时间观疗法对乳腺癌术后化疗患者创伤后成长及焦虑抑郁的影响*

张俊，杨佳，李苗，李盼盼，李娟

（1 山西省汾阳医院；2 山西医科大学汾阳学院，山西汾阳，032200）

目前，乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤［1］，约1/3 的患者存在焦虑、抑郁的心理体验［2］。手术辅以化学治疗作为乳腺癌治疗的常见手段，会引起患者躯体形象的改变及一系列化疗不良反应，加重患者焦虑、抑郁的程度［3］。适度的焦虑、抑郁是人体应对疾病发生的正常心理防御机制，但过度的焦虑、抑郁被认为是患者生命质量下降的诱因，甚至会加重病情［4］，成为乳腺癌患者治疗过程中除实际病情外需要面对的棘手问题。积极心理学认为［5］，患者在抗癌过程中产生负性情绪的同时也会有正性的改变。创伤后成长就是指个体在经历了创伤性事件后所能积累到的积极的成长与心理变化，对癌症患者而言，高水平的创伤后成长更有利于患者重返正常生活［6］。随着时间理论的发展，人们逐渐认为焦虑、抑郁及创伤后应激障碍是由于患者原先平衡的时间观遭到了破坏，形成了现在不平衡的时间观所致，同时个体时间观长期处于不平衡状态时，更容易出现严重的心理健康问题，两者相互关联，形成恶性循环［7］。时间观疗法是通过引导患者回顾过去美好事情，冥想当前幸福时刻，学习积极情绪调节、新技能活动及规划未来等，帮助患者打破现存的不平衡时间观，重塑一个对过去充满同情和慈悲、对现在充满知足、对未来更加积极的正确时间观［8-9］。目前，时间观疗法在临床已应用到精神障碍患者［10］、多动症患者［11］等，并取得较好效果，但涉及到女性乳腺癌领域研究较少。因此，本研究拟将时间观疗法应用于乳腺癌患者，探讨其对患者创伤后成长和焦虑、抑郁及时间观的影响效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样方法，选取在某三级甲等综合医院普外科住院的女性乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①病理学诊断为乳腺癌，行手术辅以化学治疗患者；②年龄18～70 岁；③沟通交流无障碍者。排除标准：①严重精神、心理障碍者；②伴随其他部位肿瘤者；③重大器官衰竭者，如慢性心功能衰竭、肾功能衰竭等。以创伤后成长为观察指标，采用两样本均数比较的样本量估计公式［12］估算样本量：n1=n2=2［（μα+μβ）ϭ/δ］2，预实验结果显示，干预后对照组得分（71.41±3.51）分、观察组得分（76.38±3.43）分，得出δ=4.97，ϭ 为两总体的标准差估计值，取数值较大者为3.51，α=0.05，β=0.10，Zα=1.96，Zβ=1.282。代入公式计算，每组需样本量为42 例，同时考虑10%的样本丢失量，最终每组纳入48 例患者。选择2020年4 月至8 月在某三级甲等综合医院普外科住院的49 例乳腺癌术后化疗患者设为对照组，研究过程中有2 例患者失访（2 例均为个人原因退出）最终对照组共47 例，为避免两组研究对象间产生相互影响，对照组干预3 个月后，间隔1 个月，观察组开始进行干预，选择2021 年1 月至5 月在某三级甲等综合医院普外科住院的48 例乳腺癌术后化疗患者设为观察组，研究过程中有3 例患者失访（2 例为个人原因退出，1 例为病情突然恶化退出），最终观察组共45例患者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，结果见表1。本研究已报医院伦理委员会批准（批号2020096），且已与患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（n/%）

1.2 方法

对照组在每次化疗后至出院前由专科护士通过视频、音频及幻灯片形式对患者进行健康知识宣教，每3 周1 次，每次约30～40min，共干预4 次。教育主要内容是，①乳腺癌相关知识教育：内容包括乳腺癌症状、高发人群、治疗方式；②手术后常见并发症及预防措施：内容包括出血、皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿、手臂水肿的原因、预防及治疗；③乳腺癌术后饮食及康复运动方法：内容包括上肢康复锻炼步骤、术后上肢水肿预防、术后饮食调养；④乳腺癌疾病预后及患者心理护理：普及影响预后的常见生活方式，如体重的保持、有规律的体力活动、合理膳食、谨慎使用保健品及戒烟戒酒；询问患者消极心理具体原因，进行口头、电话等心理指导。观察组在对照组基础上采取时间观疗法，具体内容和方法如下。

