维持性血液透析病人并发上消化道出血危险因素的Meta分析

常 燕,于新涛

1.扬州市中医院,江苏225000;2.苏北人民医院

流行病学调查显示,慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)在普通人群中的患病率不断升高[1],而终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)是慢性肾脏疾病发展的最后阶段。维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是ESRD病人肾脏替代的治疗方式之一,MHD治疗期间常出现多种并发症。其中,上消化道出血是MHD病人常见和潜在的严重并发症[2]。有研究显示,MHD病人上消化道出血的发生率高于普通人群[3]。据调查,至少有19.5%的MHD病人因发生消化道出血导致住院,且多为上消化道出血[4]。MHD病人发生上消化道出血的预后较差,死亡率较普通人群高[5]。MHD病人并发上消化道出血的病因复杂,关于其危险因素的研究有很多[6-8],但各个研究结果并不一致。因此,本研究对MHD病人上消化道出血的危险因素进行Meta分析,为识别高风险人群、减少上消化道出血的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究对象为MHD病人,年龄≥18岁,透析时间超过3个月;2)研究主题为上消化道出血的影响因素;3)研究类型为横断面研究、病例对照研究、队列研究;4)文献中能提供数据或数据可转化为比值比(OR)及95%置信区间(CI)。排除标准:1)重复发表的文献;2)无法获得全文的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)。检索时限从建库至2022年7月。将主题词与自由词相结合,以“消化道出血/胃肠道出血”“血液透析/终末期肾病/尿毒症/肾透析”“危险因素/影响因素/相关因素”为中文检索式,以“gastrointestinal hemorrhage/gastrointestinal bleed*/gastrointestinal haemorrhage/GI bleed*/GIB/alimentary bleed*/alimentary tract hemorrhage”“dialysis/hemodialysis/haemodialysis/renal dialysis/ESRD”为英文检索式。以PubMed为例,检索策略如下。

#1 (gastrointestinal hemorrhage[Title/Abstract]) OR (GI bleed*[Title/Abstract]) OR (gastrointestinal bleed*[Title/Abstract]) OR (alimentary bleed*[Title/Abstract]) OR (gastrointestinal haemorrhage[Title/Abstract]) OR (alimentary bleed*[Title/Abstract]) OR (GI bleed*[Title/Abstract]) OR (GIB[Title/Abstract]) OR (alimentary tract hemorrhage[Title/Abstract])

#2 (renal dialysis[MeSH Terms]) OR (dialysis[Title/Abstract]) OR (ESRD[Title/Abstract]) OR (hemodialysis[Title/Abstract] ) OR (haemodialysis[Title/Abstract])

#3 #1 AND #2

1.3 文献筛选与资料提取

将文献导入NoteExpress软件,由2名研究者分别阅读文献标题和摘要,初筛完成后对全文进行阅读,存在分歧时则与第3位研究者讨论解决。文献提取的内容包括作者、发表年份、地区、研究类型、样本量、影响因素等。

1.4 纳入文献质量评价

由2名研究者采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)对文献进行质量评价[9],内容包括研究人群的选择、组间可比性、结果/暴露因素测量3个方面,共9个条目,每个条目以“是”“否”及“不清楚”来判定,总分为9分,≥7分为高质量,4～6分为中等质量,≤3分为低质量,评价不一致时与第3位研究者协商。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行统计分析,二分类变量用OR及其95%CI表示,在进行Meta分析时将OR值取对数,根据其对数值及标准误进行合并分析。对文献数据进行异质性检验,若P>0.10且I2<50%,选择固定效应模型进行Meta分析,反之,则选择随机效应模型,并进行敏感性分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索得到相关文献3 366篇,经去重、初筛文献、复筛文献后,最终纳入文献10篇[6-8,10-16],其中中文2篇,英文8篇,文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价结果

纳入的10篇[6-8,10-16]文献中,9篇为队列研究,1篇为病例对照研究。涉及43 224例病人。其中,高质量文献8篇,中等质量文献2篇,纳入研究的基本特征及质量评价结果见表1。

表1 纳入研究的基本特征及质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 合并糖尿病

10篇[6-8,10-16]文献报道了糖尿病对MHD病人并发上消化道出血的影响。各研究间异质性较大(P=0.03,I2=50%),使用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,合并糖尿病的MHD病人上消化道出血发生率高,差异有统计学意义[OR=1.21,95%CI(1.06,1.38),P=0.005],见图2。

图2 合并糖尿病对MHD病人并发上消化道出血影响的森林图

2.3.2 吸烟

6篇[6-8,11,15-16]文献报道了吸烟对MHD病人并发上消化道出血的影响。各研究间异质性可接受(P=0.23,I2=27%),使用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,吸烟是MHD病人发生上消化道出血的危险因素,差异有统计学意义[OR=1.11,95%CI(1.03,1.20),P=0.004],见图3。

2.3.3 年龄

5篇[6-7,11,14,16]文献报道了年龄对MHD病人并发上消化道出血的影响。各研究间异质性可接受(P=0.16,I2=38%),使用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,年龄是MHD病人发生上消化道出血的危险因素,差异有统计学意义[OR=1.01,95%CI(1.00,1.02),P=0.02]。

