信息-动机-行为技巧模型在脑卒中病人延续护理中的应用进展

金 婕,钟美容,李芯睿,陈玉崟

1.广西中医药大学附属瑞康医院,广西530011;2.广西中医药大学

脑卒中病人康复周期较长,由于受国家医保政策及医疗条件的限制,大部分病人出院后选择回归家庭自我康复,因缺乏居家康复的相关知识、技能以及对健康的自我管理信念,病人易出现倦怠、消极等不良情绪和行为,进而影响康复进程[1]。研究表明,对出院脑卒中病人实施科学的延续性护理是促进康复、改善预后、降低再入院率的重要手段[2-3]。然而,我国目前的延续护理尚未形成统一规范的理论模式,病人居家康复行为未能达到预期效果[4]。信息-动机-行为技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)作为行为改变理论模型,通过对病人居家康复知识、康复动机及康复技能和自我效能的综合干预,可促使病人居家健康行为发生预期改变、维持并巩固,最终改善健康结局[5-6]。本研究从IMB模型的起源与发展、在脑卒中病人延续护理中的应用情况及未来展望进行综述,旨在为深入开展脑卒中等慢性病病人的延续护理模式提供参考。

1 IMB模型的概述

1.1 IMB模型的起源与发展

IMB模型是由美国学者Fisher等[7]于1992年在艾滋病研究中首次提出,其早期研究主要集中于不同地域、不同人群艾滋病预防行为等内容,并已证实该模型能改善艾滋病高危人群不良行为习惯[8-9]。近年来,IMB模型在国内外已得到广泛应用,其研究内容由艾滋病的预防逐步延伸到亚健康人群、慢性病病人及术后病人的自我管理、健康教育以及并发症管理等方面[10-12],是一种较为理想的疾病管理干预模型,目前在“行为改变”研究领域享有盛名[13-14]。

1.2 IMB模型的理论框架

IMB模型主要由信息、动机、行为技巧3个核心因素组成,各因素之间相互作用、相互影响,共同促使个体行为发生改变[7]。其理论模型框架见图1。IMB模型认为,当个体信息的储备累积到一定程度时可促使动机的增加,而动机的增加反过来又可以促使个体对信息的需求;当信息的累积和动机的增加达到一定水平时,就可以激活行为技巧来达到促使行为改变的目的。若行为改变发生所需的行为技巧相对简单时,信息和动机也可直接对行为改变产生影响[7,15-16]。但Wells等[17]认为,IMB模型3个核心因素之间存在一种动态的“循环”关系,见图2,而不是传统的线性模型,这意味着需同时针对信息、动机、行为技巧3个组成部分实施干预。

图1 IMB模型理论框架图[文献来源:赵媛,王燕,廉军孝,等.中华护理杂志,2014,49(8):952-956]

图2 改良IMB循环模型图[文献来源:Wells A,Allen-Brown V,Alam N,et al.Public Health Pract(Oxf),2021,2:100079]

2 IMB模型在脑卒中病人延续护理中的应用

延续护理是优质护理服务的一部分,是促进脑卒中病人居家康复的重要环节[18]。近年来,我国对脑卒中病人延续护理的研究日益增多,护理模式主要有基于Omaha系统的延续护理模式[19]、基于NNN-链接的延续护理模式[20]、基于4C的延续护理模式[21]以及基于IMB模型的延续护理模式[22]等,形式多样、种类繁多,但尚未形成统一规范的理论模式。与其他理论相比,IMB模型不仅可以根据其理论来验证行为背后影响因素之间的关系,也可以基于该模型为病人制定科学性、个性化的干预措施,提供循证依据并转化为干预实践[5-6],促使其行为发生改变、维持并巩固,从而提高延续护理的整体效果,具有较好的应用价值。

2.1 实施方式

IMB模型是对信息、动机、行为技巧3个核心因素实施综合干预,干预措施包括信息的整合及传输、基于动机访谈制定并修订个性化行为改变方案、提供客观的行为技能以维持并巩固自我效能。

2.1.1 信息干预

通过面对面沟通,在文献检索的基础上,根据脑卒中病人最新进展,编制《病人信息需求表》[12,23],全面评估病人对疾病及康复知识的掌握程度,找出知识的薄弱环节,针对薄弱环节对病人进行信息传输。与传统健康教育相比,IMB模型更注重对病人现有疾病知识水平的评估,并根据最佳实践证据整合信息并传输,为病人行为改变提供理论基础。

