自理障碍老年患者1 年时间失能状态变化及与营养状况的相关性

陈继群 杨志勇 宋诗涛 苗连海 周应基 宋文玲

失能老人指丧失日常生活自理能力的老年人。国际上通常依据日常生活能力量表对其失能情况进行评定［1］。其中Barthel 指数（Barthel Index，BI）由于其可靠性、敏感性和实用性，常用于评估患者日常生活能力（activity of daily living，ADL）［2］。有文献报道，微型营养评分（Mini-Nutritional Assessment-Short Form，MNASF）与老年人ADL、身体质量指数、蛋白质摄入量等营养不良危险因素显著相关［3］。因此，欧洲肠外肠内营养学会推荐MNA-SF 评分来评估患者的营养状况［4］。此外，还有文献报道ADL 是评估患者营养状况的一个预测因子［5］。因此ADL 与营养状况是影响和评估失能老人健康状况重要指标。如何尽早发现营养不良并及时干预、维持生活自理能力、避免失能程度加重对提高老年人的生活质量有重要意义［6］。目前，国内外关于老年住院患者营养状况研究较多，但针对不同程度生活自理障碍的失能老人营养状况及各项营养指标敏感性报道较少。本研究在前人研究基础上，旨在通过BI 量表、MNA-SF 量表结合患者营养相关指标，研究分析生活自理障碍的失能老年患者1 年时间日常生活能力变化及营养状况，以期为改善临床结局提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年1 月至2022 年1 月在合肥市第三人民医院老年病科住院并完成1 年随访，生活自理障碍的失能老年人。纳入标准：①年龄≥60 岁者；②根据BI 量表评分，符合失能标准［7］者；③能配合完成1 年随访并签署知情同意书者。排除标准：①患有精神系统疾病者；②严重认知障碍者；③拒绝接受量表调查和身体检查者。最终入选134 例，根据BI 评分分为轻度失能（49 例）、中度失能（43 例）、重度失能（42例）。本研究经合肥市第三人民医院医学伦理审查委员会审批并通过（审批号：2016LLW001），全部参与者均由本人或其法定代理人签署知情同意书。

1.2 资料收集 通过医院信息管理系统收集所有研究对象年龄、性别及出院诊断等基本情况。出院诊断主要包括糖尿病、高血压、椎-基底动脉供血不足、冠心病等。

1.3 实验室检测 从肘前静脉抽取空腹血样，检测清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PAB）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、淋巴细胞水平。

1.4 BI 量表 ADL 采用BI 量表［7］进行测量，该量表包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、轮椅转移、平地行走50 米及上下楼梯等十项评估老年人自理能力的独立性，＜40 分为重度依赖，40～59分为中度依赖，60～79 分为轻度依赖，80～100 分为基本独立。根据依赖程度分为重度失能（BI＜40 分）、中度失能（40～59 分）和轻度失能（60～79 分）。

1.5 MNA-SF 量表 采用MNA-SF 量表［4］进行评估，该量表对营养风险的识别和营养不良的诊断具有良好的特异性和敏感性，主要适用于老年人。MNA-SF 包含6 个问题，包括身体质量指数（body mass index，BMI）——无法获取者用小腿围代替、近期体质量减轻、食欲或饮食问题、行动能力受损、急性疾病/心理压力以及痴呆或抑郁。得分范围为0～14 分，12～14 分营养状态正常， 8～11 分有营养不良风险，7 分及以下即具有营养不良。所有患者在住院后24 小时内进行评估。

1.6 随访 随访方式包括面对面或电话随诊。随访1年复评 BI，较基线BI 下降≥5 分则定义为失能程度加重，根据失能程度是否加重分再为加重组（79 例）和未加重组（55 例）。

1.7 统计学方法 采用SPSS 23.0 进行统计分析。计数资料采用频数和率描述，组间比较采用χ2检验，计数资料多组间的两两比较采用Bonferroni 法对检验水准进行校正。用Kolmogorov-Smirnov 法检验计量资料是否满足正态分布，满足正态分布的计量资料采用±s描述，3 组间均数比较采用单因素方差分析，并采用 SNK法进行多组间两两比较；不满足正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，3 组间比较采用Kruskal-WallisH检验，并采用Mann-WhitneyU法进行多组间两两比较。双侧检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 失能患者基线特征 单因素方差分析结果显示，年龄和性别在3 组不同程度失能患者中差异有统计学意义（P＜0.05），其他基线资料在3 组患者中差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 轻、中、重度失能患者基线资料比较

