存在不同

本研究共纳入12篇，通过对文献进行范围综述，发现因为国情不同、区域卫生政策不同、管理层的利益出发点不同，其发展方向和APN 发展模式是不一样的。美国较早开展高级护理实践活动的，可追溯到20 世纪60 年代，直至20 世纪80 年代中期以后，美国护士协会才澄清了高级实践护士称谓和必须具备的条件和能力［16］，包括拥有深厚的专业知识、复杂问题解决能力及扩展临床实践才能注册护士，学历至少硕士。核心能力包括①指导和教育患者、家属、看护者能力；②提供咨询的能力；③研究能力；④临床和专业的领导能力，包括变革能力；⑤合作的能力和伦理决策能力；⑥临床实践能力［13，16］。由于不同国家发展高级实践护士角色背景及需求不同，所以APN 角色之间的差异性是预期和可接受的，但核心特征的一致性对于引入高级护士角色非常重要［5，16］。国外高级实践护士角色服务范围覆盖家庭、社区、患者、人群等全人照护，并侧重于服务质量、经济效益、满意度等方面评价。BRYANT 等［4］将APN 角色发展分为3 个阶段，即引进、实施和长期持续发展，每个阶段都有不同的评价目标帮助指导评价重点、适当时机和顺序。DLAMINI 等［14］明确指出了制定APN 角色引入政策所必需的关键节点。

我国目前还没有正式设立APN 岗位，大部分研究集中在高级实践护士角色、核心能力及工作模式［17-18］的研究中。我国学者探索的APN 培养模式主要有两个途径，一个是护理院校研究生培养；另一个是在职专科护士培养。这些研究理清了高级护理实践发展初期必然经历的一些模糊认识，为界定高级护理实践和角色功能、工作范围、培养方式奠定了基础。但在角色认证、实践模式、实践效果等方面仍需更多的研究进行探索，以更好地发挥APN 的作用。

3.3 研究的局限性

由于范围综述方法学框架未纳入质量评价环节，因此，本研究未对纳入的APN 角色引进及发展相关文献的研究质量进行评价。

4 结论

本研究基于范围综述方法学为框架，对APN 角色引进及发展相关文献进行分析，认为APN 角色引进及发展以证据为指导，目标为导向，确定利益相关者并让其参与和清晰理解角色，才能确保角色引入有效性、合法性和角色实践范围得到充分利用。我国发展APN 角色引进及发展需要依据我国医疗卫生服务的实际需求与资源条件进行本土化调适。