护患沟通意愿潜抑的研究进展

王小影,唐启群,郭敬然

1.唐山市第二医院,河北063000;2.华北理工大学

近年来,随着社会科技不断发展进步,居民文化水平的提高,疾病相关信息获得渠道多样化,同时网络信息杂乱化,致使患方对医护信任产生不确定性导致护士工作场所暴力事件发生率不断上升[1]。从道德伦理层面,患方被认为弱势群体,虽然国家有护士条例,但总的宗旨是约束护士行为,真正能保护护士身心权益的法律并不完善。Shi等[2]的研究显示,护士职场暴力发生率高达65.8%,30岁及以下护士比其年长者发生职场暴力的风险更高,而造成这种现象的原因可能是其工作年限低,缺乏工作经验和沟通技巧。随着新型冠状病毒感染疫情的暴发,护士前赴后继奔赴一线,从护士脸上被护目镜和口罩压出的印痕,到山东援鄂护士张静静逝世,群众虽然对护士的角色认知逐渐发生了正向改观,但医院发布的关于新型冠状病毒感染疫情等的各种规章制度在护患沟通困难的基础上又加重了护患关系紧张,从而导致护士职场暴力事件频繁发生。其中导致护患沟通无效的原因之一便是护患沟通意愿潜抑。赵金萍等[3]将其定义为护患沟通意愿与行动的脱节,临床实践中护患沟通意愿大多时候只能停留在愿景或道德理想层面上,而导致护患沟通失败。影响护患沟通意愿潜抑的因素有护患双方面的因素。因此,干预也要从双方着手。

1 护患沟通意愿相关概念

护患沟通意愿指护士与病人及其陪护人员在意见、观点、情感和信息的交流与传递上的主观能动性[4-6]。潜抑是在弗洛伊德精神分析中描述为心理防御机制的一种表现,是指个体把意识中冲动、欲望、想法、情感或痛苦经历,不知不觉地压制到潜意识中去,以至于当事人不能察觉或回忆,以避免痛苦[7-8]。护患沟通意愿潜抑实质上也是护士、病人或家属基于自身心理防卫的一种机制,因为各种沟通阻碍因素把沟通意愿压制到了潜意识中而不被自身发现以免受到心理伤害。

2 护患沟通意愿潜抑的影响因素

国内外对护患沟通意愿潜抑的影响因素并没有做出直接的针对性研究,但因其研究的必要性可以从影响护患有效沟通的因素方面分析,经查阅文献总结为护士角度,患方角度和双方期望值。

2.1 护士角度

从护士角度将导致沟通意愿潜抑的因素归为3类:工作经验,工作环境,人文素养。

2.1.1 工作经验

徐帅丽等[6]在应用推-拉理论研究本科护生实习期间沟通意愿时指出本科护生会因经验不足引起的知识短缺,而对病人各方面评估不足,有效沟通技能缺乏和自我价值未得到体现导致沟通意愿被潜藏进潜意识里以避免让自身难堪。该研究结果显示,护士因害怕不懂相关知识、说错话承担责任、不知道如何解决病人突然提出的不合理要求以及被患方歧视护理地位主观上避免与病人接触及沟通。而Holm等[9]的研究发现,刚入职的新护士比工作年限长的重症监护室护士在实施一种复杂的干预措施时更能做到有效沟通,这可能跟思维固式有关,即护士多年的工作经验建立起来的工作思维与模式很难被新的工作模式替代导致了有经验护士的沟通意愿与行动脱节。

2.1.2 工作环境

该因素包括社会大环境与工作强度。新型冠状病毒感染疫情最初的危机阶段,震惊、恐惧和不确定性对护士的健康造成了严重影响。Shaukat等[10]的研究结果表明,大流行病的工作环境导致了护理人员的分布变化,并加剧了护士短缺。且新型冠状病毒感染疫情让本就忙碌的三班倒护士工作更加烦琐,不仅在常规护理过程中实施了一级防护,在开展有创伤性操作或可能产生病人体液喷溅的操作时实施了二级防护,同时还增加了防疫和抗疫等知识的培训及考核等工作内容[11]。工作量之大加剧了护士的工作压力,严重影响其身心健康[12]。李淑霞等[13]研究结果显示,护士心理压力得分为(2.54±2.20)分,88.8%的护士处于低等水平。因此,护士的职业倦怠感随之增高,情感压力上升最终导致护士无精力应对患方的沟通意愿使其停留在愿景阶段。李丽君等[14]研究显示,护士共情疲劳总分及各维度得分均与护患沟通能力呈负相关,其中探讨感受想法能力得分最低,究其原因可能为护士职业暴露风险高,护士长期处于负荷重、压力大的状态,由于持久的感情投入易造成情感疲劳也是沟通意愿潜抑的因素。

