冷刺激口腔对ICU病人口渴效果影响的Meta分析

丁俊豪,李旭英,谷 梅,刘佳惠,李金花,胡美华

1.湖南中医药大学护理学院,湖南410208;2.湖南省肿瘤医院

口渴是因为生理或行为等因素使得机体缺水而产生想喝水的主观感受[1]。研究显示,超过70%的重症监护室(ICU)病人都存在十分强烈的口渴,口渴超过了失眠、疼痛、焦虑等,是ICU病人住院期间最为深刻的痛苦回忆[2],可能与机械通气、张口呼吸、长时间禁食、禁饮、电解质紊乱、大剂量应用利尿剂和阿片类镇痛药等有关[3]。口渴症状容易被护士忽视,长期的口渴会降低病人舒适度,引起焦虑、抑郁、谵妄等精神症状,影响疾病的康复,延长ICU住院时间[4]。缓解口渴最直接有效的方式是饮水,但许多ICU病人由于疾病或治疗原因禁止直接饮水。临床上最常用温水、生理盐水湿润口腔来缓解病人口渴,但是没有得到较好的疗效[5]。基础研究证实,对口腔进行冷刺激一方面可以激活口咽部神经的冷敏感通道受体8(transient receptor potential melastatin 8,TRPM8),产生凉爽感;另一方面可以刺激口咽部感受器,增加口腔唾液分泌;同时调整机体抗利尿激素的分泌,减少尿液排出,增加体液量[6-7]。目前,使用冷刺激口腔缓解ICU病人口渴已有多个原始研究[8-15],但每项研究样本量较小,且部分研究结果不一致[12]。目前,尚缺乏关于此方面的系统评价。因此,本研究通过Meta分析研究冷刺激口腔对ICU病人口渴的效果进行系统评价,旨在明确冷刺激口腔对ICU病人口渴的干预效果,为临床护理实践提供循证证据。

1 资料和方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

1)研究类型:随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。2)研究对象:ICU治疗时间≥6 h、意识清楚或躁动-镇静评分量表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)评分为-2～1分、能进行语言或非语言沟通。3)干预措施:试验组用冰块、冰水、冰生理盐水、冷水、冷生理盐水、薄荷等进行湿润口腔;对照组用温水、生理盐水湿润口腔或进行常规口腔护理。4)结局指标:采用口渴数字评分表(Numerical Rating Scale,NRS)进行口渴强度和口渴痛苦程度评估,采用口腔黏膜湿润评估表(Objective Oral Mucosa Scale,OOMS)进行口腔黏膜湿润程度评估。

1.1.2 排除标准

1)重复发表;2)无法获取全文或提取数据;3)无法进行合并;4)会议论文、综述类文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时限为建库至2022年10月1日。对所获文献的参考文献及关联文献进行扩大检索。中文检索式为:“ICU/重症监护/重症/危重症”“冷/冷水/冷生理盐水/冰/冰水/冰块/冰棒/冰生理盐水/薄荷”“渴/口渴/干燥”。英文检索式为:“intensive care unit/intensive care/critical care/critical illness”“cold/cold water/cold normal salineice/ice/ice water/ice cube/ice popsicle/popsicle/ice normal saline/mint/menthol*”“thirst*”。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名经过循证理论及系统评价培训的研究者按照文献纳入、排除标准独立进行文献筛选和资料提取,若意见出现分歧,则通过讨论或咨询第3名研究人员予以解决,缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。资料提取内容包括作者、病人类型、样本量、干预措施、干预形式、干预时间、数据收集时间、结局指标。

