甲状腺功能减退症患者健康心理控制源和应对方式与自我管理行为的相关性分析

樊 艳，郑访江，史晓伟，祁 琴，杨青平△

1 中国人民解放军第940医院，甘肃 兰州 730050；2 甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050； 3 甘肃省第三人民医院，甘肃 兰州 730000

甲状腺功能减退症（简称甲减）是一组因各种原因使甲状腺激素分泌、合成以及组织利用障碍的全身性低代谢综合征［1］。患者容易产生自我形象紊乱，出现焦虑、抑郁及自卑等不良情绪，且因情绪障碍影响疾病治疗，降低患者治疗信心，形成恶性循环，对患者的身心健康造成严重影响［2-3］。多项慢性疾病研究指出患者心理健康控制源、应对方式与其自我管理能力具有相关性。本研究分析甲减患者的健康心理控制源和应对方式对自我管理行为的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年1月至2021年12月于甘肃省中医院、甘肃省第三人民医院内分泌科收治的84 例甲状腺功能减退症患者，其中男26例、女58 例；年龄28～75 岁，平均年龄（41.29±3.18）岁；病程1～6 年，平均病程（3.05±1.02）年；受教育程度：小学及以下26 例，中学48 例，本科/大专及以上10例；家庭人均年收入：＜3000元28 例，3000～6000 元45 例，＞6000 元11 例；已婚40 例，未婚或离婚丧偶44 例；自费医疗19 例，医保支付65 例。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准1）符合《内科学》中甲状腺功能减退症诊断标准［4］；2）年龄＞18岁，病程＞1年者；3）肾上腺、垂体等重要器官无疾病者；4）患者知情同意，具有较好的配合意识。

1.3 排除标准1）存在其他甲状腺疾病或内分泌系统疾病；2）既往有精神疾病史者，或认知、理解障碍无法配合研究者；3）接受放免治疗或手术切除治疗者。

1.4 剔除标准1）研究期间出现严重感染及恶性肿瘤等重大疾病者；2）研究期间经历创伤、家庭变故等重大应激事件。

1.5 研究方法

1.5.1 调查方法 采用自行设计的《一般情况调查表》、医学应对方式问卷、多维度健康心理控制源量表、慢性病自我管理研究测量表进行问卷调查。由经过统一培训的专职调查员进行调查：首先向患者说明问卷填写要求及相关注意事项。及时解答并处理填写过程中患者的相关疑问。老年和不方便填写者由调查员代填，填写内容符合患者主观意愿。问卷填写完毕后由医务人员进行检查，纠正患者漏填、错填等情况，检查无误后现场收回。本调查共发放问卷336 份，回收有效问卷336份，问卷回收率为100%。

1.5.2 调查问卷

1.5.2.1 一般情况调查表 由本研究人员自行设计，主要包括患者性别、年龄、文化程度、工作状况、婚姻状况、医保方式、家庭人均收入及甲减病程、基础疾病等。并与患者入院时的一般资料进行对比，与患者的主治医师进行核对。

1.5.2.2 医学应对方式问卷［5-6］采用中文版医学应对方式量表评估84 例患者对自身疾病的应对方式，间接反映患者面对疾病的心理状态及采取的相关行为。该量表分为“面对应对”“回避应对”“屈服应对”3个维度共20个项目，每个项目均采用1～4 分的分级计分制，分别计算各维度总分，分数最高的维度代表患者对自身甲减的应对方式及态度。该量表中的面对应对、回避应对、屈服应对3 个维度的重测信度分别是0.63、0.82、0.76，Cronbach's α 系数分别为0.69、0.79、0.68，具有良好的信效度，可以在本研究中使用。

1.5.2.3 多维度健康心理控制源量表 采用Wallston 等编制的多维度健康心理控制源量表［7-8］，该量表主要评估患者对自身健康的认识与了解，其中包括3个子量表：内控性量表（internality health locus of control scale，IHLC）、机遇量表（chance health locus of control scale，CHLC）、有势力的他人量表（powerful others health locus of control scale，PHLC）。每个子量表均包括6个条目，采用1～6分计分制，得分越高说明其倾向性越高。各子量表的信度系数分别为0.78、0.82、0.72，Cronbach's α系数分别为0.80、0.83、0.76，具有较好的信效度。