2.1.3 人文素养

护理人文是以人为本,运用批判性思维将对人的理解、护理与美学知识整合,其范畴主要包括护士职业道德、护士职业形象美、人际沟通技巧及护士礼仪等方面。护士人文素养可以概括为护士具备的人文精神、人文素质、人文关怀以及人文科学等方面的修养[15]。在一项人文素质对护患纠纷的影响研究中发现,学历、年龄、职称低及未婚或离异的护士发生护患纠纷的可能性较大[16]。李莉等[17]研究结果也显示,护士的核心能力、受教育程度及培训频率与护士的沟通能力呈正相关,人文素养高的护士批判性思维能力与忍耐力都比较高,有能力避免用生冷硬态度与患方沟通,因此在沟通意愿上是较主动的。

2.2 患方因素

在社会的刻板印象中护患纠纷都是由护士引起,实际中患方导致沟通意愿潜抑促发护患纠纷的因素也占一方面。患方因素大致可归为患方特征,疾病因素和对护士的认知与预期值3个方面。

2.2.1 患方特征

患方特征包括性别、年龄、职业、经济收入及受教育水平等外部特征以及性格、人文素养等内部特征。Du等[18]研究结果指出,有可能实施“暴力”的患方是男性、高收入者或生活满意度较低的人群。Wang等[19]研究分析得出,年龄在46～59岁具有神经质性格特征的患方发生纠纷的次数最多。患方受教育程度低,缺乏一定的知识水平,由于自卑心理想请教护士却难为情无意识地选择了抑制沟通意愿。另外,人文素养、对护理工作的认可度及宜人性对护患纠纷有负向预测作用。宜人性[20]是指对他人的亲社会和集体取向,其特征包含信任、率真、利他、顺从、谦虚和温柔。临床中,患方很多时候只是为了发泄内心负性情绪而主观选择了抑制潜意识中的沟通意愿。

2.2.2 疾病因素

无论是何种疾病,都可能因疼痛、生活质量下降、患方角色不适应以及严重慢性病、内分泌疾病或者妊娠等疾病所导致的体内激素波动使患方无意识地斩断与护士的沟通意愿。有研究表明,65.42%的慢性阻塞性肺疾病病人中有抑郁、焦虑情绪,自我效能感处于中低水平,护士主动给予疾病管理及心理支持后,抑郁、焦虑情绪发生率下降25%,自我效能感明显提高[21]。10%～15%孕产妇的生活质量受围产期抑郁症的影响,这其中就有激素的影响[22-23]。可能因为疾病因素引起的病人情绪低落使其没有能力将沟通意愿转化为行动而导致沟通意愿潜抑。

2.2.3 对护士的认知与预期值

患方对医疗和护理预期有偏差,对医生预期过高,而对护士信任度和认知过低影响了沟通效果[24]。患方大多认为医生是自己的“救世主”,而护士只是医生跟班,此种认知使得交谈没有突破口造成沟通意愿无法进行下去,造成毫无沟通意愿的情景。

2.3 护患双方对充分沟通的期望偏差[25]

当前,缺乏对护患沟通更加标准化的定义。从医务人员的角度来看,在传统的“求医问诊”理念的影响下,医务人员自身占位较高,对“护患沟通”的理解仍仅限于签署各种法律文书的级别,其目的是根据签署过程和形式来防范病人,此行为更倾向于说明风险并避免引起纠纷。从患方的角度来看,治疗已被视为交易,并且购买了服务,需要充分享受知情和选择的权利。双方的交流意愿和预期效果之间存在重大差异导致沟通过程中发生沟通障碍造成意愿中断或潜抑。

3 沟通意愿潜抑的干预措施

医学伦理学中3个最基本的原则为:病人利益至上、尊重病人、公平公正。《护士条例》中规定:如护士渎职、事故罪、侵权、违约及违反各种规章制度等都要承担相应的法律责任。目前,无论是道德伦理方面还是法律方面都是保护患方权益的,没有一部保护护士不受无理伤害的法律。因此,护士应当强化自身各方面素质,提高有效沟通的能力以应对各种纠纷事件或防止纠纷发生伤害到自己,其中护士用自身能力帮助患方打开潜抑的沟通意愿是最关键的一步。