2.1.2 动机干预

该部分借鉴了理性行为理论对动机的理解[24],根据病人行为转变的5个不同阶段进行针对性的动机访谈[12,23,25]。1)无意图期。了解病人对居家康复的心理状态与需求,找出影响行为的因素。2)意图期。引导病人增强居家康复的健康意识,帮助其树立信心。3)准备期。协助病人制定个性化行为改变方案。4)改变期。协同病人对自身行为转变效果进行评估,根据评估结果不断修订行为方案。5)维持期。利用家庭及社会资源,建立有利的康复环境,以维持计划长期有效实施。此阶段重视个人、家人等社会资源的共同参与以及对行为转变效果的再评价、对行动方案的再修订。

2.1.3 行为技巧干预

制定《康复训练计划表》[23]或《康复训练记录表》[25],采用团体教育或一对一指导的方法,对病人进行系统化、可操作性的客观行为技能指导,并通过电话、微信、QQ等随访方式对病人居家康复行为进行督导,鼓励病人将良好的健康行为融入日常生活中,维持并巩固症状管理的自我效能,最终改善健康结局。

2.2 实施效果

2.2.1 提高治疗依从性

IMB模型作为行为改变理论模型,在提高病人居家治疗依从性方面显示出了较好的效果。Ameri等[26]对伊朗克尔曼市122例20岁及以上的人类免疫缺陷病毒感染者/艾滋病病人进行基于IMB模型的健康教育,可有效地促进艾滋病毒/艾滋病病人的饮食依从性,但对药物及身体活动的依从性较差。在此基础上,王萍等[22]构建基于IMB模型的延续性护理模式用于脑卒中溶栓术后病人,6个月后采用Morisky编制的服药依从性量表及功能锻炼依从性量表评价效果发现,基于IMB模型的延续护理模式能有效提高脑卒中病人出院后服药及康复锻炼依从性。这与赵媛等[12]的研究结果一致,进一步证实了基于IMB模型对促进病人行为改变的有效性。将其应用于延续性护理,通过反复信息干预、针对性的动机访谈、个性化的行动方案,并借助社会支持系统对其行为进行监督、指导,能更好地帮助病人建立良好的健康信念,维持较好的自我效能感,从而提高其治疗依从性。

2.2.2 促进神经功能恢复

脑卒中病人在急性期住院治疗后,70%～80%的病人遗留有不同程度的运动、认知、吞咽等功能障碍,严重影响其生活质量[27]。王萍等[28]组建IMB研究团队,采用信息干预、动机干预、行为技巧干预的护理模式对脑卒中溶栓术后出院病人实施延续性护理,与常规护理比较,其美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin量表(MRS)得分低于对照组,而Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)、Barthel日常生活能力量表(BI)、简明健康状况简表(SF-36)得分则明显高于对照组,提示以IMB模型为理论基础制订的延续性护理方案,可以促进脑卒中溶栓术后病人神经功能及肢体运动功能的恢复。周建仪等[29]对脑卒中病人实施以IMB为模型的延续护理,干预6个月后NIHSS评分明显降低,这与王萍等[28]的研究结果一致。除此之外,其蒙特利尔认知评估量表(MoCA)中的视空间与执行功能、命名、注意与计算力、语言功能、抽象思维、延迟记忆力和定向力得分均高于入院时,说明基于IMB模型的延续护理模式可以促进脑卒中病人神经功能及认知功能的恢复。在吞咽功能方面,黄雪仪等[25]得出以IMB模型制定延续护理干预措施,可有效改善脑卒中伴吞咽障碍病人的吞咽功能及营养状况的结论。因此,医护人员可以利用IMB理论模型,从信息、动机、行为技巧3个方面对出院脑卒中病人实施干预,引导其更客观地分析自身的健康行为状态,掌握正确的居家康复知识、技能,以提高病人居家康复自我管理能力,促进神经功能恢复,最终提高生活质量。

2.2.3 减少疾病复发及居家护理风险

刘延锦等[30]采用IMB模型对酒精依赖脑卒中病人实施IMB健康教育,能引导病人降低对酒精的心理渴求,自觉控制对酒精的依赖,1年复饮率为20%,优于洪云军等[31]调查结果。朱李艳等[32]将基于网络化动态管理的IMB模型用于脑卒中病人的院外管理,通过多元化的教育方式让个体获取正确的健康知识及技能,帮助其树立正确的健康信念,提高病人的风险感知、医疗应对和自我管理能力,能降低病人跌倒、烫伤等居家护理风险的发生率并提高其问题处理能力。说明基于IMB模型的延续护理可以促使个体改变不良的生活方式,建立良好的行为并自觉维持,在减少疾病复发和居家护理风险方面能发挥重要作用。

