基于循证的质量改进项目对产后尿潴留精准识别的效果

张焕芳,陈 云,刘 冰,江紫妍,任红燕

广州医科大学附属第三医院,广东510150

产后尿潴留是产后常见并发症,目前国内正常产后尿潴留发生率为12%,而钳产者可达25%～30%,阴道分娩产后尿潴留发生率为1.7%～17.9%[1]。随着我国三孩政策的放开,高龄孕妇、高危孕妇的增加,妊娠期尿潴留、妊娠期压力性尿失禁的发生率随之增加。妊娠和分娩是导致产后尿潴留的根本原因,其发病机制尚不完全明确,即使是一过性的膀胱过度膨胀,也会导致膀胱逼尿肌发生不可逆的损害,若未尽早识别干预,可引起排尿不畅,影响子宫收缩,导致产后出血;持久的尿潴留还会引起一系列的并发症,如泌尿道感染、肾盂肾炎、肾积水、尿失禁及骨盆疼痛等,同时给产妇增加了心理负担[2-3]。产后尿潴留的早期预防是关键,而目前的研究主要集中在诊断和治疗上。但由于产妇对预防尿潴留认知欠缺、医护人员对尿潴留病人识别重视不足、缺乏系统的证据临床转化过程等,对产后排尿困难病人多在产后6 h留置尿管,引流出的尿量多为(896.00±161.41)mL[4]。本研究旨在将精准识别有产后尿潴留高危因素病人的证据应用于阴道分娩产妇中,检验其在促进早期识别产后尿潴留病人,避免膀胱过度/持久膨胀、减少尿潴留发生中的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次证据应用的场景为广州某三级甲等综合性医院产科病区,证据应用前后分别纳入阴道分娩后有尿潴留高危因素的病人112例(2021年5月—2021年10月)、136例(2021年11月—2022年6月)。本研究中有尿潴留高危因素的病人指有产后尿潴留独立危险因素及相对危险因素的病人[5],包括产钳助产、会阴侧切、分娩镇痛、年龄>35岁、第2产程延长等。证据应用前112例产妇,年龄24～36(31.15±5.26)岁;孕周37～41(34.57±2.18)周;第2产程时间(7.56±3.25)h;产次1～4(2.50±1.00)次;受教育程度:小学2例,初中8例,高中15例,本科及以上87例;产时失血量(450±350)mL。证据应用后136例产妇,年龄22～38(30.15±5.26)岁;孕周37～40(33.57±2.16)周;第2产程时间(6.56±2.55)h;产次1～4(2.50±1.30)次;受教育程度:小学5例,初中10例,高中13例,本科及以上108例;产时失血量(475±450)mL。证据应用前后产妇年龄、孕周、第2产程时间、产次、受教育程度、产时失血量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 确定临床问题

采用基于循证证据的持续质量改进模型[6]作为研究路径,通过证据获取、现状审查、证据引入和效果评价4个阶段将证据转化为临床实践。此研究经过医院伦理委员会审核,伦理批号:医伦快审〔2020〕第196号。

根据证据临床转化PIPOST原则[7]。证据应用的目标人群(P1):顺产产妇。干预措施(I):1)产妇尿潴留高危因素评估;2)出入量管理(产程中、产后2 h、产后转入病区后);3)产妇心理指导;4)疼痛的管理(产程中硬膜外镇痛、产后会阴疼痛);5)产后膀胱高度评估。证据应用的实施者(P2):产科护士、B超医生、病人及家属。结局(O):过程指标、结局指标。应用场所(S):重症孕产妇救治中心(高危孕产妇收治率80%～90%)。证据资源类别(T):指南、系统评价、推荐实践、证据总结、专家共识。

1.3 组建团队

建立循证核心小组,包括2名接受过系统循证实践方法学培训、具有循证实践经验的导师,负责指导证据检索、证据评价、证据应用;1名科护士长,负责部门协调与统筹安排;1名病区护士长负责推进证据应用与过程质控;1名盆底专科护士、1名B超医生,协助提供技术支持;1名产房护士、3名高危产科护士,负责证据应用与资料收集。