3.1 加强护士的治疗性沟通技巧

土耳其的一项研究表明,在医院无探视制度背景下,护士以治疗性沟通技巧用患方能理解的语言主动向具有焦虑、抑郁情绪的母亲讲述她们重症监护室患儿的情况,大大改善了母亲的焦虑抑郁水平,加强了她们特殊时期与护士沟通的意愿与能力[26]。另一项研究强调,护士治疗过程中必须与患方建立合作关系,而不是试图在护理环境中建立控制和支配地位,因为这种支配地位可能导致反应性暴力或护理受损[27]。这些技巧都可以促使患方沟通意愿释放,从而促进有效的护患沟通,避免不必要的护患纠纷。

同时也要寻求语言沟通替代方式,比如对患儿进行护理服务时,使用抚触及温和言语轻声问候患儿的感觉,触摸患儿的额头及轻拍肩部,能给予患儿一定的心理支持,缓解其负性情绪,增加患儿的依从性,提高患儿及家属的满意、护理质量及护理效率,促进护患之间的情感交流[28]。沉默是有效沟通的一种强有力的形式,可以增进护患关系,它在某种程度上表明护士正在倾听或注意,正在寻求合适的沟通方式或避免纠纷发生[29]。沉默不会抑制沟通意愿而致沟通行动未发生。因此护士要学会合理利用沉默方式提高沟通技巧。

3.2 各种新型科学的护患沟通模式

南非的一项综述主张将护患沟通模式化、程序化,并发展为一项护理培训内容[30]。王蒂楠等[31]应用CICARE沟通模式提高了一线护士的护患沟通能力,降低护患纠纷率。其研究中CICARE沟通模式包括6个步骤:联系(connect)、介绍(introduce)、沟通(communicate)、询问(ask)、回答(respond)、离开(exit)。CICARE沟通模式是美国医疗机构采用的一种面向过程的沟通方式,能够有序引导沟通意愿走出潜意识,从而使护士及时获得病人准确信息避免发生护患纠纷。

2015年,Braverman等[32]对医护人员培训AIDET沟通模式改变其对居民护理的价值观,强调沟通技能并使居民看到沟通重要性以此提高病人满意度。此模式作为改善医生与病人沟通的模板,现在广泛应用于医院和培训。AIDET沟通模式包括“称呼房间里的每个人(acknowledge),介绍(introduce)自己、角色和专业,设定对访问或程序的期望(duration),解释(explain)和赞赏(thank you)[32]”。国内从2013年开始引进AIDET沟通模式,先后应用于妇产科[33]、骨科术后[34]、肝硬化[35]及心肌梗死[36]等病人的护理中。AIDET沟通可使护患之间沟通更加合理,消除病人负性情绪,营造平和、相互信任的关系氛围,打开病人沟通意愿获得病人信任,为下一步护理奠定基础。

SBAR沟通模式[37]是世界卫生组织提出的应用于医疗活动中的一种标准化、结构化沟通模式。SBAR是4个英文单词首字母的缩写,分别指当前发生了什么情况(situation),发生这种情况的背景和原因是什么(background),专业人员对这种情况的评估是怎样的(assessment)以及对如何解决问题的建议(recommendation)。SBAR沟通模式的目的是使接受诊疗活动人员的信息得到有效传递,医护人员能够得到及时、完整和准确的信息。文霞等[37]应用SBAR沟通模式对护理人员临床评判性思维、沟通能力及病人满意度进行研究,结果显示实施SBAR沟通模式后护理人员的护患沟通评分高于实施前,也降低了护患纠纷率。国外研究将SBAR用于医护人员交班中,减少漏诊率及延误诊疗情况[38-39]。

另外,基于人文关怀的沟通模式[40]以及HEART护理模式[41]等近年来在国内被广泛应用,从培育护士人文素养内化机制[42]角度打开患方被藏在潜意识里的沟通意愿,从而达到有效沟通,降低护患纠纷率。

4 小结

随着“健康中国”战略的发展以及日益紧张的护患关系,有效的护患沟通显得越发重要,而国内对沟通意愿潜抑的概念研究并没有完善开展。护患沟通意愿潜抑是从源头上导致沟通不畅的因素,是导致护患纠纷及工作场所暴力的重要原因所在。因此,加强对沟通意愿潜抑的深度剖析研究可以找到更具有针对性的干预性护患沟通模式,使护士权益得到相对保障,预防医疗场所暴力事件的发生,创造一个和谐安全的护患环境。因护患沟通意愿潜抑的概念属于近年来的新概念,也未发现专门针对此概念的分析、影响因素及干预的研究。因此,本研究查阅文献时都是从侧面进行检索分析的,还有待临床进一步以此概念实施影响因素分析及干预性研究以获得数据支持。