GLIM 标准在维持性血液透析患者营养风险评估中的应用

王 璐 杜广清 郭云星 杨旭升 孙晓丹 赵 岳 彭彦平

营养不良是影响维持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者生活质量和生存率的重要因素［1-2］。2013 年，国际肾脏营养与代谢学会（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）提出用“蛋白质-能量消耗”（protein energy wasting，PEW）［3］描述终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者蛋白和能量储备的损失。PEW 是MHD 患者常见的并发症之一，荟萃分析结果显示，MHD 患者PEW 的患病率为28%～54%［4-5］。PEW 是预测患者死亡的独立危险因素，严重威胁患者生命［6-7］。目前，诊断PEW 的ISRNM 标准［8］及权威组织推荐的营养不良炎症评分（malnutrition inflammation score ， MIS）［9-10］，因方法复杂，所需生化指标较多而在临床应用中受到限制［11］。因此，选择高效、简单的方法诊断PEW 对营养干预具有重要意义。2018 年，全球领导人营养不良倡议标准（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）发布［12］，为营养不良诊断提供了新标准，由于新标准发布时间较短，目前关于GLIM 的研究多集中在肿瘤患者及老年人，在MHD 患者中比较与现有PEW 诊断工具的研究很少［13-14］。因此，本研究拟通过比较GLIM 标准与MIS 对MHD 患者PEW 的诊断作用，旨在为GLIM 标准在MHD 患者营养评估中的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1～12 月在北京康复医院血液净化中心规律进行MHD 治疗3 个月以上的患者70 例。其中男性38 例，女性32 例；年龄25～80 岁，平均（61.35±14.39）岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准［15］：①年龄18～80岁者；②每周3 次规律标准血液透析者；③参与本研究期间患者的病情相对稳定，无心、脑、肺等严重并发症者；④患者及家属对此研究知情同意并签署相关知情同意书者。排除标准：①已出现心力衰竭、消化性溃疡等血透并发症者；②一般情况较差者；③伴有痴呆、精神分裂症等精神病者。

1.3 方法 对70 例患者进行横断面调查研究，收集患者一般病史、营养及身体功能状况及血液生化检查等信息。70 例患者同时使用GLIM、MIS 和ISRNM 标准诊断PEW，对不同方法下诊断出PEW 和非PEW 的患者进行一般资料比较，比较3 种方法诊断PEW 的患病率差异和一致性，对比营养相关生化指标在3 种诊断方法下的差异；以金标准为参照，对比GLIM 与MIS的准确率、灵敏度和特异度。

1.3.1 GLIM 营养不良诊断标准 按照GLIM 相关诊断标准［16］，对营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002， NRS 2002）筛查为阳性的患者，需分别使用表现型和病因型指标进行进一步营养不良诊断。符合至少1 个表现型指标和1 个病因型指标，便可诊断为营养不良。表现型指标为：①体质量下降，过去6 个月内体质量下降＞5%，或超过6 个月时间体质量下降＞10%；②低身体质量指数（body mass index，BMI），BMI＜18.5 kg/m2（＜70 岁患者），BMI＜20 kg/m2（＞70 岁患者）；③肌肉量降低，如无相应设备，可用体格检查或标准人体测量指标如小腿围来替代。功能性评价如握力测试也可作为一种备选。病因型指标为：①减少的食物摄入或吸收，小于能量需要量的50%摄入超过1 周，或任何能量需要量的减少超过2 周，或任何导致患者吸收不足或吸收障碍的慢性胃肠道症状（吞咽困难、恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛），吸收不良的情况包括短肠综合征、减肥术后、胰腺功能不全；②疾病负担/炎症状态，急症导致的严重炎症反应如感染、创伤或头部闭合伤有关，慢病相关的炎症反应如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、充血性心力衰竭、慢性肾脏病。

1.3.2 MIS 营养不良筛查工具 依据Zadeh 等［9］研究，本筛查工具涵盖以下4 个方面：BMI、主观情况评估、体格检查及实验室检查，共10 个项目，总分0～30分，0 分表示与近期（3 个月内）对比无变化，30 分表示与近期对比体质量下降明显，营养状况非常差。患者评估总分＜8 分表示患者营养状况正常，总分≥8 分表示患者营养不良，即可诊断PEW。

