高分辨率MRI 对直肠癌TN 分期及肠壁外脉管侵犯的诊断价值

杨经伟 宋 斌 张雅婧

病理作为直肠癌分期诊断的金标准，虽具有较高的诊断效能但同时存在创伤性高、诊断时间长等缺陷，患者接受度不高［1-3］。肠镜、指检、增强CT、MRI 是目前辅助诊断直肠癌的常用方法，其中肠镜和指检的联合诊断在直肠癌诊断中准确率高，但无法判断肿瘤细胞的浸润程度；增强CT 作为一种非创伤性影像学检查方法同样普遍应用于直肠癌的早期诊断中，但在肛管、直肠管壁等软组织检测中的分辨率缺陷明显，对T3 期以下肠壁结构的变化观测效果不佳。研究发现，MRI 可用于诊断软组织分层，但精确度有待提高［4-6］。而高分辨MRI 或联合小视野扩散加权成像诊断直肠癌T 分期、N 分期准确性较高［7-9］。但目前高分辨率MRI 诊断直肠癌TN 分期及肠壁外脉管侵犯的研究报道有限。为此，本文回顾分析74 例接受高分辨率MRI 检查的直肠癌患者病例资料，以病理诊断为金标准，比较高分辨率MRI 诊断直肠癌T 分期、N 分期及肠壁外脉管侵犯结果与“金标准”诊断结果的准确率，评估高分辨率MRI 对直肠癌TN 分期和肠壁外脉管侵犯的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2020 年12 月阜阳市人民医院收治的74 例直肠癌患者为研究对象，其中女性32 例，男性42 例；年龄44～78 岁，平均（60.71±6.43）岁；上段（距肛缘10～15 cm）、中段（距肛缘5～10 cm）直肠癌41 例，下段（距肛缘＜5 cm）直肠癌33 例；病理分期：T2 期21 例、T3 期40 例、T4 期13例、N0 期15 例、N1 期44 例、N2 期13 例；肠壁外脉管侵犯阳性14 例。纳入标准：①所有患者均符合《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2018）》［10］中直肠癌的临床诊断，并经病理确诊；②年龄＞18 岁；③病理分期T2、T3、T4 期、N0、N1、N2 期；④所有患者均行高分辨率MRI 检查；⑤临床资料完整。排除标准：①合并其他肿瘤；②转移癌；③合并癫痫、精神病等神经中枢障碍类疾病；④合并肺结核、支气管结核等呼吸系统传染性疾病；⑤肝肾功能衰竭；⑥治疗中途自行退出研究或意外死亡者。

1.2 方法 以病理诊断直肠癌TN 分期和肠壁外脉管侵犯为金标准，分析高分辨率MRI 诊断直肠癌TN 分期和肠壁外脉管侵犯的灵敏度、特异度。采用Kappa一致性检验的方法比较高分辨MRI 和病理分别诊断直肠癌TN 分期和肠壁外脉管侵犯的一致性。

1.2.1 高分辨率MRI 扫描 采用荷兰飞利浦Ingenia3.0T 磁共振成像扫描仪及联影uMR5601.5T 磁共振扫描仪、相控阵线圈完成乙状结肠末端至肛门的病灶MRI 扫描，分别行矢状位、横轴位、冠状位的高分辨T2WI 及DWI 横轴位扫描，整体扫描20～30 min。扫描参数：3.0T 矢状位层厚4.0 mm，重复时间4 099.40ms，回波时间120.00 ms，DFOV 22.0 cm×22.0 cm；横轴位层厚3.0 mm，重复时间3 819.74 ms，回波时间90.00 ms，DFOV 20.0 cm×20.0 cm；冠状位层厚3.0mm，重复时间3 646.46 ms，回波时间90.00 ms，DFOV 20.1 cm×20.1 cm；DWI 横轴位b 值为0、1 000、2 000。

1.2.2 MRI 评估TN 分期 参考美国癌症联合会（ACJJ）［11］直肠癌TN 分期评估标准。T 分期：肿瘤侵袭至黏膜层为T1、肿瘤侵袭至肠壁肌层为T2、肿瘤侵袭至肌层渗入浆膜或侵袭至无腹膜覆盖的肠旁组织为T3、肿瘤穿透腹膜脏层侵袭至邻近组织或器官为T4。鉴于T1 和T2 在MRI 影像学表现中相似且临床治疗方案基本一致，故将T1 和T2 期归为≤T2 期。N 分期：无淋巴转移为N0、发现1～3 枚淋巴转移为N1、发现＞3 枚淋巴转移为N2。

1.2.3 MRI 评估肠壁外脉管侵犯 依据文献［12］中MRI 评估肠壁外脉管侵犯的评估方案：肿瘤周边血管呈现中等强度信号而血管直径及轮廓变化微弱、或病灶周围血管内出现肿瘤信号而血管轮廓呈结节性或不规则扩张、或肿瘤信号及血管扩张均显著，均记为肠壁外脉管侵犯阳性。

