IM 患儿尿五蛋白水平及其与EB 病毒核酸载量 CD4+ T/CD8+ T 的相关性

方柳惠 杨春芳 朱 娟 周浩泉

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB 病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）原发感染所致的一种单核-巨噬细胞系统增殖性疾病，患者人群主要是儿童以及青少年，主要临床特征为发热、眼睑浮肿、咽喉痛、淋巴结肿大、肝脾增大、以及外周血淋巴细胞增多，并出现异形淋巴细胞等。IM 是一种良性自限性疾病，但其并发症可涉及多个系统，临床较常见的并发症为肝功能损害。通过检测尿五蛋白，即尿微量白蛋白（microalbuminuria，MA）、尿免疫球蛋白IgG（immunoglobulin，IgGU）、尿转铁蛋白（transferrin，TRU）、尿α 1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1MG）、尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2MG）可判断肾脏早期损害情况［1-2］，联合检测还有助于早期判断肾损害部位和程度。本文分析IM 患儿的尿五蛋白水平及其与EBV 核酸载量、CD4+T/CD8+T 的相关性，以期对IM 患儿肾脏损害进行早期评估干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年5 月至2021 年8月在中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）儿科住院治疗的77 例IM 患儿临床资料，其中男37例，女40 例，年龄1～13 岁。77 例患儿中，临床肾损害9 例，表现为连续3 次尿检提示非均一性血尿或尿蛋白阳性或肾功能异常。无临床肾损害68 例，表现为尿常规、肾功能均正常范围，其中早期肾损害有58 例（85.92%），即仅表现为尿五蛋白一种或多种异常［1-2］。无肾损害为10 例，表现为尿常规、肾功能、尿五蛋白均未见异常。所有病例中，尿五蛋白异常例数情况：尿MA 升高 6 例（7.79%），尿免 IgGU 升高 36 例（46.75%），尿TRU 升高7 例（9.09%），尿α1MG 升高41 例（53.25%），尿β2MG 升高65 例（84.42%）。根据丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）检测结果［3］，将患儿分为肝功能正常组34 例（ALT≤40 U/L）和异常组43 例（ALT＞40 U/L）。两组患儿一般资料性别、年龄、发病日期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组IM患儿一般资料比较

纳入标准：符合谢正德［4］提出的儿童原发性IM 诊断标准确诊为IM 的患儿。排除标准：①合并有基础肝脏、肾脏疾病患儿；②患有系统性红斑狼疮、糖尿病、高血压等全身性疾病患儿；③休克、心衰等危重症患儿；④正在服用损害肝肾功能药物患儿；⑤合并有其他细菌、病毒、支原体、结核等病原体感染者。

1.2 方法

1.2.1 相关性分析 分析77 例IM 患儿的尿五蛋白情况，将尿五蛋白分别与EBV 核酸载量、CD4+T/CD8+T做相关性分析。

1.2.2 指标检测 所有患儿入院后均在次日清晨留取晨尿10 mL 左右以及抽取空腹静脉血8 mL 左右，通过西门子特定蛋白仪BNII 经免疫比浊法检测尿五蛋白水平。通过迪瑞H800 干化学检测法检测尿常规，如尿常规有异常，则连续检测3 次晨尿。通过 ABI7500PCR 仪经PCR 方法检测静脉血EB 病毒核酸载量。通过贝克曼DxFLEX 流式细胞仪进行CD4+T 淋巴细胞、CD8+T 淋巴细胞检测，并计算CD4+T/CD8+T 值。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 25. 0 进行统计分析，正态分布计量资料用±s表示，两组间均数比较采用t检验。计数资料采用百分比表示，比较采用χ2检验。不服从正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，比较采用Mann-whitneyU检验，相关分析采用Spearman 相关分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿五蛋白与EBV 核酸载量的相关性 EBV 核酸载量与尿蛋白MA、IgGU 呈正相关，经统计差异均有统计学意义（P＜0.05）。EBV 核酸载量与尿蛋白TRU、α 1MG、β2MG 经相关性分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 尿五蛋白与EBV核酸载量的相关性（n=77）

2.2 尿五蛋白与CD4+T/CD8+T 的相关性 本研究77例IM 患儿中，仅有54 例患儿进行了CD4+T 和CD8+T淋巴细胞检测，并计算CD4+T/CD8+T 值。对此54 例患儿进行分析，发现尿五蛋白α1MG、β2MG 与CD4+T/CD8+T 细胞比例呈负相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。但尿蛋白IgGU、MA、TRU 与CD4+T/CD8+T 细胞比例差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 尿五蛋白与CD4+ T/CD8+ T的相关性（n=54）

2.3 两组CD4+T/CD8+T 细胞比例比较 肝功能异常组CD4+T/CD8+T 比例低于肝功能正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组CD4+ T/CD8+ T细胞比例比较

