ICU护士隐性缺勤行为的质性研究

马超群,范桂敏,赵宝生,王曼丽

(山东第一医科大学附属省立医院 山东济南250021)

隐性缺勤又称健康生产力受损、健康相关工作效率低下,是指员工生病或长久高强度工作,本应调适和休息,但仍坚持工作,导致工作效率低下,使产能低于正常状态[1]。ICU住院患者病情危重,复杂多变,护士频繁面临抢救工作。同时,护士作息不规律,为保证危重患者安全,需要长时间床旁巡视和照护,工作替代性差。为满足临床工作,还需要不断更新知识和提升业务。ICU护士长期处于封闭、高压环境下,容易出现腰背痛、睡眠障碍、焦虑、抑郁等生理和心理健康问题,最终导致护士产生工作疲溃感,造成隐性缺勤,有研究证实ICU护士的隐性缺勤处于较高水平[2-4]。本研究以隐性缺勤为切入点,采用半结构式访谈的方式,真实还原ICU护士隐性缺勤的真实体验,为护理管理者的干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 应用目的抽样法[5],采取最大差异策略抽样。对2022年11月1日～2023年2月1日13名ICU护士进行半结构式访谈。访谈对象纳入标准:①ICU在岗护士;②获得护士执业资格证书;③从事ICU临床护理工作3个月以上;④知情并同意参与研究。排除标准:①进修护士、实习护生、试用期护士;②拒绝录音者。本研究共访谈13名ICU护士,并按访谈顺序将其编码N1～N13,样本量以资料饱和为标准,访谈对象一般资料见表1。本研究已通过山东第一医科大学附属省立医院医学伦理委员会的审查(SWYX:NO.2023-076)。

表1 访谈对象一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集 本研究采用以Heidegger倡导的存在主义现象学为哲学基础[6]的诠释性现象学为研究方法。该研究方法关注人类本身及其生活世界,强调“本体论”,旨在理解人的“存在”,是现象学常用研究方法之一。通过文献回顾、课题组讨论并征求ICU护士管理者意见形成提纲初稿,预访谈2名研究对象,调整并最终形成访谈提纲:①您能和我谈谈最近的工作状态吗?②您是否经历过隐性缺勤?能和我谈谈您最近一次或印象最深刻的一次隐性缺勤经历吗?③您认为是什么原因造成的隐性缺勤?④您认为隐性缺勤对您个人、同事、患者及科室有什么影响?⑤您自己通过什么方式去应对隐性缺勤?⑥您觉得哪些支持和措施能够帮你克服隐性缺勤?访谈前与访谈对象充分沟通,以访谈对象便利的原则,约定访谈的时间、地点,获取知情同意。经受访者同意后全程录音。并向访谈对象承诺,访谈资料仅供本研究参考,受访者有权拒绝或随时终止。正式访谈中,选取的13名ICU护士在年龄、受教育程度、工作年限、人事关系等方面具有代表性;访谈时间控制在30～45 min,访谈时先由研究者介绍隐性缺勤的概念,并依据提纲进行访谈,认真倾听,不轻易打断对方,记录关键信息以及受访者的表情、语气,不对访谈内容进行对错或倾向性评价,访谈过程中避免诱导性问题或暗示。交流过程中根据访谈对象回答灵活调整访谈顺序和方式,对有价值的回答适当追问。

1.2.2 资料整理分析方法 访谈结束后24 h内,由研究者及时转录访谈资料,结合访谈时的文字记录进行整理,并交由另一名研究者核对。资料分析采用Colaizzi 7步分析法进行整理[7]:①仔细阅读所有资料;②提取有重要意义的陈述;③对反复出现的观点进行编码;④将编码后的观点汇集;⑤写出详细、无遗漏的访谈内容;⑥辨别出相似的观点;⑦返回被访护士处求证。最后总结归纳出本研究的主题。资料分析过程遇有分歧时,由研究小组共同讨论,最终确定主题。