1.3.3 ISRNM 营养不良诊断工具 ISRNM 标准涵盖以下4 个方面：①体质量指标：BMI、体质量；②肌肉指标：肌肉减少量、血肌酐值和上臂肌围减少量；③摄入量，蛋白质和能量摄入量4 项指标；④血生化指标：血胆固醇、清蛋白和前清蛋白的含量。依照ISRNM 提出的标准［8］，以上的4 个内容至少达到其中的3 项，至少达到的3 项内容中至少有1 个检测指标达到标准，上述的各个内容中的检测指标需在不同的时间至少检测3 次，3 次均满足时方可诊断为PEW。

1.3.4 生化指标检测 所有患者均于透析上机前，采集管路动脉血5 mL，随即送至化验室。检查患者Kt/V（尿素清除指数）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血清铁蛋白（serum ferritin，SF）、转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TS）、转铁蛋白（transferrin，TRF）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿酸（uric acid，UA）、磷（phosphorus，P）、钙（calcium，Ca）、总蛋白（total protein，TP）、前清蛋白（prealbumin，PA）、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、总胆汁酸（total bile acid，TBA）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase ，ALP）、胆碱脂酶（cholinesterase，ChE）、高密度脂蛋白胆固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、C 反应蛋白（c-reactive protein，CRP）、参考以下公式［17］计算：尿素清除指数（Kt/V） =-ln（R-0.008×t）+［（4-3.5×R）×UF/BW］。

1.3.5 肌肉及体质量测量 测量患者身高、体质量、上臂围（mid-arm circumference，MAC）、上臂肌围（midarm muscle circumference，MAMC）、小腿围、肱三头肌皮褶（triceps skinfold，TSF）厚度。计算公式如下：BMI =干体质量（kg）/身高（m2）。TSF 及MAC 采用皮褶厚度计及软尺进行3 次测量，并取3 次测量的平均值作为标准，MAMC（cm）=MAC（cm）-TSF（cm）×3.14［9］。其中，体质量为透析后干体质量。

1.3.6 观察指标 比较GLIM、MIS 和金标准的患病率和诊断效能，包括Kappa 一致性检验、准确率、灵敏度、特异度及曲线下面积。参与调研者均经过正规培训，身体指标测量由两人共同完成，二者意见不一致时，再请1 名副高以上职称者进行最终裁决。

1.4 统计学方法 使用SPSS 23.0 进行统计分析，正态分布计量资料以x-±s表示，差异性分析采用独立样本t检验；偏态分布计量资料以M（P25，P75）表示；差异性分析采用非参数检验Kruskal-WallisH检验分析；分类资料以例或百分比表示，差异性分析进行χ2检验，采用Fleiss Kappa 一致性检验，当Fleiss Kappa 值＜0.2 时，表明一致性程度低；当0.2≤Fleiss Kappa＜0.4 时，表明一致性程度一般；当0.4≤Fleiss Kappa＜0.6 时， 表明一致性程度中等；当0.6≤Fleiss Kappa＜0.8 时， 表明一致性程度较高，当Fleiss Kappa≥0.8 时，表明一致性程度非常高。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价GLIM 及MIS 对营养不良的诊断效能，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 MIS 诊断标准下，PEW 和非PEW 患者年龄、BMI 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。GLIM 诊断标准下，PEW 和非PEW 患者性别、BMI 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

表2 GLIM 诊断标准下患者一般资料比较（n=70）

2.2 3 种方法诊断PEW 患病率比较 根据ISRNM、MIS 和GLIM 标准，70 例患者PEW 患病率分别为30%（21/70）、28.6%（20/70）和24.3%（17/70）。

2.3 3 种诊断方法下PEW 患者指标比较 按照金标准、GLIM 及MIS 分别诊断为PEW 的患者，其生化检测各指标及身体测量指标之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3种诊断方法下PEW 患者指标的比较（n=70）