2.4 两组尿五蛋白比较 肝功能异常组α1MG、β 2MG 水平高于肝功能正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组MA、IgGU、TRU 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组尿五蛋白水平比较（mg/L）

3 讨论

EBV 是引起IM 最常见的病原体，在不同的免疫状态下，IM 患者的临床表现、预后不同。细胞免疫在EBV 感染的免疫应答中意义重大，同时细胞免疫中的CD4+T 和CD8+T 细胞经抗原刺激可进一步产生γ 干扰素、白细胞介素4、 白细胞介素5 等细胞因子参与免疫反应［5-6］。在IM 急性期，CD4+调节性 T 细胞数量减少，机体免疫抑制功能降低，从而有助于效应 T 细胞以及CD8+T 细胞的活化、增殖［7］。在本研究中，CD8+T 细胞增高比率占88.89%，CD4+T/CD8+T 值降低百分比为94.44%，与外国学者Sulik 等［8］研究一致。

IM 患者的肾脏损伤可表现为单纯性血尿、蛋白尿、急性间质性肾病，黄疸相关肾病、肾病综合征、溶血尿毒综合征以及肾衰竭等。有研究［9］对合并肾脏损害EBV 感染患者肾脏活检，并未检测出EBV 核酸，但这并不能否定二者存在一定相关性，经进一步研究发现EBV 可在侵犯机体后通过介导炎症免疫反应影响肾脏功能。同时亦有研究发现，对EBV 感染患者的肾脏病理活检发现肾小管间质存在CD3+CD8+CD30+颗粒酶B+穿孔素+细胞毒T 细胞浸润，该细胞毒T 细胞携带EBV 编码的相关RNA［10］。此外，Le 等［11］研究发现在EBV 感染导致多系统损伤机制中病毒载量跟免疫炎症反应存在协同作用。目前，国内外关于IM 的肾损害研究多是已经发生临床肾脏损害的病例［12］，而关于IM 患者早期肾脏损害却少有研究。尿五蛋白作为早期肾脏损害的指标已经得到广泛认可。根据尿蛋白的分子量大小以及电荷性质，普遍认为IgGU、TRU 可做为肾小球损伤敏感标志［13］。而MA 升高对肾小球滤过功能、肾小管重吸收功能损害均有提示作用［14］。临床上已将MA 做为糖尿病肾病患者、肥胖患者等早期肾脏功能受损敏感指标［15］。而尿蛋白α1MG 和β2MG 升高则是反应肾小管重吸收功能受损的可靠指标［16-18］。故监测尿五蛋白不仅可早期发现肾功能损害，还可进一步提示肾脏损害的部位。本研究发现，尿蛋白MA、IgGU 与EBV 核酸载量呈正相关性，提示EBV 核酸载量跟早期肾脏损伤有关，尤其表现为肾小球滤过功能损伤，相关研究揭示部分多系统损伤病毒如人类免疫缺陷病毒、非典型肺炎病毒等可通过上调APOL1 基因或者直接影响足细胞功能导致肾小球损伤，关于EBV 对早期肾小球滤过功能损伤机制有待进一步研究［19］。此外，本研究发现尿蛋白α1MG、β2MG 与CD4+T/CD8+T 细胞比例存在负相关，揭示了IM 患儿免疫应答中CD4+T/CD8+T 值减低和早期肾损伤也存在一定相关性，主要表现为早期肾小管重吸收功能损害。

研究发现，IM 患者发生肝功能损害亦跟病毒激发的免疫反应有关［20］。本研究发现肝功能异常组尿蛋白α1MG、β2MG 水平高于肝功能正常组。原因可能是发生肝功能损害的IM 患者T 淋巴细胞激活程度更高，以致CD8+T 细胞升高，CD4+T 降低，出现CD4+T/CD8+T值进一步降低，导致细胞免疫反应强烈，体内出现大量炎性因子，造成各脏器免疫损伤。进一步证实了间接免疫损伤在IM 患者发生多器官损害中的重要地位。本研究由于样本量较小，资料多属于非正态分布，采用非参数统计方法，精度和效率会下降，关于IM 患者具体早期肾脏损伤机制有待扩大样本进一步研究。

综上所述，IM 患者发生早期肾损害与EBV 核酸载量以及免疫应答均存在一定相关性，EBV 核酸载量主要与早期肾小球滤过功能损伤相关。而合并有肝功能损害的IM 患者CD4+T/CD8+T 值进一步降低，且更易出现早期肾小管功能损害。由于IM 患者发生早期肾脏损害情况不易被发现，但尿五蛋白可有助于早期发现和诊断肾损害以及判断肾损害部位、程度。因此，通过检测尿五蛋白有助于早期识别IM 患者的肾脏受损情况，可及时对症治疗和保护肾脏功能，对患者的预后、预防进一步发展为不可逆肾功能损害有很大帮助。