基于分期指导的“导引固肾法”功能锻炼在腰椎间盘突出症中的应用效果*

赵苏丹，郭运岭，许 莉，王 雷，王秋萍，张 拓，徐 颖，宋 颖

秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000

腰椎间盘突出症是在腰椎间盘退变的基础上，生物力学或化学物质刺激等因素引起的一系列症状和体征［1］，常伴有不同程度躯干肌力下降，80%～90%患者可通过休息、功能锻炼、运动疗法等保守治疗得到缓解［2］，运动疗法治疗腰椎间盘突出症越来越受到重视，并成为研究重点［3］。腰椎间盘突出症分为急性期、缓解期和恢复期，不同分期患者症状不同。急性期主要以疼痛为主，治疗以卧床为主；缓解期腰痛减轻，可适当下地活动；恢复期腰痛基本消失，但常伴腰部酸痛、无力，可鼓励患者主动进行功能锻炼［4］。

目前临床尚无报道依据腰椎间盘突出症分期指导的功能锻炼方法，秦皇岛市中医医院医护团队根据腰椎间盘突出症各期发病特点，结合动静结合理念，将中医导引术同现代运动疗法相结合，总结出一套“导引固肾法”功能锻炼方法，此方法按照腰椎间盘突出症患者所属分期，分别指导患者行不同动作。此套功能锻炼方法能辅助临床治疗，加快康复，预防复发，在疗效和预防复发方面优势明显。本研究探讨该方法的有效性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 临床资料将2019 年1 月至2020 年9 月秦皇岛市中医医院收治的腰椎间盘突出症患者120例随机分为3组各40例。观察组中男24例，女16例；年龄20～42 岁，平均年龄（23.80±5.62）岁；病程（20.60±9.02）月；急性期21例，缓解期13例，恢复期6 例。对照1 组中男19 例，女21 例；年龄16～35 岁，平均（23.53±5.68）岁；病程（19.50±8.93）月；急性期18 例，缓解期14 例，恢复期8 例。对照2组中男22例，女18例；年龄16～35岁，平均（23.53±5.68）岁；病程（19.50±8.93）月；急性期20 例，缓解期16 例，恢复期4 例。3 组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究通过秦皇岛市中医医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准1）根据《腰椎间盘突出症诊疗指南》中的诊断标准［5］。2）在腰椎间盘退变、损伤的病理基础上发生椎间盘局限性突出，刺激或压迫神经根、马尾而表现出腰痛、神经根性疼痛、下肢麻木无力，大小便功能障碍等；具有相应病史、症状、体征及影像学表现，且影像与神经定位相符。3）分期标准［4，6］包括（1）急性期：腰腿疼痛为主，咳嗽和排便等腹压增加时腰腿疼痛加重，不能正常生活和工作。（2）缓解期：自觉腰腿疼痛消失，活动时可诱发疼痛，但可短距离行走。（3）恢复期：腰腿疼痛症状基本消失，但活动欠灵活，不能长时间行走及正常工作、生活。

1.3 纳入标准1）符合腰椎间盘突出症诊断标准；2）年龄20～50岁；3）治疗前1个月内未接受任何治疗；4）能自主完成功能锻炼相应动作；5）对研究意义有正确认识，知情并愿意加入试验，依从性高；6）无腰椎手术史。

1.5 功能锻炼方法除一般治疗外，功能锻炼方法和动作均由护理人员指导完成。

1.5.1 观察组 具体锻炼方式按照以下分期进行。

1.5.1.1 急性期 1）患者取平卧位，双手半握拳姿势置于双侧腰眼，屈髋屈膝，至髋关节屈曲约45°时调整呼吸，在呼气末屏住呼吸抬臀尽量使臀部抬离床面约3 s，然后臀部缓慢下降接触床面，双手位置不变再次抵压腰眼处，同时吸气并调整呼吸，最后伸直下肢。重复上述动作，5～10 次为1 组，共2 组，每日2 次。2）平卧位屈髋屈膝，调整呼吸，在呼气末双手抱膝屈髋屈膝，尽量使大腿贴近腹部，维持3 s 左右（依据疼痛耐受程度自行选择主、被动活动）。吸气并调整呼吸，同时伸直下肢，重复上述动作，5～10 次为1 组，共2 组，每日2次。每组动作完成后休息5～10 min。

