TBL教学法在骨科见习生临床专科查体教学中的应用

李伟栩 刘笑 张宇杰

骨科是一门注重实践和应用性的学科，其专科查体内容繁多、独具特色[1-2]。因此，骨科专科查体教学一直都是临床教学的难点。以往，骨科专科查体主要通过以授课为基础的教学（lecture-based leaning，LBL）进行讲授，但这种方式以课堂全程灌输为主，无法调动学生学习积极性，学习效果有限，并不能满足提高学生临床胜任力的新时代医学人才培养需求。以团队为基础的学习（team-based learning，TBL）是一种教师讲授与学生讨论相结合的新型教学方法，它注重培养医学生的主观能动性、解决实际问题能力和自学能力[3-4]。浙江大学医学院附属第二医院充分发挥TBL 教学的优势，将其应用于临床见习生骨科体格检查临床教学中，从而显著提高了骨科临床教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1—4 月在浙江大学医学院附属第二医院骨科见习的38 名医学生作为研究对象。随机分为两组，各19 名，试验组采用TBL 教学，对照组采用LBL教学。试验组男10 名，女9 名，年龄20～23 岁，平均（21.63±0.81）岁；对照组包含男11 名，女8 名，年龄21～24 岁，平均（21.94±0.83）岁。以上两组学员均为本科生学历，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

本次研究所入组研究对象在校期间均接受标准的系统化临床医学知识教学，两组学生所使用的教材、理论课程安排、见习时间、知识体系均一致。带教老师均为有至少3 年以上教学经历的同一科室带教小组教师。

1.2.1 试验组

（1）课前将试验组19 名随机分为6 组，每组3～4名；教师提前3～5 d 把教学大纲、预习范围、专科查体教材、骨科查体视频等上传到钉钉群，学生在正式授课前完成课前预习，做到小组内对相关查体内容有初步的掌握。（2）课堂上首先完成个人准备度和小组准备测试：以“刮刮卡”的形式，分别让学生以个人为单位以及以小组为单位完成与本章内容相关的10 道单项选择题，以考察、反馈学生自主预习和小组讨论情况；随后教师根据学生答题结果，让学生分享解题思路，并有针对性进行点评以及归纳总结，并利用30 min 左右时间教师进行面对面授课，授课内容着重于章节的重点内容以及学生提出的疑惑或难点；紧接着进行应用练习：以小组为单位，抽取案例分析题，小组讨论后，选择2 名成员分别扮演患者及医生进行实践操作，同组学生查漏补缺，其他组学生对操作进行点评；最后进行课程评价：教师对各小组的学习情况进行点评，学生完成教学评价以及学生互评，以期学生后续能根据点评要点提高学习效率，教师根据学生评价增进后续的教学质量。课程为1 周，每周课时为2.5 h。

1.2.2 对照组

采用传统LBL 教学方式。临床教师以小讲课的形式向见习生讲授骨科相关结构的解剖、骨科查体的示意图及阳性体征等。对照组带教老师、教学大纲和教学时长与试验组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 专科考核

在学生结束骨科见习前进行基础理论和临床技能考核，考试内容由外科教研室统一出题，难易度相似。满分均为100 分。

1.3.2 调查问卷

以无记名填写的形式对入组的38 名学生进行教学满意度问卷调查，评价内容包括整体满意度、学习效率、临床实践能力、团队合作能力、自主学习能力、临床思维能力、解决临床问题的能力等。每个方面包含“非常满意、满意、一般、不满意和非常不满意”5 个选项，5个选项分别赋值5、4、3、2、1 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据处理。计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考核成绩比较

试验组理论考试成绩和临床技能成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 试验组和对照组的出科考试成绩比较（分，）

表1 试验组和对照组的出科考试成绩比较（分，）

2.2 两组学生对教学方法的满意度调查。

本研究共发放调查问卷38 份，回收有效问卷38 份，有效问卷率为100%。结果显示试验组对教学的整体满意度是（4.63±0.60）分，高于对照组的（3.74±0.99）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。在提高学习效率、临床实践能力、团队合作能力、自主学习能力、临床思维能力和、解决临床问题的能力等方面，试验组学生评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 试验组和对照组的满意度调查结果比较（分，）

表2 试验组和对照组的满意度调查结果比较（分，）

3 讨论

21 世纪以来，随着我国人民生活习惯的改变和老龄化人口逐渐增多，骨科疾病如骨质疏松性骨折、颈椎病、腰椎病、关节炎等已经成为影响国民健康的常见疾病[5]。《“健康中国2030”规划纲要》已经提出开展健康骨骼专项活动[6]。新时代背景下人民群众对骨科诊疗服务的需求不断增加，对骨科医师的素质要求也越来越高。但是，目前有限的骨科临床资源还不能满足人民群众日益增长的就医需求，特别是经过严格专业训练的骨科医师，仍然存在很大的人才缺口。因此，培养合格骨科医师是当前骨科教育最关键的核心问题。