1.4 检索证据

1.4.1 文献检索

按照金字塔“6S”证据模型[7],检索BMJ Best Practice、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国国立指南网(National Guideline Clearing House,NGC)、PubMed、ScienceDirect、Web of Science、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库。英文检索式为:("urinary retention"OR"bladder retention"OR"bladder and voiding dysfunctions")AND("vaginal delivery"OR"postpartum")AND("risk factors"OR"influence factors"OR"relative factors")。中文检索式为:(“尿潴留”OR“膀胱潴留”OR“膀胱排尿功能障碍”OR“排尿困难”)AND(“阴道分娩”OR“产后”OR“顺产”)AND(“危险因素”OR“影响因素”OR“相关因素”)。检索时限为建库至2022年6月1日,检索关于产后尿潴留的研究,不包括未公开发表刊物及灰色文献,语言限定为中文、英文。经筛选后获取全文,若检索结果为会议论文或无相关数据,则通过邮件与作者联系以获取资料,并以滚雪球的方式对纳入研究的参考文献进行追踪,避免文献遗漏。

1.4.2 文献纳入标准

1)文献类型:病例对照研究或队列研究,所涉及样本量不低于50例,检索语言为中英文。2)诊断依据:显性(或全部)尿潴留定义为阴道分娩后6 h或剖宫产后取出留置尿管6 h内不能自发性排尿;隐性(或部分)尿潴留定义为通过导尿或膀胱超声扫描评估膀胱残余容积大于150 mL[8]。3)结局指标:文献原始数据提供比值比(OR)及95%置信区间(CI)或经数据转换可获得OR值及95%CI。

1.4.3 文献排除标准

患有泌尿系统疾病或肾病的产妇;重复文献及2次文献;原始数据缺失、无法利用的文献。

1.5 纳入证据及临床审查指标(见表1)

表1 纳入证据及临床审查指标

1.6 资料收集

1)现场调查法。产妇转入病区后,由管床护士、当班组长/护士长一同评估病人膀胱高度,可获得指标1的执行情况。2)查看病历法。通过护理文书中记录的护理措施,获得指标2、指标3的执行情况。3)问卷调查法。采用循证小组制定的顺产产后评估表在产妇排尿后、护士床边交接班时调查指标4的执行情况,顺产产后评估表包括尿潴留史、产程情况、产后情况3个维度,涉及产程时间、分娩镇痛、分娩体位、阴道助产、会阴损伤、膀胱高度与排尿相关症状评估(膀胱充盈度、B超残余尿等)、排尿方式、膀胱测压等。

1.7 证据引入

1.7.1 分析障碍因素

采用鱼骨图分析每条审查指标,确定障碍因素为:1)监察力度不够;2)医护人员对膀胱高度评估方法及评估能力不足;3)护士对证据认识不足,对产后尿潴留过度关注“产后6 h”节点;4)疫情防控限制陪护人,护士工作繁忙未能及时搀扶陪伴产妇下床排尿,护工协助产妇排尿的积极性不高;5)科室工作流程中仅有发生尿潴留后的处理指引,缺少尿潴留评估、预防指引;6)科室间合作不够,产程中未注意减少产后尿潴留发生的高危因素;7)科室无护士可操作的膀胱残余尿检查B超机。

1.7.2 采取变革行动

1.7.2.1 开展产后尿潴留预防及处理相关培训

1)组织产房、产后区相关人员学习产后尿潴留预防及处理理论知识,并进行理论考核;2)组织助产士、护士学习正确评估膀胱高度,并通过接收病人进行实例考核;3)在交接班时由循证小组成员审查证据的执行情况,确保各审查指标能有效执行。

1.7.2.2 制定产后尿潴留预防及处理方案

组织产房护士长、盆底康复中心负责人、B超室医生、科护士长,结合科室特点、医院条件,为顺产产妇共同制定产后尿潴留预防及处理方案。1)产程中出入量的管理,做好入量(口服量、补液量)、出量(尿量、阴道出血量)及产后产妇排尿情况评估(自主排尿、一次性导尿)。2)识别尿潴留高危因素,评估膀胱高度、排尿意愿及排尿环境。评估产妇是否存在产钳助产、会阴侧切、分娩镇痛、年龄>35岁、第2产程延长导致尿潴留发生的高危因素。产妇膀胱充盈度评估方法为由脐正中下逐指叩诊,每处连续叩击2下或3下,同时询问产妇有无尿意,产妇最初感觉叩诊有尿意处即为腹部叩诊膀胱高度。轻度充盈为叩诊膀胱顶部仍在耻骨联合以下;中度充盈为叩诊膀胱顶部仍在耻骨联合以上,等于或低于脐耻连线中点;重度充盈为叩诊膀胱顶部在脐耻连线中点以上,等于或低于脐平面。产妇自我排尿意愿评估时可用手轻压膀胱区有尿意为轻微尿意,自我感觉想排尿为较强尿意,膀胱区感觉非常胀痛,感觉尿已经到了尿道口而不能自行排出为强烈尿意。出入量评估时评估产妇在产程中、产后2 h出入量是否平衡(尤其是产后出血病人,需特别关注)。排尿环境评估时评估产妇在床上/床边排尿是否有隐秘的排尿环境、是否调整姿势便于产妇排尿、如厕排尿防跌倒措施是否落实。