所有影像学资料均由科室2 名MRI 诊断经验丰富的专业医师双盲评估，对存在歧义的检测结果最终由2人共同协商判定。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，计数资料用例或百分比表示，采用χ2检验。Kappa一致性检验，以Kappa 值≤0.400 表示一致性程度低、0.400＜Kappa 值＜0.700 表示一致性程度中等、Kappa值≥0.700 表示一致性程度高。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高分辨率MRI序列T分期与病理结果比较 高分辨率MRI 序列诊断直肠癌T2 期、T3 期、T4 期的准确率低于病理诊断（χ2=16.845、20.282、18.672，P=0.001、0.001、0.001），高分辨率MRI 序列诊断直肠癌T2 期、T3 期、T4 期的一致性Kappa 值分别为0.612、0.516 和0.750。见表1。

表1 高分辨率MRI序列T分期与病理结果比较

2.2 高分辨率MRI 序列N 分期与病理结果比较 高分辨率MRI 序列诊断直肠癌N0 期、N1 期、N2 期的准确率低于病理诊断（χ2=15.680、23.559、23.559，P=0.001、0.001、0.001），高分辨率MRI 序列诊断直肠癌N0 期、N1 期、N2 期的一致性Kappa 值分别为0.437、0.544 和0.448。见表2。

表2 高分辨率MRI序列N分期与病理结果比较

2.3 高分辨率MRI 序列检测肠壁外脉管侵犯与病理结果比较 高分辨率MRI 序列诊断肠壁外脉管侵犯的准确率低于病理诊断（χ2=27.604，P=0.001），高分辨率MRI 序列诊断肠壁外脉管侵犯的一致性Kappa 值为0.634。见表3。

表3 高分辨率MRI序列检测肠壁外脉管侵犯与病理结果比较

3 讨论

目前，高分辨MRI 凭借其高精度、软组织分层成像分辨率高、无辐射等优势在直肠癌肠壁外脉管侵犯及TN 分期中研究热点［13-15］。高分辨MRI 诊断直肠癌TN分期及肠壁外脉管侵犯的研究结果不尽一致。有研究发现高分辨MRI 在直肠癌肠壁外脉管侵犯中的诊断效能良好［16-18］。也有研究发现高分辨MRI 诊断直肠癌N分期的准确率仅为63.33%，与病理诊断的Kappa 值为0.391［19］。为此，笔者尝试对高分辨率MRI 诊断直肠癌TN 分期及肠壁外脉管侵犯的效能进行分析，并对其与病理诊断结果的一致性进行探究，旨为无创性诊断直肠癌TN 分期及肠壁外脉管侵犯提供参考依据。

本研究结果显示，高分辨率MRI 序列诊断直肠癌T2 期、T3 期、T4 期的一致性Kappa 值分别为0.612、0.516、0.750，诊断直肠癌N0 期、N1 期、N2 期的一致性Kappa 值分别为0.437、0.544、0.448，检测肠壁外脉管侵犯的一致性Kappa 值为0.634，表明高分辨MRI用于直肠癌TN 分期及肠壁外脉管侵犯的诊断，诊断效能较高。此与马青松、朱建伟等［20-21］研究结果基本一致。分析原因可能高分辨MRI 诊断直肠癌与TN 分期及肠壁外脉管侵犯的效能应当与高分辨MRI 对软组织分辨率高有关，同时直肠癌细胞核浆比例增加、体积增大致使细胞内外间隙缩小，水分子的扩散运动受到限制，结合DWI 图像对水分子运动的捕捉，直肠癌患者在DWI 图像上表现出明显的高信号，从而提高了直肠癌TN 分期及脉管侵犯的诊断效能。但本研究中高分辨率MRI 对T3 分期的诊断效能稍低，研究分析可能与影像鉴别时腹膜与毗邻组织的黏连致使分界不清有关，从而将T3 分期误诊为T4 分期，增加了T3 分期的误诊率；此外部分特殊腺癌因自身成分的特点，水分子扩散时阻力偏低，在DWI 图像上可能呈现正常信号，出现假阴性，而由于研究纳入的均为直肠癌确诊病例，因此可能会误诊为侵袭程度更低的T2 分期。本研究N 分期诊断中效能表现良好，可能与转移淋巴结内肿瘤细胞密集，在DWI 图像信号增高有关。本研究直肠癌肠壁外血管侵犯患者在高分辨MRI 检测中，血管T2WI 回波中可呈现弯曲或波形结构，可用以辅助诊断直肠癌患者的肠壁外血管侵犯结局。而本研究中3 例误诊为阴性病例患者中侵犯血管直径＜3 mm，分析可能由于侵犯血管直径狭窄、细小，超出高分辨MRI 识别范围。本研究中7 例误诊为阳性可能与肿瘤周围纤维结构牵拉正常的血管结构有关。

综上，高分辨MRI 可用于直肠癌TN 分期及肠壁外脉管侵犯的诊断，且诊断效能较高，与病理诊断一致性良好。由于本研究样本量有限，可能对结果有一定偏差，拟于后续研究中扩大样本量，对本结果进一步证实。