1.5.2.4 慢性病自我管理研究测量表［9-10］该量表包括自我管理行为和自我管理效能2 方面，本研究只进行自我管理行为量表的填写调查，该量表中包括运动锻炼（6 个条目）、认知性症状管理实践（6 个条目）以及医生沟通（3 个条目）3 个维度，均采用0～5分分级评分法，总分0～75分。可根据分数分为3 个等级：＞60 分表示受试者自我管理行为能力处于高水平；60～35 分为中等水平；＜35 分为低水平［11］。该量表的重测信度为0.65～0.89，Cronbach's α 系数为0.72～0.78，被广泛应用于临床慢性疾病患者的自我管理研究，具有较高的信效度。

1.6 质量控制1）在正式开始研究前，随机抽取20 名患者进行预调查，以检验本研究中所用到的量表是否具有良好信效度。2）统一培训调查员，收齐问卷后检查、核对，以保证数据收集及录入的准确性和真实性。

1.7 统计学方法采用SPSS23.0 软件分析数据。等级资料采用Kruskal-Wallis 秩和检验；用Pearson 相关分析法对甲减患者的健康心理控制源、应对方式与自我管理行为的相关性进行统计分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 自我管理水平不同文化程度、不同家庭人均收入和不同医疗支付方式患者自我管理水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中文化程度为小学及以下、中学和本科/大专及以上文化水平的患者自我管理水平为高水平的分别占11.54%、14.58%和50.00%；家庭人均月收入＜3000 元、3000～6000 元和＞6000 元患者自我管理水平为高水平的分别占10.71%、13.33%和54.55%；医疗支付方式为自费、职工医保和居民医保患者自我管理水平为高水平的分别占15.79%、13.79%和22.22%；而不同年龄、性别、不同工作状况、不同婚姻状况和不同病程患者自我管理水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者自我管理行为能力比较

2.2 不同应对方式甲减患者自我管理水平面对应对方式、回避应对方式和屈服应对方式患者占比分别为33.33%、20.24%和46.43%；不同应对方式甲减患者自我管理水平比较差异具有统计学意义（χ2=15.101，P=0.001）；面对应对方式、回避应对方式和屈服应对方式患者自我管理水平为高水平的分别占35.71%、11.76%和7.69%。见表2。

表2 不同应对方式的甲减患者的自我管理水平分布情况

2.3 不同控制源倾向甲减患者自我管理水平控制源倾向为内控性、机遇性和倾向于有势力的他人者分别占30.95%、23.81%和45.24%；不同倾向控制源患者自我管理能力比较差异具有统计学意义（χ2=11.747，P=0.003），控制源倾向为内控性、机遇性和倾向于有势力的他人的患者自我管理能力为高水平的分别占19.23%、5.00%和45.24%，见表3。

表3 不同控制源倾向的甲减患者的自我管理水平的分布情况

2.4 健康心理控制源和应对方式与自我管理行为相关性IHLC、PHLC、面对应对与患者的自我管理行为呈正相关（r=0.512，P＜0.05；r=0.315，P＜0.05；r=0.526，P＜0.05），而CHLC、回避应对、屈服应对与患者的自我管理行为呈负相关（r=-0.254，P＜0.05；r=-0.426，P＜0.05；r=-0.284，P＜0.05）。见表4。