1.2.1 组建干预小组 小组成员由乳腺病区护士长、3 名乳腺癌研究方向的护理研究生（2 名已取得国家心理咨询师资格证）和1 名心理科医生组成。护士长负责整个干预过程的质量监控及与患者的沟通协调工作；3 名护理研究生负责时间观疗法干预方案的具体实施及资料收集统计；心理科医生负责处理患者干预过程中出现的严重心理问题。干预实施前，集中对小组成员进行统一培训，内容包括时间观疗法的相关知识、常见问题的解决方法、与患者沟通交流的技巧及本次干预的意义，培训时间为8h，培训结束后要求所有成员必须考核通过才可参与实施干预。

1.2.2 制定干预方案 以时间观疗法［8］为理论框架初步构建干预方案，邀请心理学专家2 名、乳腺病区主任医师2 名与乳腺专科护士长对初步制定的干预方案进行讨论并修改，同时选择10 例乳腺癌术后化疗患者进行预实验，最后根据预实验结果及患者的反馈，形成最终时间观疗法干预方案（见表2）。

表2 时间观疗法具体干预内容

1.2.3 干预方案实施 干预时间为患者每次返院化疗结束至出院，每3w 干预1 次，每次约30～40min，共干预4 次；干预地点为普外科乳腺病区示教室。

1.2.3.1 准备阶段 ①小组成员与患者进行约20min的沟通交谈，主要目的是和患者建立相互信任关系，向患者介绍时间观疗法目的、意义、流程等，并与患者签署隐私保护承诺书。②由小组成员采用时间观量表［8］对患者进行时间观评估并记录结果，明确患者现存的时间观及需要解决的问题。

1.2.3.2 干预内容 干预阶段分为4 个阶段，即第1阶段（回忆过往）、第2 阶段（重塑平衡）、第3 阶段（家属参与）和第4 阶段（规划未来），具体内容见表2。注意事项：①与患者沟通时不使用“抑郁”“焦虑”等负性词汇；②谈话过程中需时刻关注患者的非语言行为，当患者谈及悲伤绝望细节时，心理科医生要适时引导患者调节情绪，避免患者沉浸在过去消极的情景中。

1.3 评价指标

分别于干预前与干预3 个月后对两组患者的创伤后成长、焦虑抑郁、时间观进行评价。

1.3.1 创伤后成长 采用中文版创伤后成长评定量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）对患者创伤后成长水平进行测评。PTGI 是由TEDESCHI 等［13］编制，中文版由汪际等［14］汉化修订而成。量表包括人际关系（4 个条目）、新的可能性（4 个条目）、个人力量（4 个条目）、精神改变（4 个条目）和欣赏生活（4 个条目），共5 个维度20 个条目。采用Likert 6 级评分法，总分0～100 分，得分越高表示患者创伤后成长越高。量表的Cronbach α 系数为0.874，具有良好的信效度。本研究Cronbach α 系数为0.840。

1.3.2 焦虑抑郁 采用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［15］对患者焦虑抑郁情绪进行测评。该量表由焦虑7 个条目和抑郁7 个条目组成。各条目均采用Likert 4 级计分（0～3分），亚量表总分范围为0～21 分。得分0～7 分为无焦虑抑郁症状，8～10 分为可疑存在焦虑抑郁，11～21分为肯定存在焦虑抑郁。焦虑亚量表的Cronbach系数为0.92，抑郁亚量表的Cronbach 系数为0.84。本研究焦虑亚量表Cronbach α 系数为0.80，抑郁亚量表的Cronbach 系数为0.790。

