CRRT治疗患者非计划性下机的相关因素分析及PDCA循环护理对策

冷园园,巩丹丹,徐金娥

(南京鼓楼医院集团宿迁医院 江苏宿迁223800)

连续性肾脏替代治疗(CRRT)作为急慢性肾功能衰竭、脓毒症等危重症患者的有效治疗方法之一,其治疗原理是代替受损肾脏对体内毒素、水分进行连续清除[1]。既往研究表明,CRRT患者心血管稳定性良好且不易影响机体内环境,具备维持血流动力学稳定等优势[2]。查丽玲等[3]研究指出,因CRRT技术操作较为复杂,治疗期间易受多种因素影响导致非计划性下机,影响患者治疗效率和疾病转归。目前关于CRRT患者非计划性下机的危险因素尚无系统研究,无法制订切实可行的干预措施。PDCA循环包括计划、实施、检查、处理4个阶段,是一种通过不断提高、循环进行质量管理的标准化循环系统,该模式是一种螺旋上升过程,可有效提升护理质量及安全性[4]。本研究回顾性分析总结CRRT中非计划下机相关因素,给予PDCA循环护理对策,旨在提高患者护理质量和护理人员综合素质。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2019年5月1日～2021年5月31日102例CRRT患者作为研究对象。纳入标准:①年龄≥18岁;②符合肾功能衰竭相关诊断标准且具备CRRT指征;③治疗前血压水平无异常。排除要求:①入组前30 d内服用抗凝药物,对结果存在干扰;②非计划下机原因为主诉下机者;③资料缺失、治疗期间死亡者;④合并活动性出血者。本组患者男58例、女44例,年龄27～68(61.85±4.27)岁;急性肾功能衰竭53例,慢性肾功能衰竭31例,多脏器功能衰竭18例。根据非计划性下机发生情况分为计划组53例和非计划组49例。本研究符合医院相关伦理要求。共29名护理人员参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 患者均接受CRRT,连续血液净化治疗仪调整至连续静脉-静脉血液透析滤过模式。制定非计划性下机判定标准,即透析目标未能顺利完成、未能达成计划时间。收集患者病例记录和一般资料调查表(包括年龄、性别等),记录白细胞计数、脱水速度、血流速度、血小板计数、血细胞比容、治疗剂量(透析液量+置换液量+其他补充液)、凝血酶原活动度、输注白蛋白等资料,结合工作经验、文献研究纳入可能对患者非计划性下机产生影响的因素进行分析,总结其影响因素。

1.2.2 PDCA循环护理 ①P(Plan):计划。由1名护士长、3名具有5年以上CRRT经验的护士组成CRRT质控专门小组,针对CRRT治疗过程中可能发生的风险因素,制订非计划性下机应对预案及操作流程。完善各项制度,对质量控制进行严格管理。关于CRRT的消毒隔离制度、管理制度和反馈要求进行详细划定,保证全部护理人员按照工作制度严格执行CRRT操作,将各项风险因素由质控小组详细记录。②D(Do):实施。组织护理人员参加CRRT操作相关培训,确保每名护士均充分了解患者的抗凝需求,熟练应对各种凝血征象及危险报警。培训结束后进行考核,考核合格者方可从事CRRT临床护理工作。质控小组负责护理人员管理,主要包括定期评估其能力,对于新技术掌握水平、应急能力进行评价(患者突发低血压、心力衰竭等)。确保患者在治疗过程中小组成员能够及时处理非计划性下机中存在的风险,排除干扰。③C(Check):检查。针对目标让护理人员参照相关标准进行CRRT非计划性下机预防干预,自查小循环中的缺陷、纠正。评价护理人员执行规范性,对危险因素、不同患者抗凝要求、非计划性下机危险征象的掌握程度。较实施前相比管理制度有一定进步,但报警原因、下机原因掌握方面仍有空间,专业知识方面尚存在一定缺陷,待进一步完善。④A(Action):处理。制订非计划性下机预防护理措施:上机前,使用注射器抽出静脉、动脉少量肝素液进行观察,评价是否有凝血块,避免浓肝素推入而形成血栓或引发体内出血。冲管前需回抽血液,以排出残留肝素液。治疗结束后严格按照操作要求使用浓肝素钠(3000 U/ml)进行封管处理,用生理盐水(10～20 ml,无菌)处理静脉管路,给予脉冲式处理以避免导管内血栓形成。预冲时将静脉壶滤网伤的小气泡充分排尽。在患者病情允许的情况下,预冲滤器后静置120 min。遵医嘱严格控制抗凝剂用法及用量,随压力变化密切观察患者凝血功能。出现跨膜压升高、滤器压异常升高,提示为滤器凝血征象,立即采取措施尽早干预。对意识清楚的烦躁患者告知其肢体制动的重要性,并给予保护性约束。治疗过程中保持室温≥25 ℃,给予保暖措施,避免患者出现血管痉挛、血管不畅,提升舒适感。每个循环结束后,组内召开总结、分析会议,归纳本次循环中尚存在的、仍待解决的问题。总结问题后开展小组分析,结合先进文献、实际患者情况,筛选其中问题并制订措施,并纳入下一循环进行改进。通过不断循环持续发现问题、解决问题,提高CRRT患者治疗安全性。