2 结果

2.1 主题1:隐性缺勤的多极的触发因素

2.1.1 繁重且杂乱的临床工作 为实现患者的连续性护理,保证患者安全,大多数ICU班次实行12 h制。但长时间高负荷工作,注意力集中,高度紧张,容易使护士感到疲劳,成为职业病高发人群,影响工作成就感及意义感,患者安全不能保证,最终引发隐性缺勤[3]。N6:“患者发生病情变化,我们必须迅速做出应对措施。工作中时刻保持警惕,如果不警觉,就可能发生意外。忙乱时,就会产生焦虑感,觉得自己是不是不能胜任。”N10:“随着年龄的增大,因为长期站立,弯腰操作,低头写护理记录,腰椎、颈椎都出现了问题,最近越来越感觉力不从心。”护士在工作中,除了肩负照顾患者的职责外,还面临教育科研、考试、检查以及晋升等多项与患者无关的任务。N4:“最近在赶论文,有时上班时也在想。有时在上班时突然出现科研思路,就会分心,影响工作投入。”N5:“晋层级需要讲课、护理查房,有时上班时间还在想课件应该怎么做。”

2.1.2 多元且复杂的人际关系 在家庭中,护士也充当着很重要的角色,需要承担相应的家庭责任,不能有效协调工作和家庭之间的关系时,就会出现隐性缺勤。N5:“我爸最近外科手术了,术后转院,因为疫情的原因以及工作需要,不能去陪床,也不能去探视。我妈陪床,她年龄也大了,有时上班时,就会想……。”(流泪)在医院工作中,护士不仅要处理与患者、家属之间的关系,还要处理与同事、医生以及其他医院工作人员(护工、护理员等)之间的关系。N12:“在工作过程中,不可避免会遇到问题,需要大家共同讨论解决,有时就会出现意见分歧。”护士在与患者及家属沟通不畅时可能会遭受到身体暴力、语言暴力、心理暴力等工作场所暴力。有研究显示,工作场所暴力已成为护士隐形缺勤的独立因素[8]。护理人员遭受工作场所暴力不仅影响其身心健康及工作积极性,而且会导致护理质量下降,严重者会使整个医疗保健系统受损。N2:“无论你做出怎样的努力,患者和家属总有不满意的地方,就是很难令所有人满意。有时患者发生病情变化,家属就会质疑你的工作,有时还会辱骂、威胁,把怨气发泄到我们身上。我们明明已经尽力了,可还要遭受这样的待遇。有时就对当初选择护理工作感到困惑。”

2.2 主题2:隐性缺勤负性的深远影响

2.2.1 诱发职业倦怠,阻断职业发展 有研究证实,隐性缺勤与护士主观幸福感有关,即隐性缺勤次数越多,工作效率越低下,幸福感越低[9]。部分护士经历隐性缺勤后,会对自己工作能力产生质疑,对现在的工作状态不满意。N6:“经常出现这种情况,就会缺乏自信,质疑自己的工作能力。别人是不是会因此评论自己,就会对自己产生怀疑。”护士科学制订职业目标,扩展专业技能及范围,可以提升职业归属感,是提高护理质量,促进行业发展的重要工具。N4:“研究生毕业后,进入临床会感觉理论和实践的差距越来越小。但学历高,领导的期望值就比别人高,这方面的压力相对高一些。是注重临床工作,还是主攻科研,这个平衡点不好找。”N9:“作为一名在临床工作7年的男护士,有时就想,年龄越来越大,我还在临床工作吗?还能工作几年?如何发展?是做专科护士,还是……?”

2.2.2 降低优质护理服务质量,增加患者安全风险因素 大部分受访者提到隐性缺勤,都会认为对工作形成一定的影响。N2:“自己工作效率低,工作不能及时完成,同事就得来帮助我,可能不会影响质量,对患者影响不大,但是效率低,本该5 min能干完的工作,可能得拖到10 min才能干完。”访谈中,多数护士表示,隐性缺勤会对患者造成影响,影响护理质量,严重时可能会造成不良事件。N1:“如果不能集中精力,可能不能及时发现患者变化,像留置管道的患者,可能会发生非计划性拔管。”N5:“如果没有观察到患者的病情变化及异常化验指标,没有及时汇报医生,可能会延误患者病情及检查。”N7:“肯定会对患者产生直接影响。如果上班时状态不好,就不会很积极的去跟患者交谈,做健康教育,对患者关注度会下降。可能只能够给予患者70%的护理内容。”