骨科学是目前外科领域涵盖面最广、涉及病种最多的一门学科，包括创伤骨科、关节骨科、脊柱外科、手足外科、骨肿瘤外科、运动医学等学科门类。骨科专科查体由于其覆盖面广、实践能力要求高等原因，一直被认为是外科学教学中的难点，也是医学生较难掌握的一门学科[7-8]。一方面，传统的教学方法以灌输式的授课为特点，以教师为主体，采用大班式、全程式教学，学生被动学习，缺少创新和变化，教学实践偏少，无法调动学生学习积极性[9-10]。而且骨科学知识体系庞大，但骨科学的授课课时明显偏少，内容与课时不成正比，骨科专科查体授课时间明显受限，现有的教学模式很难使临床医学生在有限的时间内对骨科学形成系统的认知，学生对骨科专科查体的相关内容很有可能处于知之甚少状态[11-12]。另一方面，骨科临床实践教学资源缺乏：（1）骨科典型急症患者有时效性，合适的教学病例对临床医学生来说可遇不可求。（2）在目前的医患大环境下，患者对临床教学有一定的抗拒感，床边手把手带教阻力较大。基于现状，目前常用口头讲述结合影像学资料的传统教学方法进行实践操作知识点的传授，学生缺少自我思考和实践经历，很难形成清晰的临床思维和解决骨科急症情况的能力。因此，迫切需要对传统骨科教学方法进行改革和创新，探索新时代临床医学人才培养新模式。

TBL 教学是由美国俄克拉荷马大学Michaelsen 教授创立和发展起来的“以学生为中心”的教学方法[13-14]。它将学习的主导权还给学生，教师的角色转化为学习的促进者和引导者，注重学生的自主学习能力、沟通能力和团队意识的培养，从而极大地提高学习效率[15-16]。近年来，TBL 教学在国内医学课程教学中不断应用发展。如陈攀攀等[17]在血液内科住院医师规范化培训中开展了TBL 教学，取得了良好的教学效果。曾艳等[18]指出，TBL 教学有助于调动学生学习积极性，提高学生发现问题和解决问题的能力，加深对免疫学基本知识的理解。

目前，TBL 教学已形成相对完整的教学体系，包括课前准备阶段、讨论学习阶段和知识应用阶段。充分的课前准备可以保证TBL 讨论的顺利进行，课前测试可以让学生清晰了解自己对基础知识的记忆理解程度，通过组内、组间讨论等环节可以进行知识互补互教，促进团队协作，对于普遍难解的问题有教师答疑解惑。在评价体系上，TBL 教学除了教师对个人及团队评价以外，还加入了组内互评、组间互评，使得评价结果更全面、真实、可靠。相较于传统的LBL 教学法，TBL教学无论是在培养学生自主学习能力、沟通协调能力还是团队合作精神上均有明显的优势，且能充分发挥学生的积极性，把基础知识学习放在课前，将有限的课堂时间用来让学生把所学知识学以致用，有可能很好地解决了当前骨科教育中知识结构复杂、课时内容不成正比、临床实践机会缺乏等问题。基于此，研究以骨科见习生为教学对象，探索TBL 教学方法在骨科专科查体临床教学中的可行性、有效性。结果显示，试验组的测评成绩（包括基础理论和临床技能）明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。问卷调查显示，试验组学生较对照组的满意度、学习效率、临床实践能力、团队合作能力、自主学习能力、临床思维能力和解决临床问题的能力等方面均有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

TBL 教学虽然较传统教育有明显优势，但在教学实施过程中也发现了TBL 教学的一些不足之处。TBL 教学对学生和教师的能动性都要求较高。学生需要进行充分的课前准备，课堂上要积极参与，成为课堂上发言、讨论的主体[19]；教师则需将教学思维与时俱进，课前、课后恰当的督促学生，课堂上有效地鼓励、引导学生讨论、发言，这对习惯于传统授课方式的学生和教师来说有一定难度，可能导致TBL 课程在具体实施过程中并不十分顺畅[20]。在后续的教学实践中还需深入挖掘TBL 教学优势，不断探索改进TBL 教学在骨科临床教学中的具体应用方式，使这种教学方法在新时代临床医学人才培养中充分焕发其独特魅力。

综上所述，在骨科专科查体临床教学中采用TBL 教学法能充分调动学生的学习积极性，提升学生团队合作能力、临床思维能力等综合能力，较传统教学法有显著的优势。