1.3 观察指标 ①非计划性下机:参照相关文献具备以下指征中的任意一条及以上即可进行非计划下机:跨膜压>300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);体外循环装置被血凝块堵塞导致血流不畅;血泵停止运行;滤器凝血Ⅱ级及以上,等级标准以《血液净化治疗标准手册》[5]内容为参考。②综合素质评价:以相关文献[6]为指导,小组商讨后形成综合素质量表,对积极性、责任心、解决问题能力、协调沟通能力等方面进行评分,各维度满分25分,量表总分100分。根据得分划分为优(85～100分)、良(70～84分)、及(60～69分)、差(0～59分)。优良率(%)=(优人数+良人数)/总人数×100%。

2 结果

2.1 本组CRRT患者非计划性下机的单因素分析 见表1。

表1 本组CRRT患者非计划性下机的单因素分析

2.2 本组CRRT患者非计划性下机的多因素Logistic回归分析 将上述有统计学意义的因素赋值作为自变量(见表2),非计划下机实际情况作为自变量。统计因素后纳入SPSS软件开展回归分析,可见静脉壶栓塞容积比、凝血酶原活动度高、治疗剂量大、血细胞比容高是其非计划性下机发生的主要危险因素(P<0.05),见表3。

表2 本组CRRT患者非计划性下机的多因素Logistic回归分析赋值

表3 本组CRRT患者非计划性下机的多因素Logistic回归分析

2.3 PDCA管理前后护理人员综合素质比较 见表4。

表4 PDCA管理前后护理人员综合素质比较(名)

3 讨论

随着人们健康观念转变,CRRT技术备受关注,其应用范围得到扩展。既往肾脏疾病中较常用,现已不仅局限于该领域,治疗全身性毒性疾病、炎性反应等也有一定价值,部分器官衰竭患者能通过该技术获得较好的治疗效果。此外,该技术在临床就诊不佳的低体温或高体温等多种疾病中也起到了重要作用[5]。经临床研究证实,CRRT的应用可延长多种疾病患者的生存期,效果较好。CRRT指患者每天接受24 h或接近24 h连续性血液净化,以延缓肾功能衰竭发展的治疗方式,该治疗方法可有效改善和维持患者机体内环境,应用广泛且疗效确切。从结构层面来看,CRRT是一种由滤器、血管通路及循环管路共同构成的体外循环装置,任何部位的差错发生或功能障碍均不同程度降低了CRRT的有效性,导致治疗提前中断,增加了治疗风险、血液丢失及经济损失,影响患者预后效果和疾病转归[6]。常红等[7]研究表明,CRRT患者非计划性下机发生风险较高,患者未能在最佳时机得到有效治疗,难以取得理想预后。因此,临床有必要针对CRRT患者非计划性下机的危险因素给予针对性护理及管理措施,从而最大限度发挥CRRT效果。

本研究对CRRT患者行多因素Logistic回归分析结果显示,除静脉壶栓塞容积比外,血细胞比容、治疗剂量也会影响下机情况,同时凝血酶原活动度高是CRRT患者非计划下机的主要危险因素。分析原因:静脉壶位置特别,其具备特殊结构,主要作用是将血液循环中产生的白色血栓、颗粒物过滤空气,并将装置中的空气有效捕捉[8-9]。作为体外循环装置栓塞多发部位,静脉壶易形成血凝块,栓塞容积比的数值在一定程度上能够反映风险,呈现正相关性。当该数值较高时,体外循环装置造成栓塞,继而发生非计划性下机。李文奇等[10]研究表明,机体血液黏稠程度与血细胞比容高存在显著相关性。因此,血细胞比容高的患者CRRT过程中受跨膜压的影响血流速度较正常患者更慢,继而导致滤器膜孔阻塞,最终出现非计划性下机[11]。CRRT剂量即患者透析液、置换液、超滤液量大,其废液泵流速高。治疗剂量较大时,大量液体需经超滤清除,血液流经滤器时局部血液黏度、血细胞比容及跨膜压均提高,形成血凝块造成非计划性下机[12-13]。凝血酶原活动度与凝血酶原时间检测具有相同意义,准确、有效反映凝血因子活性,与凝血功能亢进呈正相关性。该水平高的患者相较于普通患者更易在治疗过程中形成血凝块,最终导致非计划性下机。

PDCA循环是管理学中一个重要的通用模型,又称质量环或戴明循环,属于科学化管理程序[14-16]。以该模型进行护理管理,能够将高质量措施贯穿于计划制订、组织全过程。按照PDCA循环调整护理对策,周而复始促进质量提升。本研究结果显示,实施PDCA护理后护理人员综合素质优良率达93.10%,无综合素质评级差者,较实施前提升(P<0.05),其原因为PDCA循环护理循环管理不断分析CRRT非计划性下机原因及影响因素,持续提升质量。该循环未忽视没有解决的问题,纳入下一循环中,螺旋上升不断提升护理质量。同时,PDCA经过不断循环,参与人员工作积极性及主动性均得到有效提升,完善流程的规范性、完整性,最终达到帮助患者降低非计划性下机发生风险的目的。

综上所述,CRRT患者非计划性下机与其静脉壶栓塞容积比、凝血酶原活动度、治疗剂量、血细胞比容密切相关。实施PDCA循环护理可通过提高护理人员综合素质降低患者非计划性下机发生风险。但本研究结论存在局限性,如对患者炎性因子、血钙水平等指标进行综合考察,待未来多指标持续观察以进一步完善CRRT患者非计划下机的风险因子,为临床预防干预提供参考。