1.5.1.2 缓解期 1）平卧位，双手半握拳置于腰眼部位，屈髋屈膝约45°，调整呼吸，在呼气末屏住呼吸抬下肢，使下肢抬离床面，维持3 s左右，随后将下肢缓慢放回床面并伸直，同时吸气并调整呼吸，每组动作完成后休息3～5 min，重复上述动作5～10次为1组，共5组，每日2次。2）佩戴腰围，下床站立，双脚自然分开同肩宽，双手上抬置于同侧耳部，拇食指分别于耳廓内外按揉耳部肾穴，然后左右交替旋转脊柱各5～10次为1组，共5组，每日2 次，每组动作完成后休息3～5 min。3）准备动作同2），调整呼吸，在呼气末，单侧下肢屈髋屈膝90°维持3 s 左右，随后伸直下肢同时吸气并调整呼吸，左右交替完成5～10 次为1 组，共5 组，每日2次。每组动作完成后休息3～5 min。

1.5.1.3 恢复期 1）飞燕式功能锻炼，俯卧位，双上肢屈肘打开置于耳旁，双手拇食指分别于耳廓内外按揉耳部肾穴，调整呼吸，在呼气末双上肢、下肢及头部后伸，尽量使腹部接触床面，维持3 s 左右，然后返回准备动作，同时吸气并调整呼吸，上述动作完成5～10 次为1 组。2）上卷腹（双手握拳按压腰眼），取平卧位，双手半握拳置于腰眼部位不动，调整呼吸，在呼气末上半身抬离床面约30°，保持3 s 左右，重新返回平卧同时吸气并调整呼吸，上述动作完成10 次为1 组。3）两手攀足固肾腰：取站立位，调整呼吸，吸气后缓慢吐气的同时双上肢向前伸直，并上举至头顶，微向后伸，随后两臂外旋掌心向下，指尖相对，两臂继续内旋，两手经腋下向后反插，掌心贴背，身体前俯，两掌沿背部、腿后向下摩运至脚踝，再贴两脚外侧移至小脚趾，随之旋腕扶于脚面，两掌沿地面向前、向上带动上半身身体至水平，两臂继续上举带动上半身身体直立，双手至头上方，掌心向前，指尖向上。上述动作完成5次为1组。

每组动作完成后休息3～5 min，上述3 个动作分别完成5组，每日2～3次。

观察组患者依据疾病分期及时更改功能锻炼方法，出院后指导患者继续功能锻炼3个月。

我们走进第一个铺子，一问没有。于是就看了些别的东西，从绸缎看到呢绒，从呢绒再看到绸缎，布匹是根本不看的，并不像母亲们进了店铺那样子，这个买去做被单，那个买去做棉袄的，因为我们管不了被单棉袄的事。母亲们一月不进店铺，一进店铺又是这个便宜应该买；那个不贵，也应该买。比方一块在夏天才用的花洋布，母亲们冬天里就买起来了，说是趁着便宜多买点，总是用得着的。而我们就不然了，我们是天天进店铺的，天天搜寻些个是好看的，是贵的值钱的，平常时候绝对的用不到想不到的。

1.5.2 对照1组 指导患者一般功能锻炼。1）五点支撑法：患者平卧位，双上肢置于身体两侧，屈肘，下肢屈髋屈膝，以双足、双肘、头部五点作为支撑，臀部、背部抬离床面，每次坚持5～10 s，10 次为1 组。2）“飞燕式”：患者取俯卧位，双上肢置于身体两侧，双上肢及头部后伸，抬离床面，尽量仅腹部接触床面，每次保持5～10 s，10次1组。

上述2个动作分别完成10～20组，每日2～3次。

1.5.3 对照2 组 由护理人员指导患者行观察组功能锻炼方法，出院后继续功能锻炼3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS） 用一条长10 cm尺子，上面标有刻度，患者根据自身感觉疼痛强度评分，得分越高表示疼痛越剧烈。

1.6.2 日本骨科学会的下腰痛评分表（Japanese orthopaedic association scores，JOA） 包括主要症状、体征、日常生活活动、膀胱功能4 个方面，满分29分，分值越低表示功能障碍越重。

改善率（%）=［（治疗后得分-治疗前得分）/（29-治疗前得分）］×100%

1.6.3 疗效标准 参照中国中医药管理局制定的《中医药病证诊断疗效标准》［7］。痊愈：疼痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作，改善率≥75%；显效：疼痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作，但有时感到腰酸痛，50%≤改善率＜75%；有效：疼痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，停止治疗后或有复发，30%≤改善率＜50%；无效：疼痛及相关症状无改善，改善率＜30%。