1.3.3 时间观 采用ZTPI 量表（Zimbardo time perspective inventory，ZTPI）评估患者的时间观。ZTPI 是由ZIMBARDO 等［8］于1999 年编制而成。2016 年，王晨等［16］对量表进行汉化，形成中文版，内容包括过去消极（7 个条目）、过去积极（6 个条目）、现在冲动（4 个条目）、未来（5 个条目）和现在宿命（3 个条目）共5 个维度、25 个条目。采用Likert 5 计分法，“极不符合”“不符合”“中间状态”“符合”“极为符合”分别对应赋分1～5 分。得分越高表示该项情绪越高。中文版量表5 个维度Cronbach α 系数分别为0.748、0.766、0.702、0.672 和0.568，具有良好的信效度。本研究量表总的Cronbach α 系数是0.820。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS26.0 软件进行统计学分析。符合正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用频数与构成比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon 秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者创伤后成长得分比较

干预前后两组患者创伤后成长得分比较见表3。从表3 可见，干预后观察组患者创伤后成长总分及各维度得分较对照组高，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 干预前后两组患者创伤后成长得分比较（分，±S）

表3 干预前后两组患者创伤后成长得分比较（分，±S）

注：干预前后两组患者创伤后成长得分组内比较： 观察组干预前后创伤后成长总分及各维度得分比较，差异均有统计学意义（t 值分别为-51.328、-27.410、-19.646、-23.712、-17.570、-14.567，均P＜0.001）；对照组干预前后比较，差异均有统计学意义（t值分别为-22.998、-13.240、-6.524、-12.580、-14.451、-9.458，均P＜0.001）。

时间组别n总分人际关系新的可能性个人力量精神改变欣赏生活干预前观察组4563.93±3.8519.48±2.99 9.80±1.5514.22±2.036.36±1.7614.06±2.59对照组4764.53±3.7518.96±2.6410.00±1.9914.91±2.015.93±1.9914.74±2.41 t-0.7830.906-0.539-1.6481.068-1.301 P 0.4360.3680.5910.1030.2880.197干预后观察组4581.53±3.8923.11±2.6111.82±1.3520.08±2.228.60±1.6019.91±2.21对照组4776.00±3.0321.47±2.1511.02±1.8618.64±2.037.87±1.7517.00±1.60 t 7.6193.3022.3543.2732.0772.269 P＜0.0010.0010.0210.0020.0410.026

2.2 干预前后两组患者焦虑抑郁程度比较

干预前后两组患者焦虑抑郁程度比较见表4。从表4 可见，干预后观察组患者焦虑抑郁程度较对照组轻，且干预后观察组焦虑抑郁程度较干预前减轻，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 干预前后两组患者焦虑、抑郁程度比较（n/%）

2.3 干预前后两组患者时间观得分的比较

干预前后两组患者时间观得分的比较见表5。从表5 可见，干预后两组患者在过去消极、过去积极和未来维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表5 干预前后两组患者时间观得分比较（分，±S）

表5 干预前后两组患者时间观得分比较（分，±S）

注：干预前后两组患者时间观得分组内比较：观察组干预前后比较，除了现在宿命维度得分比较，差异无统计学意义（t=-0.426，P=0.672），其他维度得分比较，差异均有统计学意义（t 值分别为16.621、-17.184、9.964、-24.795，均P＜0.001）；对照组干预前后比较，除现在宿命维度得分比较，差异无统计学意义（t=0.776，P=0.442），其他维度得分比较，差异均有统计学意义（t 值分别为5.485、-6.054、6.338、-15.315，均P＜0.001）。

时间组别n过去消极过去积极现在冲动现在宿命未来干预前观察组4522.44±2.2216.02±1.0312.27±1.3010.42±1.2012.37±1.47对照组4722.06±2.6516.38±1.1512.34±1.3410.61±1.2411.97±1.34 t 0.745-1.578-0.118-0.7651.362 P 0.458 0.118 0.906 0.4460.177干预后观察组4515.47±1.5922.69±2.21 9.37±1.3510.53±1.1821.98±1.82对照组4719.94±2.1418.72±1.87 9.89±1.7310.31±1.2517.89±1.90 t -11.329 9.289-1.5850.84310.527 P＜0.001＜0.001 0.1160.401＜0.001