2.2 3组患者末次随访结果及末次随访与基线差值比较 末次随访，3 组患者间淋巴细胞、ALB、PAB 和MNA-SF 评分差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，3组患者间Hb 和ALB 末次随访与基线差值的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者相关指标末次随访及末次随访与基线差值差异性比较

2.3 失能加重与否对比情况 有79 例患者出现失能加重，其中轻度失能20 例、中度失能25 例、重度失能34 例。末次随访后，追溯分析了失能加重患者和未加重患者的基线资料，基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。末次随访，相关指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；但是，ALB 和PAB 末次随访与基线差值的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3～5。

表3 失能加重与未加重患者基线资料比较

表4 失能加重与未加重患者末次随访结果比较

表5 失能加重与未加重患者末次随访与基线差值比较

3 讨论

老年人全身各系统的功能逐步下降，日常生活能力等都有不同程度的下降［7］。基于四项全国性调查数据，在65 岁及以上老年人中，各调查的失能现患率约14.34%，失能人数约2061.54 万［8］。大量老年人失能也给社会带来沉重负担［9］，对个人生活也存在严重影响［10］。因此探索失能加重的相关因素，开展针对性的早期预防和干预，具有重要意义。

本研究发现，不同失能程度老年患者淋巴细胞、ALB、PAB 和MNA-SF 评分存在差异，这些指标可能与患者的失能程度有关，进一步分析有助于明确失能程度与这些指标的关系，可为评估和管理失能患者的健康提供有价值的信息。营养不良指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至对临床结局产生不良影响，临床上以营养不足常见，又称为蛋白质-能量营养不良［11］。老年人因各脏器功能减退，蛋白质摄入和吸收减少，感染、创伤应急时增加了蛋白质的分解代谢，所以更容易发生营养不良［12］。王融等［13］研究发现，长期住院老年患者营养不良的风险大。另外也有研究发现，随着ADL 降低，营养不良的发生率也显著升高［14］。老年住院患者营养不良与认知功能下降、免疫力降低、疾病恢复慢、感染率高及病死率增加等较多临床不良结局有关［15］。因此在临床日常工作中，应重视对老年患者的营养筛查和评估，尤其是对失能老人，尽早干预，降低不良临床结局的发生，提高患者生活质量。ALB、PAB 是评价营养不良的重要指标［16］。此外，MNA-SF 与老年患者活动受限和蛋白质摄入等有关［3］。本研究选择了不同程度生活自理障碍的失能住院老人，通过BI 量表、MNA-SF 量表进行失能程度评估及营养筛查，对其营养状况及各项营养指标进行了相关分析，发现大部分生活自理障碍的失能老年患者在1 年时间里失能加重，可能与其ALB、PAB和MNA-SF 评分有一定的联系，ALB、PAB 和MNA-SF评分可能与失能患者的严重程度有关（即这3 个指标在轻度、中度和重度患者中出现显著差异），提示蛋白质营养不良可能造成患者失能加重。建议对老年住院患者早期采用敏感的、特异性高的营养筛查及评估工具，为规范化营养支持提供依据，建议将营养筛查及评估纳入国家慢性疾病管理中，有助于整体社会健康老龄化的改善。

研究中还发现失能程度随年龄增长而增加，与张妍等［17］研究研究结果相符。由于年龄的增长，老年人体内发生了各种器质性或功能性的变化，慢性病、营养不良、衰弱等老年综合征患病率也随之增加［18-20］。同时发现失能程度的加重与性别有关［21］，有待更多的研究进一步证实。

综上，生活自理障碍的失能老年患者1 年时间失能加重可能与其ALB、PAB 和MNA-SF 评分有一定的联系，提示蛋白质营养不良可能造成患者失能加重。本研究属于前瞻性研究，但样本量相对较少，未能阐述营养不良严重程度对老年患者失能发生发展的累积影响。未来将进一步扩大样本量研究明确其因果关系以及对临床结局的影响。