1 年内复发率（%）=（1 年内复发例数／3 个月后治愈例数）×100%

1.6.4 炎症因子 采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)及肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)水平。

1.7 统计学方法采用SPSS 20.0 分析数据，计量资料以±s表示，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 与JOA 评分3 组患者锻炼后VAS、JOA评分改善与功能锻炼前比较差异有统计学意义（P＜0.05），锻炼2 周观察组VAS 评分低于对照1、2 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对照1组和对照2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。随访3 个月3 组患者VAS 评分两两比较差异有统计学意义（P＜0.05）。锻炼2周JOA评分及其改善率3组比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照1组和对照2组（P＜0.05）。见表1。

表1 3组患者功能锻炼前后VAS、JOA评分比较（±s）

表1 3组患者功能锻炼前后VAS、JOA评分比较（±s）

组别观察组对照1组对照2组例数40 40 40 VAS评分（分）F P锻炼前5.13±1.47 5.11±1.47 5.31±1.19 0.25 0.78锻炼2周1.79±0.33 2.26±0.52 2.10±0.37 13.17 0.00随访3个月0.73±0.40 1.25±0.43 0.94±0.47 14.82 0.00 JOA评分（分）锻炼前9.88±6.66 9.38±7.03 8.53±6.95 0.39 0.68锻炼2周24.35±2.64 19.88±4.55 22.50±3.21 15.97 0.00锻炼2周JOA改善率（%）75.60±12.05 53.87±17.98 66.67±15.94 19.82 0.00

2.2 显效率与1 年复发率观察组显效率高于对照1、2组，对照2组高于对照1组；观察组1年复发率低于对照1、2组，对照2组低于对照1组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者锻炼2周显效率和1年后复发率比较［n（%）］

2.3 炎症因子水平3组锻炼前后比较，炎症因子水平差异具有统计学意义（P＜0.05）。锻炼后组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组炎症因子水平低于对照1组和对照2组（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者功能锻炼前后lL-6、PGE2与TNF-α比较（±s） μg/L

表3 3组患者功能锻炼前后lL-6、PGE2与TNF-α比较（±s） μg/L

注：*表示与锻炼前比较，P＜0.05；△表示与对照1组比较，P＜0.05；☆表示与对照2组比较，P＜0.05

组别观察组例数40对照1组40对照2组40时间锻炼前锻炼后锻炼前锻炼后锻炼前锻炼后IL-6 138.60±10.10 83.63±8.03*△137.50±13.58 115.95±11.73*☆137.50±14.48 101.35±15.93*PGE2 34.06±3.33 17.35±2.28*△34.51±3.08 23.94±2.76*☆34.46±2.90 21.59±3.52*TNF-α 3.45±0.56 1.00±0.69*△3.44±0.51 2.20±0.72*☆3.48±0.56 1.50±0.56*

2.4 不良反应及安全性评价对照2 组患者急性期进行功能锻炼时病情加重3 例，停止锻炼经治疗症状好转。其余患者功能锻炼期间和功能锻炼后均未出现严重不良反应。

3 讨论

腰椎间盘突出症的每个临床分期特点均不相同，急性期治疗以“静”为主，为受损组织恢复创造条件，恢复期治疗以“动”为主，目的是恢复腰椎活动功能，缓解期在“静”的保护下适当活动。“静”指固定不动，是动的前提，“动”是康复过程和最终目标。腰椎间盘突出症患者卧床处于“静”态，但若肢体长期处于静态，会导致脊柱关节僵硬、肌力下降等，所以需要在适当时期开展运动［8］，但如果动的幅度过大，又会影响受损组织修复，加重症状。所以依据患者“分期”行功能锻炼，“动”“静”结合，既能保证疗效，又不会使病情加重。

观察组患者随着症状改变会重新划定分期，并根据相应分期指导患者行“导引固肾法”功能锻炼，该锻炼方法是以动静结合理念为指导，在行腰背肌功能锻炼的同时配合呼吸吐纳、按压耳穴或腰眼穴，起固肾纳气和强腰护脊的作用。功能锻炼在祖国医学中称为“导引术”，意为“导气令和，引体令柔”，是以适度的肢体活动配合呼吸吐纳来固肾纳气的运动方法，包括太极拳、八段锦等，能使腰背部肌肉进行伸缩活动，缓解腰部疼痛，起防治疾病的作用［3］。因脊柱的稳定性主要依靠腰部核心肌群［9］，核心肌群主要包括竖脊肌、髂腰肌、臀肌、腹肌等。腰部核心肌群功能锻炼能增强脊柱稳定性和动态协调能力，可治疗腰部疼痛，提高生活质量，预防复发［10］，是治疗腰椎间盘突出症的运动疗法，其远期效果较好［11］。通过分期“导引固肾法”进行功能锻炼，因其操作方法简单，疗效好，容易开展而被患者接受。