1.4 文献质量评价

由2名研究者采用Cochrane手册5.1.0版[16]推荐的偏倚风险评估工具独立对文献进行评价。该工具共7个评价项目,包括随机序列的产生、对随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、结局指标数据的完整性(失访情况)、选择性报告研究结果的可能性、其他方面的偏倚来源。评价者需对每个项目做出低风险、不清楚、高风险的判断。评价过程中2名研究者对文献质量评价结果如有分歧,则通过讨论或咨询第3名研究人员予以解决。如果研究完全满足这些标准,则发生各种偏倚的可能性小,质量等级为A级;如果部分满足这些标准,发生偏倚的可能性为中度,质量等级为B级;如果完全不满足这些标准,发生偏倚的可能性高,质量等级为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3和STATA软件进行Meta分析。定量资料采用加权均方差(WMD)作为效应指标,各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(CI)。通过χ2检验确定研究间是否存在异质性,若P≥0.10且I2≤50%,认为各研究间具有同质性,选用固定效应模型进行Meta分析;若P<0.10且I2>50%,认为各研究间异质性较大,采用随机效应模型进行Meta分析。对有明显临床异质性的研究进行亚组分析、敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献168篇,由2名研究者分别用NoteExpress去除重复文献,剩余90篇文献,根据纳入和排除标准,阅读文献标题和摘要,排除文献71篇,阅读全文后复筛,最终纳入文献8篇[8-15],其中英文文献2篇,中文文献6篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价(见表2)

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 冷刺激口腔对ICU病人口渴强度的影响

8篇文献[8-15]采用口渴强度评分作为结局指标,分析了冷刺激口腔对ICU病人口渴强度的影响。异质性检验结果显示,各研究间异质性较大(I2=96%,P<0.000 01),故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组口渴强度得分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-2.12,95%CI(-3.12,-1.11),P<0.000 1],见图2。由于研究结果异质性较高,通过亚组分析探索异质性来源。

图2 冷刺激口腔对ICU病人口渴强度影响的森林图

2.4.1.1 不同冷刺激物质对干预效果的影响

按照不同冷刺激物质将干预措施分为3个亚组进行分析,即单冰组[8,10,15]、单薄荷组[12]和组合冷刺激组[9,11,13-14]。Meta分析结果显示,单冰试验组口渴强度得分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-2.60,95%CI(-3.71,-1.49),P<0.000 01];单薄荷试验组与对照组口渴强度得分比较,差异无统计学意义[MD=0.14,95%CI(-0.27,0.55),P=0.50];组合冷刺激试验组口渴强度得分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-2.33,95%CI(-3.64,-1.02),P=0.000 5]。见图3。

2.4.1.2 不同冷刺激形式对干预效果的影响

按照不同冷刺激形式将干预措施分为2个亚组进行分析,即喷雾组[9-14]和非喷雾组[8,15]。Meta分析结果显示,喷雾试验组口渴强度得分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-1.95,95%CI(-3.19,-0.71),P=0.002];非喷雾试验组口渴强度得分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-2.63,95%CI(-4.26,-0.99),P=0.002]。见图4。

图4 不同冷刺激形式对干预效果影响的森林图(亚组分析)

2.4.1.3 机械通气对冷刺激干预效果的影响

按照试验对象是否为机械通气病人将其分为3个亚组进行分析,即机械通气组[8,10,15]、部分机械通气组[9,11,13](研究对象包含了部分机械通气病人)和其他组[12,14](未描述)。Meta分析结果显示,机械通气试验组口渴强度得分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-2.60,95%CI(-3.71,-1.49),P<0.000 01];部分机械通气试验组口渴强度得分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-2.61,95%CI(-4.32,-0.90),P=0.003]。其他试验组口渴强度得分与对照组比较,差异无统计学意义[MD=-0.67,95%CI(-2.29,0.94),P=0.41]。见图5。

图5 机械通气对冷刺激干预效果影响的森林图(亚组分析)