2.3.4 合并COPD

4篇[8,10,14,16]文献报道了COPD对MHD病人并发上消化道出血的影响。各研究间异质性可接受(P=0.43,I2=0%),使用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,合并COPD的MHD病人上消化道出血发生率高,差异有统计学意义[OR=1.23,95%CI(1.04,1.45),P=0.02]。

2.3.5 合并CVD

5篇[6,11-12,14,16]文献报道了CVD对MHD病人并发上消化道出血的影响。各研究间异质性可接受(P=0.78,I2=0%),采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,合并CVD的MHD病人上消化道出血发生率高,差异有统计学意义[OR=1.34,95%CI(1.16,1.55),P<0.000 1]。

2.3.6 合并肝硬化

3篇[10,13-14]文献报道了肝硬化对MHD病人并发上消化道出血的影响。各研究间异质性较大(P=0.02,I2=75%),使用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,合并肝硬化的MHD病人上消化道出血发生率高,差异有统计学意义[OR=2.01,95%CI(1.67,2.43),P<0.000 01]。

2.3.7 服用华法林

2篇[11,14]文献报道了服用华法林对MHD病人并发上消化道出血的影响。各研究间异质性较小(P=0.75,I2=0%),使用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,服用华法林是MHD病人发生上消化道出血的危险因素,差异有统计学意义[OR=5.57,95%CI(3.58,8.65),P<0.000 01]。

2.4 发表偏倚

对纳入文献10篇的影响因素合并糖尿病进行漏斗图分析,结果显示未见明显发表偏倚,见图4。

图4 合并糖尿病因素的发表偏倚

2.5 敏感性分析

对存在异质性的影响因素进行敏感性分析,剔除合并结果影响较大的文献[14],分析结果未见明显差异,提示敏感性低,结果稳健,见表2。

表2 敏感性分析结果

3 讨论

本研究纳入文献质量均为中等及以上,未见明显发表偏倚,具有较高可信度。Meta分析结果显示,合并糖尿病、年龄、吸烟、合并COPD、合并CVD、合并肝硬化和服用华法林是MHD病人发生上消化道出血的危险因素。

3.1 合并糖尿病、吸烟

本研究显示,合并糖尿病的MHD病人发生上消化道出血的风险较大,与多项研究结果[17-18]相似。当血糖处于较高水平时,伴随着代谢紊乱,可能会引发胃扩张和食管动力障碍。另外,由糖尿病引发的微血管病变会降低胃黏膜的血氧供应,使其防御功能减弱,从而增加上消化道出血的风险[19]。与此同时,也应考虑MHD病人本身因肾衰竭,其对血小板聚集和凝血级联反应的影响,而糖尿病肾病目前在MHD病人中占比日益增高,这可能会对Meta分析的结果产生偏倚。有研究表明,吸烟会增加病人上消化道出血的风险[20],然而,针对MHD病人吸烟状况的研究并不多见,其引起MHD病人发生上消化道出血的机制也尚不明确。有研究提出,吸烟会损害胃、十二指肠的黏膜屏障,同时抑制前列腺素对上消化道的作用,导致黏膜血管收缩和胃酸分泌增多,而这种影响在MHD病人中尤其明显,与普通人群相比,其发生上消化道出血的风险更高[21]。

3.2 年龄、合并COPD、合并CVD、合并肝硬化、服用华法林

年龄是目前公认的MHD病人上消化道出血的危险因素,随着年龄的增长,病人消化系统产生不同程度的变化,主要表现为消化功能减弱、黏膜修复功能下降以及胃肠动力障碍,这些均会增加上消化道出血的风险。同时,老年MHD病人通常合并多种并发症、免疫力下降、对血液透析不耐受,一旦发生上消化道出血,死亡率也将成倍增加[22]。另外,Meta分析结果也显示,合并COPD、合并CVD、合并肝硬化、服用华法林均为MHD病人并发上消化道出血的危险因素,与既往研究[23-24]相符。其原因可能为:COPD导致上消化道黏膜缺血、缺氧及二氧化碳潴留,引发胃、十二指肠溃疡;合并CVD的MHD病人长期使用抗血小板药物;肝硬化引起门静脉压力增高,不仅易形成食管胃底静脉曲张,也使上消化道静脉回流受阻,血管压力增加、胃酸分泌增加,从而造成胃溃疡。另外,有研究显示,男性、饮酒、高血压、使用NSAID等为MHD病人上消化道出血的危险因素[25],在本研究中未得出该结论,可能与纳入的样本量受限有关。

4 小结

MHD病人上消化道出血的发生率高,严重时甚至危及生命。因此,临床上如何识别MHD病人上消化道出血的危险因素值得关注。本研究结果表明,合并糖尿病、年龄、吸烟、合并COPD、合并CVD、服用华法林和合并肝硬化均为MHD病人并发上消化道出血的危险因素。Meta分析纳入的文献数量有限,且各项研究间样本量差异较大,个别影响因素存在一定异质性,期待未来有更大样本、多中心的研究来探讨MHD病人上消化道出血的危险因素。