日本围术期口腔功能管理模式介绍及启示

李小洁,于秉洋,柏基香,2*,黄娇华

1.扬州大学护理学院·公共卫生学院,江苏225001;2.江苏省苏北人民医院

近年来,口腔疾患作为世界卫生组织列出的需要重点防治的慢性非传染性疾病之一,严重影响人群的健康[1]。目前,我国对于围术期口腔管理重视严重不足[2]。根据第四次全国口腔健康流行病学调查[3]结果显示,现阶段我国围术期病人的牙周健康状况和口腔卫生情况较第三次口腔健康普查结果[4]明显下降,龋病和牙周病患病情况严重。这些口腔疾病不仅影响咀嚼、发音,还跟消化道疾病、呼吸系统疾病密切相关。除此之外,围术期口腔卫生干预可明显减少术后院内呼吸道感染和手术部位感染发生率[5]。《健康口腔行动方案(2019—2025年)》[6]提出,应针对重点人群开展口腔疾病综合防控策略,而围术期病人作为口腔疾患影响重大的人群,构建围术期口腔功能管理方案势在必行。因此,本研究将对日本围术期口腔功能管理的发展、内容、现状等进行阐释,并结合我国口腔管理现状进行分析,希望能为我国口腔管理模式的转变提供借鉴。

1 围术期口腔功能管理概述

围术期口腔功能管理(perioperative oral function management,POM)是Sekiya等[7]为了解决医疗牙科保健人力资源压力问题的首创。该系统贯穿于病人整个围术期,牙科保健师术前评估病人口腔状况,并根据病人口腔健康状况将其分为需要接受围术期口腔功能管理组和常规口腔护理组。常规口腔护理组通常由外科医生直接转诊至医院牙科,所以术前无法接受口腔治疗,仅由外科护士进行口腔的清洁。围术期口腔功能管理组则在牙科保健师的评估下指导口腔清洁,包括口腔健康指导,去除牙结石,采用专业机械进行牙齿清洁,用牙刷去除舌涂层,清洁假牙和拔除问题牙齿。除此之外,指导病人使用牙刷、齿间刷和牙线,每日漱口,并要求病人术后经常用水漱口[8]。

围术期口腔功能管理的意义不仅局限于术后并发症的预防,还包括侵入性手术导致的免疫力低下和局部感染。目前,围术期口腔功能管理在头颈手术[9]、呼吸[10]和消化系统恶性肿瘤[11]、心脏大血管手术[12]和骨科手术中广泛应用。一项关于围术期口腔功能管理对术后肺炎的预防效果的研究结果显示,围术期口腔功能管理组较常规口腔护理组术后肺炎发生率低[13]。

2 围术期口腔功能管理的应用

2.1 围术期口腔功能管理团队

围术期口腔管理团队成员由外科医生、外科护士、麻醉师、药剂师、口腔专业医师、口腔治疗师[14]、口腔护士、牙科保健师[15]组成。外科医生负责将接受围术期口腔管理的病人转诊;外科护士向病人提供围术期知识指导;药剂师告知病人围术期药物使用方法及注意事项;麻醉师通过病人电子病历资料进行进一步检查;牙科保健员帮助病人进行口腔筛查;口腔专业医师、口腔治疗师及口腔护士则对围术期病人进行专业的口腔护理,如洗牙、去除舌苔、提供口腔卫生指导、拔除已感染的牙齿以及提供牙齿保护装置(简称“牙冠”)。此外,口腔护士还应在手术当天对病人进行专业口腔自我护理知识指导,包括刷牙、齿间刷牙、使用牙线、刷舌头、义齿的清洁、使用聚维酮碘漱口水冲洗口腔以及术前禁食等。围术期口腔功能管理及常规口腔管理流程见图1。虚线为常规口腔管理流程。围术期口腔功能管理流程外科医生是起点,病人转诊至各处(顺时针方向),最后由口腔外科医生进行口腔管理。

图1 围术期口腔功能管理流程[文献来源:Sekiya H,Kurasawa Y,Kaneko K,et al.International Journal of Environmental Research and Public Health,2021,18(12):6296]

2.2 围术期口腔功能管理实施内容

围术期口腔功能管理的实施一般是由团队成员共同完成。经培训的牙科保健师在麻醉师的管理下对围术期病人进行口腔问题评估,尤其是对于坏齿或移位的牙齿导致的口腔内感染,评估过程需要经过审查,保持评估的一致性。然后,需要进行口腔管理的围术期病人到口腔管理门诊进行检查并制定诊疗计划,并展开专业的围术期口腔护理,如洗牙,去除舌头涂层等。