2.4.1.4 入组前研究对象口渴情况对干预效果的影响

按照入组前病人是否存在口渴症状将研究对象分为2个亚组进行分析,即口渴NRS≥3分的试验组[9-11,14-15]和其他试验组[8,12-13](未描述)。Meta分析结果显示,口渴NRS≥3分的试验组口渴强度得分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-2.47,95%CI(-3.52,-1.42),P<0.000 01];其他试验组口渴强度得分与对照组比较,差异无统计学意义[MD=-1.54,95%CI(-3.21,0.13),P=0.07]。见图6。

图6 入组前研究对象口渴情况对干预效果影响的森林图(亚组分析)

2.4.2 冷刺激口腔对ICU病人口渴痛苦程度的影响

4篇文献[8-9,11,13]采用口渴痛苦程度分数作为结局指标,分析了冷刺激口腔对ICU病人痛苦程度的影响。异质性检验结果显示,各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=96%),故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组口渴痛苦程度得分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-2.15,95%CI(-3.85,-0.46),P=0.01]。

2.4.3 冷刺激口腔对ICU病人口腔黏膜湿润程度的影响

3篇文献[10,13-14]采用口腔黏膜湿润程度分数作为结局指标,分析了冷刺激口腔对ICU病人口腔黏膜湿润程度的影响。异质性检验结果显示,各研究间异质性较大(I2=91%,P<0.01),故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组口腔黏膜湿润程度得分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-0.78,95%CI(-1.37,-0.20),P=0.009]。

2.5 发表偏倚与敏感性分析

本研究因纳入的文献小于10篇,故未做漏斗图。本研究纳入8篇文献均报道了冷刺激口腔对ICU病人口渴强度的影响,Meta分析结果异质性较大,使用Stata软件对文献进行敏感性分析。逐一剔除各项研究后Meta分析结果无明显改变,未发现异质性来源。敏感性分析结果显示,有3篇文献[9,11-12]结果明显偏倚,排除文献后再行Meta分析,异质性无明显下降(P<0.01,I2=89%),表明冷刺激口腔对ICU病人口渴强度的研究结果不受影响[MD=-2.46,95%CI(-3.26,-1.67),P<0.01],表明效应量合并结果稳定可靠。见图7。

图7 敏感性分析结果

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量较高

本研究纳入Meta分析的8篇文献[8-15]均为随机对照试验,其中3篇文献[11-12,14]质量等级为A级,5篇文献[8-10,13,15]质量等级为B级,均制订了研究对象的纳入及排除标准。8篇文献[8-15]描述了随机序列的产生,6篇文献[10-15]提及分配隐藏方案;3篇文献[11-12,14]对研究对象及干预者采用盲法;5篇文献[10-12,14-15]对研究结果测量者采用盲法;8篇文献[8-15]均未出现失访情况,相关结局指标不存在选择性报告研究结果。8篇文献[8-15]均比较了研究对象的基线资料,且试验组和对照组的基线资料均具有可比性(P>0.05)。表明本研究纳入的文献质量较高。

3.2 冷刺激口腔能有效降低ICU病人的口渴强度

使用冰水可以刺激口腔内的口咽感受器,使兴奋传入大脑,产生类似饮水的满足感,缓解病人口渴强度;薄荷带来的清凉感也可减轻病人口渴的主观感受,产生愉悦感[17-18]。本研究Meta分析结果显示,相比用温水或(和)生理盐水湿润口唇,使用冰或(和)组合冷刺激口腔能有效缓解ICU病人口渴强度,与Lemyze等[19]的研究结果一致。Vonstein等[20]在一项多中心研究中发现,无论按时(每小时1次)或按需给予ICU病人冰水和薄荷组合干预,都可以明显降低病人口渴强度,与本研究亚组分析(组合冷刺激组)结论一致,这可能是因为组合干预能对口腔提供较大的冷刺激,产生强烈的凉爽感,同时激活了口腔内TRPM8受体通道,增加了抗利尿激素的分泌,使机体容量增加,病人口渴强度迅速降低。本研究亚组分析(单冰组)结果显示,单纯使用冰进行口腔冷刺激,也可以降低ICU病人口渴强度,这与Conchon等[21]在术后病人中的研究结果一致,但由于亚组分析纳入研究较少和研究对象的差异性,研究结论可能出现偏移。本研究亚组分析(单薄荷组)结果还显示,仅使用薄荷干预不能有效降低ICU病人口渴强度,这与Serato等[22]的研究结果不一致,可能与亚组分析纳入文献太少,干预人群和对照措施不同有关,将来还需要进一步研究,以验证结论。在本研究亚组分析结果中,口腔冷刺激对缓解ICU机械通气病人口渴强度效果更好,这可能是因为ICU机械通气病人由于口腔无法闭合,易造成口腔内水分蒸发和唾液消耗量增加[23],使病人干预前口渴强度更加严重,进行口腔冷刺激干预后,病人口渴强度下降更明显,这与本研究亚组分析(口渴NRS≥3分的试验组),干预前试验对象存在口渴,冷刺激口腔干预效果更明显的结论一致。