“导引固肾法”功能锻炼动作讲析：急性期以腰腿疼痛为主，应嘱患者平卧，以“静”为主，双手半握拳刺激腰眼同时屈髋屈膝抬臀，能松解髋周软组织痉挛，平衡双髋周围肌力［12］。从而使患者在卧床的“静”的同时配合按揉腰眼和呼吸吐纳，通过抬臀“动”来松解髋部肌肉痉挛，平衡肌力，达到加快康复的目的。缓解期腰腿疼痛减轻而活动时又可诱发疼痛。所以嘱患者平卧位或佩戴腰围站立，能够使腰椎保持相对稳定，即“静”的同时抬下肢锻炼髂腰肌和腹肌，左右旋转腰椎有利于小关节复位，松解神经根管和关节粘连［13］，放松腰部肌群和筋膜，恢复腰部肌群功能，促进血液循环，缓解疼痛［14］。恢复期以腰部无力为主要特征，恢复期在卧床“静”的同时行上卷腹和“燕飞”。上卷腹主要以锻炼腹部肌肉力量为主，“燕飞”主要以锻炼背部肌肉力量为主，腰椎前后肌肉协同锻炼可提升腰椎周围肌肉力量，增强脊椎稳定性，维持腰部平衡，最终达到治疗目的。恢复期第3 组动作为八段锦的“两手攀足固肾腰”，八段锦属中医传统导引术，是一种全身性运动，可充分运用到颈、肩、腰、膝等部位，具有疏通经络、活血化瘀、强筋健骨等效果，可改善局部血液循环，加强肌肉力量，对腰部疾病有一定治疗效果并能巩固疗效［15］。八段锦中“两手攀足固肾腰”动作可刺激督脉和膀胱经，壮腰强肾，且前屈的大幅度活动既增加了腰部关节灵活性，又增强了腰背肌肌力及脊柱腰段稳定性，还能改善神经根缺血状况，达到治疗腰椎间盘突出症的目的［16］。

动作中按压耳穴、腰眼穴作用：耳穴是以中医全息理论为基础，通过研究耳穴与脏腑经络的关系，发现耳与全身经络密切相关，其表面分布丰富的神经，刺激耳穴能刺激相应脏腑经络产生相应作用，治疗腰椎间盘突出症［17］。腰眼穴为经外奇穴，具有强腰健肾、通经活络作用［18］。所以按揉耳部肾穴和腰眼穴具有补肾壮腰、止腰痛之功，两穴共奏治疗腰椎间盘突出症的作用。所以依据患者不同分期指导患者行功能锻炼的同时，可嘱患者配合呼吸吐纳、按揉腰眼或耳部肾穴；行“导引术”时配合呼吸吐纳、按揉腰眼或耳部肾穴可壮腰固肾，增强腰部核心肌群肌力，增强腰椎稳定性，同时使腰肌得以伸缩舒展，达到治疗腰椎间盘突出症的目的。腰椎间盘突出会促进机体产生TNF-α、PGE2等化学物质，诱导炎性反应，使机体产生疼痛，IL-6参与了椎间盘无菌性炎症反应过程，在炎症部位的PGE2能造成血管扩张、神经水肿，被认为是疼痛产生的重要介质［19］。本研究显示观察组通过分期指导行“导引固肾法”功能锻炼能降低炎症因子水平，减轻疼痛，较对照组具有显著性差异。

本研究使用的功能锻炼方法并非自创，是将多种锻炼方式融合于一体，有常用的“小燕飞”，传统八段锦，和现代的核心肌群锻炼法，在动静结合理念指导下，控动静，摄吐纳，固肾腰。不仅在治疗上具有一定辅助作用，在治疗后1 年随访时发现观察组复发率低于对照1、2 组，所以本方法还能起到预防复发效果。本功能锻炼方法简单易学，操作方便，根据腰椎间盘突出症患者不同分期采用不同锻炼方法，有“动”有“静”，有动静结合，针对不同分期腰椎间盘突出症患者“量身定做”，患者易于接受，且效果良好，值得推广使用。