2.4 3 种方法诊断PEW 的一致性比较 以金标准为参照，比较3 种方法诊断PEW 的一致性，3 者比较的Fleiss Kappa 值为0.643，95% 置信区间为0.641～0.645（P＜0.001）。见表4。

表4 ISRNM、GLIM 和MIS的一致性比较[例(%)]

2.5 GLIM 与MIS 对PEW 的诊断效能比较 按照PEW 诊断金标准，以灵敏度为纵坐标，以1-特异度为横坐标绘制ROC 曲线，结果显示GLIM 诊断PEW 的灵敏度、特异度分别为61.90% 和91.84%；MIS 诊断PEW 的灵敏度、特异度分别为66.67% 和87.76%；GLIM 及MIS 的曲线下面积分别为0.769 和0.772。见表5、图1。

图1 GLIM及MIS标准诊断PEW的ROC曲线

表5 GLIM与MIS对PEW 的诊断效能比较（n=70）

3 讨论

GLIM 是目前权威机构发布的最新营养不良诊断标准专家共识，综合考虑了患者的表型和病因特征，并且给出了明确的诊断标准，解决了以往营养不良标准不统一的问题，该标准对营养不良的诊断及临床结局的预测价值是大家关注的焦点，但对于MHD 患者，GLIM 标准尚缺乏国人数据。目前，周新等［18］和张舒等［19］研究认可了GLIM 标准可用于MHD 患者的营养评估，本研究着眼于MHD 患者的PEW 诊断，比较GLIM 标准与现有PEW 诊断方法的一致性，拟为该标准在MHD 患者PEW 诊断中的应用提供新的依据。

本研究结果显示，GLIM 标准对我院MHD 患者PEW 的诊断率为24.3%，稍低于MIS 和ISRNM，与目前荟萃分析［4-5］结果基本一致。GLIM 诊断阳性率较低主要是因为本研究中的透析患者病情稳定，且GLIM 标准诊断的第一步是使用NRS 2002 进行筛查，对于病情稳定的MHD 患者，NRS 2002 评分通常＜3 分，因此PEW 阳性率稍低。另外，MIS 评分量表中“饮食摄入、营养功能障碍”等指标在不能测量的情况下，含有主观估计成分，易受评估者的影响，出现假阳性结果，从而导致其诊断率偏高。GLIM 与目前PEW 诊断的经典方法有良好的一致性，张舒等［19］研究提示，GLIM 标准与传统的主观整体评估（subjective global assessment，SGA）相比具有较好的一致性，有研究提示，SGA 在慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）患者中已被论证为有效的诊断工具，但用 SGA 来评估PEW 风险不具有特异性，MIS 在SGA 基础上增加3 个评分标准，被认为是对PEW 进行早期发现、准确评估和动态监测的可靠评估方法［20］，本研究得出的GLIM 与MIS 的一致性结果从另一个侧面提示GLIM 可用于预测MHD 患者的PEW。GLIM 诊断PEW 的灵敏度稍低于MIS，但准确率和特异度均高于MIS，既往有研究也提示MIS的灵敏度相较SGA 和NRS2002 更高［7，15］，可能由于MIS 评分中白蛋白（albumin ， ALB）和总铁结合力（total iron binding capacity， TIBC）能早期敏感反映患者营养状况的改变，但GLIM 标准采用的主要是客观指标，如BMI 作为 GLIM 标准中主要的表型及分级指标，在诊断中具有重要作用。同时，年龄也是GLIM 评分系统中的客观指标，本研究结果显示，在GLIM 诊断标准下，PEW 和非PEW 患者年龄、BMI 差异显著（P＜0.05）。因此GLIM 更能准确的识别PEW，在诊断中也更易标准化，可减少人为因素带来的偏差。这也为MHD 患者PEW 的诊断带来了更多的选择，同时也可作为现有诊断方法的补充。

综上所述，GLIM 标准与传统经典评估方法诊断PEW 具有较高的一致性，同时也凸显出更高的特异度和准确率，且其简单、无创、费用低，更适合我国国情。但本研究样本量较少，未采用GLIM 对MHD 患者进行分级诊断以及对患者进行长期随访，有待在后续研究中进一步完善。