表4 健康心理控制源和应对方式与自我管理行为的相关性（r值）

3 讨论

目前甲减主要治疗方法为口服药物治疗，且治疗周期长，多数患者需要终身持续治疗，对患者的心理及生理均造成较大不良影响，使患者出现焦虑、抑郁等情绪障碍［12］。且随病程发展，患者出现麻木、不耐烦等情绪，不利于患者遵医行为，常常擅自更改治疗方案，影响疾病控制，加重患者情绪障碍，形成恶性循环［13］。因此，在甲减的治疗中应重视患者心理状况，培养患者的积极健康信念，使患者积极主动为疾病做出改变，形成良好的自我管理行为。本研究中使用的应对方式问卷可以很好解释个人或群体的应对方式类型及特点，比较其行为差异。不同疾病及个体均存在不同应对方式，不同应对策略又影响疾病进程。在甲减患者中使用可判断个人应对疾病的态度，可为医务人员制定相关个性化护理干预提供依据；多维度健康心理控制源量表是从心理控制源出发，从内在性、有势力的他人及机遇3 个维度分析患者对健康的看法，直观反映患者获得相关健康知识的渠道，也可侧面反映患者面对疾病的应对方式；目前尚未针对甲减的专用自我管理行为评定量表，本研究采用慢性病自我管理研究量表中的自我管理行为子量表，通过患者的运动锻炼情况、症状管理行为及医护沟通3 个方面进行评价，其中管理行为占重要比重，医护人员应重点关注患者该维度得分情况。

3.1 甲减患者自我管理水平有待提高本研究结果显示，患者的管理水平多集中在中低水平，说明甲减患者对自身疾病的认知或疾病管理意识低下，因此，在住院期间医务人员应加强对患者的健康宣教，面对面对患者进行知识传授。出院后可通过公众号或视频号为患者推送疾病知识，建立病友群，引导患者在群聊中进行经验分享、答疑解惑等。使患者认识到疾病管理及长期规律服药的重要性，切不能因为病情好转擅自改变服药剂量或停服。此外，运动锻炼方面的自我管理行为较低下，患者可能认为运动与甲减治疗无关联，从而忽视运动对疾病的影响。因此，医务人员在住院期间应主动指导带领患者适量规律运动，并在后续随访中对其运动锻炼情况进行询问监督。

甲状腺疾病患者往往需要长期规律服药，在病情稳定后，依从性大幅下降，不利于疾病治疗及自我管理能力的提升。特别是文化程度较低、家庭人均收入低下以及医疗花费较高的患者，自我管理行为更待提高。本研究结果显示，文化程度不同，对疾病的认知与理解存在差异，随着文化程度的升高，患者疾病自我管理水平呈上升趋势。学历较高患者会通过各种渠道获得科学有效的健康信息，加强对自身的日常生活管理。因此在甲减疾病护理中，应加强对年老患者或学历较低患者的健康宣教，提高患者对疾病的认知及重视，帮助患者更好实施疾病管理，督促患者形成良好的自我管理习惯及能力［14］；家庭收入越低、医疗费用自费越多的患者面临的压力和疾病负担感越重，患者可能因经济问题从而减少对自身疾病的关注与管理，影响患者依从性。提示医务人员应了解患者经济情况，为患者提供性价比较高的治疗方案。根据患者具体情况进行心理调适，加强医患沟通，告知患者良好心理状态对疾病治疗的重要性，帮助患者树立全方面的健康心理控制源，使其积极主动做出有利于疾病的行为改变，注重自身管理，加强身体锻炼，提高认知性症状管理实践能力［15］。

3.2 甲减患者健康心理控制源及应对方式健康心理控制源大致分为外部控制（机遇性、有势力的他人）及内部控制两大类，本研究结果显示，倾向于有势力的他人的比例最高，代表患者对自身管理健康的能力存在怀疑，他们认为疾病康复及自身健康应与医务人员及其他人员的有效指导监督和被动管理有关。因此针对倾向于有势力的他人控制源的患者，医务人员应与患者建立良好的医患关系，增加患者信任感，为患者提供疾病管理知识。多与患者沟通交流，强调自身管理对疾病管理的重要性，引导其向内控性健康源转变。但也需注意内部控制与外部控制之间的平衡，不可过度依赖外部帮助也不能故步自封；对于倾向于内部控制患者，其对自身健康具有较高责任心，倾向于自身积极寻求健康行为。因此，医务人员需对患者进行充分健康宣教，扩宽患者的知识获取渠道，积极解答患者相关疑问。在患者复查时，注意询问患者的相关疾病管理方法，及时纠正错误方法，为患者提供科学、系统的管理方法。