2.3 主题3:自我调适与多元应对

2.3.1 自我调整及适应 部分护士认为隐性缺勤行为是存在的,但由于工作职责,在工作中通常选择忽略,很少正视或积极处理自身存在的问题。N4:“大部分是无为而治,是弱持续性,突然有几个兴奋点,就会自己过去了。”因为护士工作负荷大,为完成工作任务及保证工作质量,护士经常在工作中,自己调整,以期减少隐性缺勤。N1:“上班时间,尽量让自己忙一些,充实自己,充分了解患者。多与患者交流、进行健康教育,使工作投入。N7:“大家都问我最近为什么老是喝咖啡,一个是自己也喜欢喝咖啡,最主要还是感觉有时休息不好,没精神,早上上班前,喝一杯咖啡,提提神,一天就感觉精神状况还行。”部分护士下班后将自己从工作中脱离出来,不去想工作中的事情,通过发展兴趣爱好以及增加休闲活动来应对隐性缺勤[10]。N10:“如果我感觉今天状态不好或感觉很累,下班后我就会找朋友去逛街,聊一些我喜欢的事情。”N11:“每次下班后,我都会给家里打个电话,聊一聊最近的情况,问问父母的身体情况,但从来不聊工作上的事情。”

2.3.2 寻求外部多样支持 护士出现隐性缺勤时,主要的支持来源是同事,其次是朋友、医院或领导。部分护士表达了希望能得到组织的相关支持。N3:“上班时感觉状态不好,在中午吃饭时就会与大家沟通,寻求帮助,听听大家的意见,就是期望得到别人的支持吧。”N7:“休息时我会跟同事交流,知识共享,这样就能提前知道一些工作的事情,工作时就会觉得有底气。”N11:“休息时间,我经常浏览医院的公众号,会看一些宣传片,都是一些正能量的东西,对我影响很大,会增加职业自豪感。”N13:“要是能给多安排一些休息时间,就好了。”(微笑)虽然,在一定程度上,监护仪器的频繁报警,会增加护士报警疲劳感[11]。但在访谈中,大部分护士表示,监护仪器的报警仍会使自己警醒,能迅速调整工作状态。N8:“有时走神或犯困的时候,心电监护仪或输液泵突然报警,自己一下就清醒了。”N9:“每次接完班,就会先调节心电监护仪的报警参数,如果很忙或感觉今天自己状态不是很好,就在不影响别人的前提下,适当调高报警音量,万一我注意不到,起码报警音会提醒我啊。”

3 讨论

3.1 优化管理模式,减少隐性缺勤触发因素 隐性缺勤的触发因素多极化,负性影响深远。朱艳等[12]研究发现,包容型领导重视护士的能力,肯定护士的贡献,护士感知到来自科室的支持,工作积极性提高,因此受到临床护士的欢迎[13]。建议管理者根据科室环境特点、患者病情、护理工作量并结合护理人员自身能力制订科学的排班原则,合理安排班次,考虑以更优化的方式安排夜班工作。管理者还应注重人文关怀,重视采取干预措施,在家庭需要及护士身体状况不允许工作、护士出现心理问题时,合理安排休息时间。关注同事之间的支持情况,提高对她们工作和情感的支持从而降低隐性缺勤行为。结合临床护士工作表现及职称、年龄等尽可能增加外出学习、深造机会,提升职业自信心和希望水平。建立临床护士成长档案,及时了解护士理论及技能学习、参加培训等级等情况,了解学习需求,进行多方面多维度考核,促进护士成长,增强工作积极性。在班次及工作任务安排时,充分考虑护士性格特点及专业特长,合理安排,体现其自身价值。

3.2 引导合理应对隐性缺勤,提升护理质量 本研究发现,发生隐性缺勤后部分护士出现焦虑、抑郁状态,质疑自己的工作能力,个人成就感下降。虽然部分护士通过自我调整及适应后,在一定程度上能够减少隐性缺勤的发生。但由于隐性缺勤严重影响患者安全,所以,护士自身合理应对隐性缺勤至关重要。ICU护士不仅要对自身健康负责,也应对患者及家属健康及生活方式起示范作用。Weng等[14]通过调查发现健康的生活方式以及良好的精神健康状况可以改善心理健康状况,从而减少隐性缺勤。因此,建议护士采取健康的生活方式,规律饮食,注意营养合理搭配,改变不良习惯,保证充足睡眠。此外,尽可能进行体育锻炼和休闲活动,可缓解工作压力,提高工作投入水平,减轻隐性缺勤。以健康积极向上的精神面貌及生活方式面对患者及家属,提高工作满意度,体现工作价值。