1.7.2.3 集束化预防与干预措施

1)对于评估有产后尿潴留高危因素的膀胱轻度充盈产妇,应在入病房2 h内(产后4 h)督促并指导病人解小便(家属陪同),予上身抬高(半坐卧位、蹲位等),未解小便者需采取措施,如热敷膀胱区、听流水声、花洒冲淋会阴部,遵医嘱采用开塞露塞肛、新斯的明穴位注射、中频治疗、针灸;对于部分会阴伤口疼痛导致精神紧张的病人,可以给予会阴冷敷(硫酸镁、冷敷贴等镇痛);膀胱中度充盈者,入病房1 h内(产后3 h)督促产妇排尿;膀胱重度充盈者,入病房30 min内(产后2.5 h)督促产妇排尿,排尿困难者遵医嘱予以留置尿管。一旦发现尿潴留,应尽早行盆底刺激治疗,夜间可用中频治疗;必要时留置尿管2 d或3 d,每次治疗后动态复查膀胱压力变化及残余尿。对于部分尿潴留病人,指导其养成2次排尿习惯,即病人在排尿后,站或坐2～5 min再次排尿,这样可增加膀胱的排尿效应,减少残余尿。指导病人每天行盆底功能锻炼(缩肛运动、凯格尔运动),收缩阴道肌肉并保持5 s,然后放松,重复此动作20次以上。2)B超监测膀胱残余尿监测,持续监测病人排尿情况至产后48 h,如有特殊情况,将持续追踪至产妇排尿情况恢复正常。3)排尿相关症状评估,包括排尿踌躇、尿流慢、排尿中断、腹压排尿、尿流散、尿不尽感、需要立即再次排尿、排尿后淋漓不尽、位置依赖性排尿。尿量评估,用量杯测量排出的尿量,并评估与膀胱高度是否吻合。若病人出现以上症状需再次进行膀胱残余尿检查。4)采用膀胱测压法评估产后尿潴留留置尿管病人拔管时间,当膀胱测压值≥20 mmH2O(1 mmH2O=9.807 Pa)时,建议拔除导管。

1.7.2.4 完善产妇安全管理

1)产妇入病房后评估跌倒风险,包含下床如厕时是否有人搀扶、产妇生命体征与体力情况、通道是否通畅、是否有辅助活动工具。2)科室备饮水量杯,方便病人测量饮水量;备一次性使用带刻度女性便盆,方便不能下床产妇及时排尿、测量尿量。3)培训护工、在职护士及进修护士,协助无家属陪伴的产妇如厕,预防跌倒。4)购置移动输液架助行器,指导产妇正确使用,并告知家属正确的搀扶方法。

1.8 效果评价

1.8.1 研究对象

2021年11月—2022年6月对136例有产后尿潴留高危因素的产妇进行二次审查。

1.8.2 评价指标

1.8.2.1 过程指标

1)膀胱高度评估[21]的准确率,能准确评估膀胱高度标记为“Y”,不能准确评估膀胱高度标记为“N”;2)尿潴留病人留置尿管率=尿潴留病人中留置尿管病例数/尿潴留病例数×100%;3)尿潴留病人留置尿管后引流出的尿量;4)尿潴留早期干预后留置尿管时长(h)。

1.8.2.2 结局指标

1)产后尿潴留高危病人识别率:产后尿潴留高危病人识别率=单位时间内产后尿潴留高危病例数/总病例数×100%;2)产后尿潴留发生率:产后尿潴留发生率=(显性尿潴留病例数+隐性尿潴留病例数)/总病例数×100%。

1.9 统计学方法

2 结果

2.1 膀胱高度评估准确率、产后尿潴留高危病人识别率、产后尿潴留发生率(见表2)

表2 证据应用前后膀胱高度评估准确率、产后尿潴留高危病人识别率、产后尿潴留发生率比较 单位:例(%)

