踝泵运动配合护理干预预防神经外科长期卧床患者深静脉血栓形成的效果

吴 晨,周妹芳,王启辉

(南通大学附属常熟医院 江苏常熟215500)

深静脉血栓形成(DVT)是一种下肢异常的血液在深静脉中凝固,导致血管内堵塞,造成静脉回流。神经外科患者因病情危重,长期卧床,免疫功能低下、脱水、中心静脉插管等因素术后造成患者血液流动缓慢,血液黏度高,易发生下肢DVT。若未采取任何预防措施,DVT发病率为10%～40%,而采取适当的预防措施,DVT发生风险可以降低50%～60%。本文依据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》选择运动干预的方式进行护理。踝泵运动通过踝关节的动作可以加速血液循环,促进血液回流,具有消除肿胀、促进肢体功能恢复的效果。作为预防DVT的有效方法之一,其优势在于无需仪器辅助,《抗栓治疗及预防血栓形成指南》推荐踝泵运动应当被用于存在下肢深静脉血栓风险患者。本研究旨在通过选择合适的踝泵运动节律应用于临床,以进一步改善DVT的物理防治效果,为实施DVT的最佳临床护理措施提供参考依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2019年10月1日～2021年9月30日我院收治的150例神经外科长期卧床患者为研究对象,经医院医学伦理委员批准后开展。n=[2×(Z1-α/2+Z1-β)2×σ2]/δ2公式中,n代表每组样本含量,查表后取值,σ为总体标准差,δ表示两样本差,考虑10%失访率,据文献踝泵运动背伸、跖屈3 s时血流峰速度均数(标准差)为52.3(3.6),背伸、跖屈10 s时血流峰速度均数(标准差)为43.7(2.9),据此计算出σ=3.26,样本量取值为108例[1]。纳入标准:①诊断依据符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》[2];②入院Caprini评分≥2分[3];③下肢肌力4～5级,可参与踝泵运动;④神志清晰可配合护士进行踝泵运动。排除标准:①语言沟通障碍或认知障碍;②合并肝、肾功能损害;③合并凝血功能障碍;④既往有下肢创伤史。剔除标准:①踝泵运动动作不规范;②由于其他原因退出研究者。按随机信封法均分为A、B、C三组各36例。A组男21例(58.33%)、女15例(41.67%),年龄(60.41±6.45)岁;体质量指数(22.87±3.65);卧床时间(1.87±0.54)个月;疾病类型:颅脑损伤13例(36.11%),脑肿瘤11例(30.56%),慢性硬膜下血肿病12例(33.33%)。B组男18例(50.00%)、女18例(50.00%),年龄(61.69±5.64)岁;体质量指数(21.69±3.86);卧床时间(1.79±0.48)个月;疾病类型:颅脑损伤15例(41.67%),脑肿瘤13例(36.11%),慢性硬膜下血肿病8例(22.22%)。C组男23例(63.89%)、女13例(36.11%),年龄(62.47±6.29)岁;体质量指数(23.41±4.01);卧床时间(1.86±0.54)个月;疾病类型:颅脑损伤11例(30.56%),脑肿瘤14例(38.89%),慢性硬膜下血肿病11例(30.56%)。三组以上一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 三组患者首先经彩色多普勒超声(型号:UMT-400,迈瑞)检查证实无下肢DVT,然后实行以下护理措施。①护理评估:了解患者术后精神状况,缓解焦虑、不安等不良情绪,解释说明踝泵运动的重要性。②健康教育:纠正患者不正确的踝关节泵动作,帮助其学会正确的动作。家属积极鼓励患者坚持运动,术前告知踝泵运动的重要作用,了解其危害和防治要点,普及踝关节泵的相关知识,引导或帮助患者练习直至熟练掌握。③踝关节泵动作后切口状况:观察切口有无疼痛或肌肉、骨骼等并发症。患者入院第2天8:00即开始进行主动踝泵运动,8:00～17:00平均每小时1次,每次20组,持续2周。A组:为期2周,患者采取平躺姿势,以最大的角度向上勾脚,让脚尖对着自己,脚踝关节背伸30°,持续10 s;后绷脚,脚尖尽量下压,跖屈45°,维持10 s。B组:为期2周,同A组,踝关节背伸30°,维持5 s;后绷脚,脚尖尽量下压,跖屈45°,维持5 s。C组:为期2周,同A组,踝关节背伸30°,维持3 s;后绷脚,脚尖尽量下压,脚跖屈45°,保持3 s。三组完成踝泵运动后进行饮食干预,选择高蛋白、低脂、低盐饮食,逐渐过渡到正常膳食,期间由护士对患者踝泵运动强度进行评价,对运动明显不依从者加强健康教育与护理力度。