2.2.4 提高主要照顾者的照护水平及自我效能

脑卒中病人出院回归家庭后,其家属承担主要的照顾任务,照顾者的照护水平将直接影响病人的康复进程及日常生活质量[33]。赵宏宇等[34]构建基于IMB模型脑卒中病人家庭照顾者延续护理方案,内容包括脑卒中的危险因素、先兆症状、安全用药等疾病知识;照护者自我效能感、自我调节能力、获取社会资源和支持能力以及居家照护各项技能等内容,具有一定的科学性、可行性和实用性。赵雅娜等[5]对38例缺血性脑卒中病人的主要照顾者实施以互联网为载体的IMB模型护理干预模式,发现该模式能给予照顾者更好的照护技能及心理支持,提高其综合照顾能力和获益感,从而进一步提高病人居家康复的效果。Pitthayapong等[35]同时对脑卒中病人及其照顾者进行IMB模型的延续性护理干预,能提高照顾者的照护技能和病人的自我管理能力,改善病人预后。提示医护人员在为病人实施延续护理的同时也应将其家庭照顾者作为重点关注人群,采取有效措施提高其身心健康水平和照护能力,以使病人及其照顾者能获得更好的客观技能和自我效能感,进一步加速病人的康复进程。

3 IMB模型在脑卒中病人延续护理中的研究展望

IMB模型作为行为改变理论模型,在健康行为和疾病康复领域中发挥着重要作用[15-16],将其应用于脑卒中病人的延续护理,对病人居家健康行为有较好的促进作用,但目前国内学者对其预测模型、干预内涵、标准体系建设的研究还不够深入,未来可从这三方面进行研究。

3.1 构建预测模型

韩国学者Kim等[36]构建了基于IMB模型的脑卒中病人自我管理预测模型并进行验证,得出脑卒中病人自我管理能力与脑卒中知识、态度、社会支持及自我效能感呈正相关的结论,但是该研究存在单中心研究、女性病人参与比例较低等局限性,其有效性需进一步验证。因此,未来可基于IMB模型构建符合中国国情的脑卒中病人自我管理预测模型,并在此基础上开发脑卒中病人自我管理警报系统,帮助病人出院后在用药、饮食、康复锻炼、风险防范等方面进行有效的自我管理预测和提醒,以更好地提高病人居家治疗依从性、促进神经功能恢复,减少疾病复发和护理风险。

3.2 优化干预内涵

尽管基于IMB模型的延续护理模式在脑卒中病人居家康复行为改变中得到了较好的应用,但目前国内对IMB模型的3个核心因素的内涵研究仍存在不足。信息干预方面,研究者对病人信息需求的评估多采用自行编制的问卷调查表,具有较强的主观性,由于编制方法、条目、计分方式等存在差异性,对变量的诠释可能出现偏差,从而影响问卷的信效度[37]。未来研究者可在循证医学的指导下,合理编写脑卒中病人延续护理信息需求问卷调查表,并验证其信效度。

动机干预方面,研究者对于动机访谈的具体内容和方式涉及较少,且未对病人行为改变的效果进行动态评估及行动方案的调整,这可能与护士缺乏动机访谈以及人力资源不足等因素有关,这对维持延续护理方案长期有效实施可能造成不利影响[11]。下一步可进行动机访谈等相关知识的深入学习,并进行动机访谈的质性研究以及行动方案标准化构建等方面的研究,以提供更个性化和切合实际的行动方案。

行为技巧方面,缺乏对病人日常居家康复行为有效的监管措施,尽管目前国内“互联网+”延续护理的研究较多,但仍存在具体方案设置主观,缺乏合适的理论指导,未形成完整成熟的“互联网+”延续护理模式等不足[38],值得在未来的研究中进一步探讨,构建标准化的基于IMB模型的延续护理智慧平台。

3.3 形成标准化体系

延续护理标准化服务模式是近年新兴的护理管理模式,可为慢性病病人提供系统化、标准化、持续性的优质护理服务,并可提高医院的社会服务能力[39]。我国护理标准体系起步晚、需求大、发展快,从行业发展需求而言,护理标准化体系建设是护理学科整体发展状况的重要衡量维度[40]。基于IMB模型的延续护理模式从信息、动机、行为技巧3个方面,采用循证、动机访谈等方法进行评估、方案拟定与实施、效果评价,符合国家标准化管理委员会2018年2月6日发布的《GB/T 13016-2018标准体系构建原则和要求》。因此,研究者可在优化干预内涵的基础上构建并形成延续护理标准化服务体系,以满足人民群众日益增长的健康需求。

4 小结

《“健康中国2030”规划纲要》[41]指出,要推进老年医疗卫生服务体系建设,推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。因此,构建科学性、规范化、标准化的延续护理模式对慢病病人居家康复,改善其健康结局至关重要。基于IMB模型的延续护理模式可提高脑卒中病人居家治疗依从性、促进神经功能恢复,减少疾病复发和护理风险,但仍存在不足,未来可进一步优化内涵,构建符合我国国情的预测模型并形成标准化流程,为深入开展脑卒中等慢性病病人的延续护理模式提供参考。