2.2 留置尿管率、留置尿管后引流出尿量、留置尿管时长

证据应用前后尿潴留病人留置尿管者分别为23例(82.14%)、9例(60.00%),两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。证据应用前后留置尿管后引流出尿量、留置尿管时长比较见表3。

表3 证据应用前后尿潴留病人留置尿管后引流出尿量、留置尿管时长比较

3 讨论

3.1 循证实践的实施规范了医护人员对产后尿潴留高危因素病人的评估

在数据库中可检索到大量产后尿潴留文献,其预防措施包括加强产程中产妇排尿情况的观察、护士重视产后尿潴留宣教,但是预防有产后尿潴留高危因素病人发生尿潴留的研究较少[22]。本研究通过循证实践,使有产后尿潴留高危因素病人的评估趋于规范,明确了评估内容、评估时间节点及对应的干预措施。产后尿潴留发生的危险因素贯穿于产前、产时、产后管理整个过程中。因此,对产妇住院期间的管理可有效避免孕产妇膀胱长时间处于过度充盈状态,减少膀胱逼尿肌收缩乏力与膀胱功能障碍,近期可减少产后显性、隐性尿潴留的发生,亦可降低对膀胱远期功能的损伤。循证实践后顺产产妇膀胱高度评估准确性提高到78.68%,仍存在护士对部分产妇膀胱高度评估与实际排尿量/导尿量/膀胱残余尿量存在差异。膀胱高度评估方法简单易行、无创,但准确性相对较低[23],在临床中仅作参考。而B超检查可连续、动态监测膀胱残余尿量,能预防和减少产后尿潴留的发生,尤其能识别隐性尿潴留产妇,避免对有产后尿潴留高危因素病人处理不到位或过度处理。但由于受子宫大小的影响,B超用于膀胱内残余尿量测定的准确性尚有争议[24]。建议膀胱高度评估与B超监测残余尿相结合,以更准确地判断膀胱内尿液量。

通过循证实践使产后尿潴留病人留置尿管发生率下降、留置尿管后引流出的尿量降低、留置尿管时长缩短。尽早识别有产后尿潴留高危因素的产妇,及时采取干预措施可减少膀胱过度膨胀时间、降低对膀胱逼尿肌的损伤,采用简易膀胱测压法评估产后尿潴留病人拔除尿管时间,减少了经验性留置尿管和反复重插尿管造成的尿路感染,缩短了病人住院时长。

3.2 循证实践的实施提高了产后尿潴留高危病人的识别率

产后尿潴留一般是显性尿潴留,隐性尿潴留易被忽视。通过精确评估产妇出入量、产后膀胱高度、B超监测膀胱残余尿及产妇排尿后相关症状的评估,本研究中产后尿潴留高危病人的识别率由66.96%上升到100.00%,隐性尿潴留例数增加,但无统计学意义。隐性尿潴留产妇尿潴留症状不典型,不易被发现,不利于产后盆底功能恢复,导致泌尿系感染、漏尿、压力性尿失禁等问题,严重影响生活质量。故有效识别有产后尿潴留高危因素病人,及时采取干预措施可筛查出隐性尿潴留病人,避免发展为显性尿潴留。

3.3 产后尿潴留的预防需从预防孕期尿潴留开始

妊娠期尿潴留发生率暂无流行病学数据,易被忽视,正常妊娠期间急性尿潴留多发于妊娠早中期,发病高峰在妊娠第9周～第16周[25-27]。孕期尿潴留、妊娠期压力性尿失禁易造成孕妇泌尿系感染、生殖道感染、皮肤破损、膀胱功能障碍、膀胱破裂,导致胎盘胎膜感染、流产。而妊娠期及分娩期女性排尿问题可继发产后、更年期妇女盆底功能障碍,使该问题成为威胁女性健康的障碍因素。因此,早期认识和治疗尿潴留对确保妊娠安全及避免女性生命全周期并发症的发生至关重要。

4 小结

本研究将基于循证的质量改进项目应用于产后尿潴留病人中,有效提高了临床护士识别产后尿潴留高危病人的能力,提升护士评估产妇膀胱高度的准确性,有效降低了产后尿潴留的发生,同时减少了尿潴留病人留置尿管后引流出的尿量,缩短了尿潴留早期干预后留置尿管时长,避免膀胱过度膨胀,减少了产妇因尿潴留带来的不适和住院时间的延长。