1.3 观察指标及评价标准 ①静脉血管直径、血流平均速度:测量三组患者入院第2天8:00、入院1周8:00及入院2周8:00静脉血管直径(正常值:2～10 mm)、血流平均速度(5～25 cm/s)。入院第2天8:00进行踝关节泵锻炼,入院1周8:00,入院2周8:00,患者取平卧位,采用便携式彩色超声诊断仪(探针频率7.5～10.0 MHz)分别对不同节律背伸、跖屈进行测量。超声下确定测量位置,用 B模式沿血管走行作横切面显示,并在冷冻后截取,测量和记录血管直径。采用彩色多普勒图像沿动脉走行进行横切面的观察,并对多普勒血流进行观察,将采样体积放置在所要检测的血管中央;当超声光束与血液流动方向的夹角<60°时,在血流曲线上显示出稳定的波形后,测量频谱和血流动力学数据。②入院次日及入院2周使用便携式彩色超声诊断仪(探针频率7.5～10.0 MHz),对三组下肢进行检测,以确定有无肌间血栓、血管内血栓发生。DVT发生率(%)=发生血栓的次数/总例数×100%。③入院次日及入院2周行D-二聚体常规检查(<0.243 mg/L)。④护理前使用通用依从性量表(GAS)进行评价,该量表采用Likert 6级评分,量表总分100分,>80分为依从性好,60～80分为部分依从,<60分为依从性差。

2 结果

2.1 三组不同时间静脉血管直径、血流平均速度比较 见表1。

表1 三组不同时间静脉血管直径、血流平均速度比较

2.2 三组入院次日、入院2周D-二聚体及DVT发生率比较 见表2。

表2 三组入院次日、入院2周D-二聚体及DVT发生率比较

2.3 三组入院次日、入院2周GAS评分比较 见表3。

表3 三组入院次日、入院2周GAS评分比较(分,

3 讨论

神经外科患者因病情危重,长期卧床,免疫功能低下,脱水、中心静脉插管等因素手术后会造成患者血液流动缓慢,血液黏度高,易发生下肢DVT。抗凝治疗是目前临床上较为常见的一种预防措施,但是注射后容易发生大出血,需要定期测定凝血时间,且需要多次注射。术后患者一般首选安全有效的物理疗法,同时配合科学有效的护理干预,可以减少 DVT的发生,减轻患者疼痛,促进患者康复。国外报道显示,踝泵运动对预防深静脉血栓形成的效果是不容忽视的[4]。国内报道显示,制订并执行防治静脉血栓的护理指导方针,加强科学的防治,规范其临床护理行为[5]。与传统护理中患者自行实施踝泵运动相比,踝泵运动配合护理干预提高了患者的依从性,节省了护理人员的工作时间。

入院后及时进行有效的踝关节泵锻炼,可明显缓解关节软组织的肿胀,积极有效的运动锻炼是保障血液流动及血管弹性的保障。结果显示,C组静脉血管直径、血流平均速度高于A、B组,可见踝泵运动干预时间3 s患者静脉血管直径扩张与血流平均速度得到改善。与陈抒婕等[6]报道中不同模式踝泵运动预防肺癌患者股静脉PICC置管导管相关性血栓的结果具有一致性。分析原因:当患者脚尖上勾时,胫骨前肌肉收缩变短,而小腿三头肌放松伸长;脚尖下压时,小腿三头肌收缩变短,胫骨前肌放松伸长;在患者的肌肉收缩时,压迫血液和淋巴液,使其回流;在放松的过程中,新鲜的血液会再次涌入体内,促进下肢的血液循环。但由于长期卧床,患者身体耐受性较差,大部分患者无法坚持10 s,其中以3 s居多,因此我们认为跖屈3 s、背伸3 s是预防长期卧床患者DVT的最佳节律。

长期卧床患者由于缺乏运动锻炼,血液流通较慢,血液内的成分易堆积成为血栓,堵塞在静脉等区域形成下肢静脉血栓,危害身体健康。本研究结果显示,C组DVT发生率、D-二聚体低于A、B组,可见踝泵运动3 s是控制DVT发生,减少D-二聚体的最佳时间,与黄桂玉等[7]研究踝泵运动预防下肢深静脉血栓的有效性和最佳节律的循证报道中,踝泵运动方案调整为踝关节从中立位缓慢匀速达背伸30°、停留3 s的研究具有一致性。分析可知3 s踝泵运动主张最大限度地促进肌肉的主动张力挤压,并能充分发挥肌肉泵的功能,促进血液流动,因此可降低D-二聚体的凝聚,但由于长时间卧床患者在最大角度进行踝关节泵的时候容易产生疲劳,长期卧床患者在踝关节泵的运动后会出现训练不依从的发生,不能长期保持大角度的主动踝泵,从而使肌力疲劳性降低,因此、肌泵的功能减弱,D-二聚体增多,血栓发生率更高,不利于疾病预后。

长期卧床患者自身机体素质较差,在配合踝泵运动时依从性不高,难以长时间坚持。结果显示,C组依从性优于A、B组(P<0.05),可见踝泵运动3 s是依从性最高的时长。与胡建利等[8]结果具有一致性。分析可知,踝泵运动健康教育是针对患者的具体情况而设计的,具有一定的针对性,有利于获得患者的信任,提高其积极活动意识和康复训练的依从性。

综上所述,踝泵运动配合护理干预能有效预防神经外科长期卧床患者DVT的发生,扩张静脉血管直径,提高血流平均速度,减少D-二聚体,其中以3 s为最佳运动干预时间,患者依从性最高,效果最好。但本次研究中存在观察时间有限等不足,仍需继续深入探讨。