3.3 冷刺激口腔能有效缓解ICU病人口渴痛苦感

口渴是一种多维度的感受,可分为强度、质量、时间和痛苦感4个维度[24]。口渴痛苦感不仅使病人唾液分泌减少、口腔干燥甚至溃烂,并且还会影响睡眠,出现焦虑、沮丧、愤怒,导致ICU谵妄的发生[25]。因此,缓解口渴痛苦感是ICU病人口渴管理的重要目标。本研究通过4篇随机对照试验进行Meta分析,结果显示,冷刺激口腔能有效降低ICU病人的口渴痛苦感,这与Aroni等[26]的研究结果一致。使用冷刺激降低病人口渴痛苦感,不需要增加病人的饮水量,也不会对病人的疾病进程和治疗带来大的影响,可能具有针对不同人群的广泛适用性,但这需要大样本和多中心研究进行验证。

3.4 冷刺激口腔能有效改善ICU病人口腔黏膜湿润程度

当口渴时,口腔黏膜唾液分泌不足,出现口腔干燥。冷刺激口腔中的三叉神经和舌咽区域可以增加唾液的生成,使得口腔黏膜再水化,从而改善口腔黏膜湿润程度[14]。本研究Meta分析结果显示,采用冷刺激喷雾的形式湿润口腔,能有效改善ICU病人的口腔黏膜湿润程度。采用常规使用的棉签擦拭口腔,湿润面积太小,使用喷雾的方式能扩大单次湿润面积,并且细小且均匀的水雾能达到咽喉,充分湿润口腔黏膜,并且可在口腔黏膜形成保护膜,更有效地减少口腔黏膜的干燥[10]。在使用冷刺激干预时,建议使用多种冷刺激物质组合干预,同时针对不同人群采用不同干预形式,气管插管病人或存在误吸危险病人建议采用喷雾法,清醒病人建议采用含漱法,可以增大口腔湿润面积,增加湿润时间,提升干预效果。

3.5 本研究的局限性

本研究纳入文献存在较高的异质性,可能与以下因素有关:1)ICU病人病种不同,镇静镇痛、液体容量控制等特殊治疗方式,导致纳入文献的研究对象存在个体差异;2)纳入文献的试验组干预次数和试验数据收集时间存在较大差异,无法进行亚组分析探索异质性的来源;3)少量纳入文献的试验组增加了除冷刺激外的其他干预措施,这些干预措施对结果的影响增加了本研究的临床异质性。由于国外相关研究较少,本研究纳入多为中文文献,且部分文献未明确指出分配隐藏、盲法的具体实施情况,可能会导致结果出现一定的偏倚。

4 小结

与使用温水或(和)生理盐水湿润口腔相比,使用冷刺激口腔能有效降低ICU病人的口渴强度,缓解ICU病人口渴痛苦感,改善ICU病人口腔黏膜湿润程度,提高病人在ICU治疗期间的舒适度,有利于疾病康复。