3.3 营造积极的工作氛围,提升工作积极性 护士出现隐性缺勤,会被团队其他成员感知并增加其工作量的同时可能会诱发其隐性缺勤行为发生,产生“传染”效应。研究中,部分护士也提到了,隐性缺勤行为人员增加,会造成工作压力大、护士之间关系紧张,协作精神减少。研究证明,护士之间协作精神减少以及个人主义精神的增长,有可能会营造出具有挑战性和问题的工作氛围,产生不可预测的结果,通过促进团队合作和协作,可以增加整个团队的健康。建议管理者营造积极的工作氛围,通过团建、读书会等强化团队意识,提高对工作场所心理健康核心作用的认识。加强沟通,引导护士正确对待自己及他人出现的问题,征求他人意见及建议,给予或获得帮助的同时,做到相互支持、相互信任,增加幸福感,提高团队凝聚力,提升工作积极性[15]。

3.4 提升应对隐性缺勤的正式组织支持,促进身心健康 本研究发现,大部分护士表示没有感受到来自医院管理层面的支持。说明医院管理者对护士隐性缺勤问题还未引起重视,未认识到隐性缺勤带来的负性影响。因此,建议管理者认识护士隐性缺勤现象的存在,并采取积极措施介入,提高护理质量。丁慧等[16]研究发现,护士如果不能认识到工作的意义和价值,则其职业所赋予的责任和承担的义务将会减轻,影响工作效率,降低护理质量,可能使患者和个人、组织受到不可预测的伤害。因此,建议开展针对性的培训,主题可涉及常见压力源类型、伦理、心理健康及寻求帮助的途径等方面,或进行沙盘、减压研讨会等活动,使用正确方法和技巧排解心理问题,释放自身工作压力。Junpei Yokota等[17]研究表明,慢性腰痛可影响护士工作能力,包括时间管理能力、人际关系能力及输出能力等。同时,慢性腰痛可导致抑郁倾向和认知功能下降,进一步影响工作效率,加剧隐性缺勤情况。医院管理者可应用电子媒体、印刷媒体(小册子、海报)等方式,针对慢性腰痛的危险因素和并发症、有关腰痛的个人和社会管理,以及预防腰痛的技能和方法等方面对护士进行指导和干预,也可以进行面对面积极互动,促进护士的预防行为。对于健康状况不佳的护士,提供充足的休息时间和职业支持。对有职业发展规划需求的护士,加强职业培训教育,为有能力的护士提供更广阔的晋升空间。如呼吸机是监护室常用抢救仪器,对擅长呼吸机临床应用并有很强培训、教育能力的护士可以提供参加培训并成为呼吸治疗师的机会。针对ICU护士需要面对多元且复杂的人际关系,开展沟通技巧技能培训,使护士掌握有效的沟通技巧,加强与患者、同事、领导有效沟通,改善人际关系,同时提高自身心理素质和人际交往能力。改善护士的职业环境,加强人文关怀,管理者在班次安排上,应考虑人员搭配,团队协作能力。与护士加强沟通,当护士出现隐性缺勤寻求帮助时,管理者应积极提供帮助,如积极协助解决困难、推荐专家或介绍心理医生、提供情感支持。另外,医院管理者应认识到隐性缺勤带来的负性影响,有责任提醒护士,在生理以及心理疾病不允许的情况下主动避免带病上岗,以保证身心健康。

本研究通过半结构式访谈研究方法,明确了ICU护士隐性缺勤的多极触发因素、隐性缺勤负性的深远影响及自我调整与适应3个主题,发现ICU护士普遍存在隐性缺勤。隐性缺勤的负性影响深远,护士隐性缺勤的调整适应以个人为主,但也表达了对组织提供支持的期望。本研究有助于护理管理者听到临床护士的心声,真实了解ICU护士隐性缺勤现状。本研究访谈对象均来自一家医院,医院在管理制度与工作环境等方面可能与其他医院存在差异,可能导致研究结果具有一定的局限性,建议未来扩大研究范围,使研究结果更具有代表性。