本研究调查显示，甲减患者在疾病应对方式中大部分患者对自身疾病的态度为屈服应对方式，使得患者在自身疾病管理中处于被动状态，针对此情况，医务人员应及早进行心理干预。由于甲减疾病无法完全治愈这一特性，使患者常抱消极态度［16］。此时医务人员的开导极为重要，在慢性疾病治疗过程中，患者自身对疾病的态度及自我管理能力占比重，医务人员主要起协助作用，帮助患者树立良好信念及应对态度［17］。对于甲减等慢性疾病，医务人员应及时对患者进行控制源、疾病应对方式的评估，并对患者进行个性化宣教及护理，有利于提高患者自我管理能力及其生活质量。

3.3 甲减患者健康心理控制源和应对方式与自我管理行为的相关性本研究结果显示，IHLC、PHLC、面对应对与患者的自我管理行为呈正相关，而CHLC、回避应对、屈服应对与患者的自我管理行为呈负相关，其中有势力的他人和内部性与有势力的他人的心理控制源有利于患者对疾病的积极行为发展。健康内控性是指患者相信自己能对自身健康进行管理控制，对自身健康具有较高责任心，倾向于自身积极寻求健康行为，提高自身管理能力［18］。因此，倾向内控性有利于患者疾病自我管理水平的提高。内控性心理源患者对疾病知识的需求更加强烈，医务人员应加强疾病知识的普及，给其提供更高水平的疾病相关知识；有势力的他人的心理控制源是典型的依靠外部性力量进行疾病护理的方式，患者将自身健康主要寄托于医生、护士等专业人员管理或家属等的监督方面，此类患者具有较好依从性，医务人员对该类患者进行管理时，应注重加强与患者的沟通，与患者建立良好的医患、护患关系［19］。患者出院后，制定合理随访方案，与患者保持一定联系，可通过电话随访及门诊复诊进行健康指导及效果反馈［20］。也可对患者家属和朋友进行简单的健康指导，参与患者的疾病控制方案中，但也不可过度管理患者，注意内部性与外部性心理源的平衡，充分发挥患者主动性、能动性；应对方式中的面对应对方式呈正相关。该应对方式为积极应对方式，患者会积极主动参与到疾病治疗与管理中，遇到相关困难会主动寻求解决办法，因此具有较高的自我管理能力［21］。

健康机遇控制源与自我管理行为呈负相关，是指患者认为自身健康与机遇、命运等外部力量有关［22］，该类患者对疾病多听天由命，因此不利于患者疾病的治疗及其自身管理行为的提升。对此类患者应进行个性化健康指导，纠正不正确认知，降低机遇控制源水平，引导患者参与甲减疾病治疗及管理过程；回避应对方式与屈服应对方式为消极应对方式，回避是对疾病采取漠视、不承认的态度，屈服则是一种能增加患者心理压力的被动状态，两者均不利于疾病的治疗。本研究中以回避和屈服应对方式为主的患者，其出现消极应对方式的原因可能是：甲减疾病本身增添了患者及其家庭心理负担和经济负担。再加上甲减无法治愈，在病情稳定后仍需要长期规律服药，而患者缺乏疾病相关知识、轻视规律服药的重要性，导致疾病复发，甚至出现恶化现象，容易产生茫然无助心理，加重消极心理情绪。在甲减治理中，医务人员还应评估患者的应对方式，并对此进行个性化指导教育，提高患者疾病认知水平及疾病自我管理的具体措施，加强患者健康信念。必要时对消极应对方式患者采取心理疗法，帮助其树立信心，改善消极负面情绪，提高治疗依从性。

综上所述，甲减患者自我管理行为处于中下水平，患者的健康心理控制源及应对方式与自我管理行为存在相关性，医务人员应重视甲减患者的健康控制信念及患者对疾病的态度。在治疗过程中注意培养患者健康行为、控制病情的信心，从而提高其自我管理行为。