术前须接受1～3次的口腔治疗以及1次或2次的专业口腔护理。护理内容一般包括:拔除感染的牙齿,去除牙菌斑和牙结石,清洁舌头涂层以及假牙。这不仅包含牙齿的清理还涉及口腔湿度的维持、吞咽功能管理以及针对病人口腔现状的进食指导[16]。

对于清醒的病人,牙科保健师可指导其术后在床旁自行用清水漱口,保持口腔清洁。术后伴呼吸机的病人则由口腔科专业护理人员进行口腔管理[17],使用牙刷、0.12%氯己定溶液和棉球提供口腔管理。刷牙时采用0.12%氯己定溶液沾湿牙刷,将刷毛放在牙龈边缘,对牙齿进行轻度振动。如果有牙龈凹陷,则用齿间刷去除牙齿之间的牙菌斑。若病人有硬化痰液,则用浸泡在0.12%氯己定溶液中的棉球擦拭颊黏膜,舌头和上颚,溶解并除去黏附在黏膜上的硬化痰液。在清洁颊黏膜的同时,湿润的棉球也刺激了腮腺和下颌下腺,诱导唾液分泌,因此还需使用吸引装置抽吸唾液以防止流入气道。对于嘴唇干燥的病人,采用凡士林涂抹嘴唇,如果口腔干燥,则使用湿棉球擦拭以帮助保湿[18]。病人住院期间围术期口腔功能管理流程见图2。

图2 病人住院期间围术期口腔功能管理[文献来源:Sekiya H,Kurasawa Y,Kaneko K,et al.International Journal of Environmental Research and Public Health,2021,18(12):6296]

2.3 围术期口腔功能管理应用现状

在日本,围术期口腔功能管理模式自2012年纳入牙科保险,应用范围包括面部、口腔、颈部、胸部、腹部或心血管恶性肿瘤切除术围术期的口腔管理。研究者基于国家健康保险索赔和指定健康检查数据库(NDB)对围术期口腔功能管理组在头颈部癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、肺癌和肝癌干预的有效性均进行了相关的回顾性队列研究,结果显示,围术期口腔护理可以降低胸外科手术[13]、心脏外科手术[12]病人发生术后肺炎的风险。若口腔问题严重,口腔微生物可通过播散、血行转移等途径传播至肺部甚至全身各处,进而诱发术后肺炎、呼吸机相关性肺炎等继发性感染。Eijilwata博士分析发现老年病人通常存在吞咽反射抑制,而手术的创伤会导致这种情况进一步加重[10];Akashi博士也发现,尽管围术期常规使用牙齿刷洗和氯己定冲洗口腔以维持口腔卫生,但舌斑和假牙卫生不良从而储存的大量细菌才是术后肺炎风险增加的关键[12],而围术期专业口腔管理能够明显减少病人支气管口咽区域的细菌[18]。在一项2012—2018年的研究结果显示,引入围术期口腔功能管理后病人口腔问题的检出率从16.4%提高至26.5%,术后肺炎的发生率也从2.07%降至0.97%[7]。

围术期口腔管理在降低术后手术部位感染也明显有效。尽管目前围术期管理使用快速康复计划方案,但消化道手术的禁食期仍长于其他类型手术,这明显增加了口腔细菌感染的风险。研究表明,未接受围术期口腔管理是结直肠癌术后手术部位感染的相关危险因素之一[19]。围术期口腔管理,控制口腔细菌菌群,减少口腔感染病变,对术前远处感染的治疗具有重要意义,可能在围术期管理中发挥重要作用。

3 我国围术期口腔管理临床现状

我国口腔基础学科相关研究一直不断推进,但依旧不可否认我国口腔护理研究水平相对发达国家仍存在一定差距[20]。近年来,我国口腔管理研究主要针对经口、鼻气管插管的危重症病人,在其他领域的研究较少。除此之外,住院病人口腔管理仍缺乏统一规范的口腔护理工具以及口腔管理相关指南。尽管随着大健康理念的传播,人群的口腔健康意识也在不断增强,研究者也开始关注特殊人群的口腔问题,如围术期病人[21]、患儿[22]以及社区老年人[23]等。

口腔卫生管理作为围术期管理的重要环节,关注度严重不足[24]。分析考虑可能存在以下几点原因:1)临床医务人员本身卫生口腔保健相关知识教育有所欠缺[25],这与培养方案密切相关。2)病人就医原因本非口腔问题,病人本身的疾病不适导致其忽视口腔的影响[26]。3)围术期快速康复指南、围术期管理等指南文件中也尚未提及围术期口腔管理的内容[27]。尽管目前有层出不穷的研究表明围术期口腔管理的必要性,但口腔卫生管理是否可作为围术期管理的内容纳入围术期管理方案尚未达成统一意见。