3 讨论

3.1 时间观疗法有利于促进乳腺癌术后化疗患者创伤后成长

乳腺癌患者创伤后成长是患者与乳腺癌斗争中产生的积极变化［17］。癌症本身对患者来说就是一种身心打击，乳腺癌手术对很多女性来说会面临第二性器官缺失或某些功能丧失的负担，在患病后均会表现出一系列的心理变化。患者除了承受手术及化疗的痛苦外，还可能会面临外界的嘲讽与不理解，从而产生心理创伤并影响治疗效果，因此需采取积极的干预方法，提高患者的创伤后成长水平。表3 结果可见，干预后观察组患者创伤后成长水平高于对照组及干预前（P＜0.05），表明时间观疗法可有效促进乳腺癌患者创伤后成长。时间观疗法通过让患者叙述过去的生活事件，反思自己的成长历程，帮助患者重建良好的家庭及社会支持系统，加强与他人之间的情感联系，使患者寻找到自身存在的价值与意义，达到治愈心灵深处创伤的目的。此外，时间观疗法帮助患者制定目标及规划未来，让患者更愿意为当下和未来生活投入精力，而不再是纠结于过去消极悲观的负性事件，使患者能从心灵深处修复受伤的人格结构，从而提高患者创伤后成长水平。

3.2 时间观疗法有利于减轻乳腺癌术后化疗患者的焦虑、抑郁程度

焦虑、抑郁作为乳腺癌术后化疗患者最常见的心理健康问题，可影响患者的身心健康发展［18］。李敏等［19］对参与时间观疗法的癌症患者进行跟踪随访发现，患者通过叙事访谈过程能释放内心压抑情感，表达出内心真实的感受，进而改善焦虑抑郁情绪，重新获得对生活的希望和战胜疾病的信心。本结果显示，干预后观察组患者焦虑、抑郁程度较干预前和对照组减轻，差异有统计学意义（P＜0.01）。时间观疗法注重引导患者正确对待过去消极记忆，理性面对现存的问题，从内心深处学会如何应对及解决问题，以及帮助患者重新规划未来，使患者内心焦虑抑郁情绪得到宣泄。此外，时间观疗法让患者记录美好生活中的点点滴滴，享受当下幸福时光，帮助患者建立良好的家庭及社会关系，使患者能充分得到来自社会和家人的帮助与支持，更加对生活充满希望与热爱，改善内心的焦虑抑郁负性情绪。对照组的常规护理模式虽已广泛应用于临床多年，并已取得一定的效果，但其更侧重于对患者疾病本身的恢复及健康知识宣教，而对疾病伴随的心理问题重视度有待提高。

3.3 时间观疗法有助于乳腺癌术后化疗患者重塑平衡时间观

时间观疗法重点强调打破现存的不平衡时间观，帮助患者形成平衡的未来时间观［9］。本结果显示，干预3 个月后，观察组患者过去消极维度得分低于对照组（P＜0.001）；过去积极和未来维度得分高于对照组（P＜0.001）。表明时间观疗法可以帮助患者淡化过去消极记忆，强化过去积极美好回忆，并协助患者规划积极的未来。时间观作为个体动力特质和能力特质的表现形式［20］，要想帮助患者重塑平衡时间观，就要提高患者个体动力与能力。时间观疗法按照过去、现在及未来的顺序，引导患者怀念过去、珍惜现在及憧憬未来以提高患者个人动力，而且还鼓励患者重返工作岗位，增加与他人之间的交往，使患者产生更多的事业心及责任心，从而提高了个人能力。此外，时间观疗法从本质上被认为是一种叙事疗法，叙事的过程其实也是刺激大脑右半球自发思考与情绪发泄的过程［21］，对患者重塑正确时间观有重要的意义。但本结果还显示，干预后两组患者现在冲动和现在宿命维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能是本研究对象人群多集中在中年患者，患者往往承担着家庭及事业双重负担，短期时间内未能改变一贯遇事冲动行为及无望无助的观念，对待现存问题，总是偏向于跟着感觉走，而不是理性思考，也可能与研究时间有限有关。

4 结论

本研究将时间观疗法应用于乳腺癌术后化疗患者中，发现其可以促进患者在疾病创伤中获得一定的成长，帮助患者重塑平衡的时间观，改善焦虑、抑郁程度。本研究仅对一家医院的患者实施了12w干预，存在地区及时间等的局限，同时时间观疗法在国内相关干预研究较少，因此未来将进行多中心合作进一步验证其效果。