4 思考与启示

近年来,研究者的关注点逐渐聚于口腔疾患与疾病发生发展的病理机制上,探讨口腔微生物在疾病发生、发展以及诊疗过程中的影响变化[28-29]。实际上,根据最新居民口腔问题普查结果显示,我国居民的牙周炎、龋齿等口腔问题检出率高达70%[30],而住院病人中由于年龄、口腔健康认知等因素影响,不同程度的口腔健康问题检出率更高达99.78%[30],故围术期病人口腔问题应该予以重视。但我国对于围术期口腔管理认识不足。因此,基于对日本围术期口腔功能管理模式的思考,引出以下启发。

4.1 重视临床医务人员口腔素养

对于接受手术的病人而言,围术期宣教至关重要。因此,医务人员口腔健康知识素养直接影响了病人对于自我口腔问题的重视程度。日本围术期口腔管理团队通过专业经培训的牙科保健师对病人口腔问题进行评估,再由专业经培训的护理人员进行口腔清洁以及自我口腔管理指导。有调查表明,在我国非口腔专业医务人员对围术期病人口腔健康关注度普遍较低[31],与之相对应口腔健康相关知识的储备也不足[32]。尤其临床护士对病人口腔问题评估方法、护理频次等口腔护理相关信息缺乏系统认知,绝大部分医院仍以传统的棉球擦洗法作为口腔护理的操作标准[33]。

除此之外,我国大型医院的口腔科中,评估、洁牙、口腔知识宣教等皆由护士完成,这与围术期口腔功能管理中口腔卫士、牙科保健师等辅助人员工作内容一致,但其尚不具备口腔科专业知识培训及相关机构的专业资格认证,使得口腔管理的工作质量良莠不齐,管理过程中的风险隐患也无法控制[34],故应该重视临床医务人员口腔健康相关知识的培养。

4.2 组建围术期口腔管理多学科团队

在我国,病人常因基础疾病入院,鲜少关注到口腔问题。尤其口腔卫生差且接受手术的病人,在目前快速康复的大环境下,从入院至手术前转诊至口腔科诊疗是极其困难的。当口腔疾患严重影响基础疾病诊疗时,外科医师通常直接请口腔科医师会诊,但这样的结果是延长病人住院时间、增加住院费用,且增加口腔医师各科室来回的时间,浪费口腔诊疗资源。日本围术期口腔管理团队则是由外科医生、外科护士、麻醉师、药剂师、口腔专业医师、口腔治疗师、口腔护士、牙科保健师等明确分工,将存在口腔疾病的病人及时有效的分类评估,各部门协作使得口腔诊疗、宣教以及保健指导贯穿整个围术期,故口腔诊疗资源充分利用。因此,我国可以借鉴日本围术期口腔管理模式,构建适用于我国临床现况的围术期口腔管理多学科团队。

4.3 探讨我国围术期口腔管理方案

日本围术期口腔管理模式从2012年开始展开,于2014年将围术期口腔管理模式纳入医保政策。因此,已成为围术期常规的口腔管理模式且发展已逐渐趋于成熟[6]。我国的围术期病人口腔管理仍处于探索过程中[35],对于围术期口腔管理的实践与认知尚不充分,但随着病人健康观念的改变以及临床护理理念的更新,都意味着对我国围术期管理方式的不断精进提出新要求。目前,加速康复外科理念在围术期病人管理中广泛应用,但因围术期口腔管理方案有效性的高水平研究证据较少,因此目前临床施行的加速康复外科计划[36]尚不包含口腔管理的内容。

日本的综合医院大多配备良好的口腔临床团队,因此能够通过医院的围术期医学中心进行管理实施,团队间的完美配合使得口腔诊疗资源得到充分利用。我国口腔诊疗、预防、保健等工作均由口腔医生完成[37],这使得口腔医生劳动强度大,口腔卫生资源严重不足。因此,可探讨将口腔管理纳入围术期快速康复计划,即将术前口腔问题评估加入各项风险评估[38],术后在镇痛、活动、营养等管理的同时进行口腔管理指导等,以期形成符合我国临床现况的围术期口腔管理模式。

5 小结

通过学习和借鉴日本围术期口腔功能管理,我国应该增加对围术期病人口腔问题的关注,使整体护理更加全面,还应加速提高我国临床医务人员口腔健康认知水平,促进围术期口腔管理多学科团队建设,以及制定符合我国国情的围术期口腔管理方案,改善我国围术期口腔管理现状,从而为围术期病人提供更安全、优质的围术期照护。