R+营养师小程序在癌症患者营养风险评估中的价值研究

张 婕,郑淑文,龙志文,谢 可

(1.电子科技大学医学院,四川 成都 610054;2.四川省医学科学院·四川省人民医院肿瘤中心,四川 成都 610072;3.成都尚医信息科技有限公司,四川 成都 610000)

恶性肿瘤患者由于基础疾病与治疗副作用等多重因素,营养不良发生率居高不下,多达10%～20% 的癌症患者死于营养不良,而不是癌症本身[1]。肿瘤患者自身营养代谢和静息能量消耗增加,加上食物摄入量减少(疾病的全身影响,局部肿瘤影响,心理状态或治疗的不良反应),一些肿瘤来源的细胞因子和激素,导致机体代谢异常,营养不良频发。在肿瘤患者的总体病程中,营养干预占据重要位置,准确有效的营养评估手段必不可少。目前国际上营养评估方式有多种,营养风险筛查量表2002(NRS-2002)[2]、患者主观全球评估简表(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)均可作为评估患者营养状况和风险[3,4]的有效方式。目前我国癌症患者的营养筛查率依然不高,急需高效、时间要求短和人力需求低的营养风险筛查工具。我们基于NRS2002和PG-SGA评分设计了小程序R+营养师,通过比较程序自主测评得出的数据与传统营养评估量表所得数据,分析小程序的科学性及准确性。以营养师评估的NRS2002和PG-SGA为标准,前瞻性地评估R+营养师在肿瘤患者中进行营养风险筛查的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2020年7月至2021年3月于四川省人民医院肿瘤科就诊的符合条件的患者131例。纳入标准:18～80岁的成年人,患有病理证实的肿瘤,不限癌种与分期,能够正常沟通。排除患有精神或心理障碍的患者、数据不完整的患者以及不愿意或无法沟通、无法提供书面知情同意的患者。其中男77例(58.8%),女54例(41.2%)。本研究符合《赫尔辛基宣言》,经医院伦理委员会批准,所有研究内容均取得患者或家属知情同意,签订书面知情同意书,在Clinicaltrials网站注册后开展。

1.2 方法“R+营养师”是以在线平台的形式设计的数字化营养风险自我筛查工具,使用微信应用程序作为载体,由营养师设计内容及算法,临床医师审查提供反馈后开始技术开发。开发出R+营养师的beta版本后,由营养师、护士和癌症患者进行测试,测试后根据结果反馈进一步修改。基于NRS-2002工具和PG-SGA工具设计。

1.2.1标准营养评估 由经验丰富、具有营养知识基础的研究人员(临床医师或营养师),根据以下两个营养风险评估表做出标准营养评估,记录患者营养评分,作为肿瘤患者营养风险的诊断标准。标准营养评分由两位研究人员一同进行,保证评分的科学性和准确性,所有的纸质报告按临床研究质量控制(SOP)规范存档。①NRS2002评分[5]:简便快捷的营养评估手段。通过疾病评分+营养评分+年龄评分判断营养风险,分数为0～7分,若评分为三分及以上,表示有营养不良风险,需进行营养干预,但其分数高低与营养不良严重程度无直接关系。②PG-SGA[6]:由患者自我评估及医务人员评估两部分组成,具体内容包括体重、膳食摄入情况、症状、活动和功能、疾病与营养需求的关系、代谢状态,体格检查几个方面,总体评估包括定性评估及定量评估2种。定量评估:评分0～1分此时无需干预,常规定期进行营养状况评分;2～3分有营养师、护士或临床医生对患者及家属的教育指导,并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预;4～8分需要营养干预及针对症状的治疗手段;≥9分迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持。PG-SGA定性评分将营养状态分为三级,与评分相对应,PG-SGA A级,0～1分,营养良好;B级 2～8分,可疑或中度营养不良;C级≥9分,重度营养不良。

1.2.2R+小程序在线营养评估 由研究人员协助患者扫描R+小程序,指导患者点击回答扫描出的问题自主填写以下内容,完成在线营养评估: ①基本信息:性别、年龄、身高、体重;②所患癌种:头颈部肿瘤、肺部肿瘤、食管肿瘤、胃肠道肿瘤、乳腺肿瘤、血液系统肿瘤、泌尿生殖系肿瘤、其他部位肿瘤;③近期体重变化:上升或基本不变、轻微下降(2～7 kg),严重下降(>7 kg);④近期有无食欲下降:几乎没有、偶尔无食欲、经常无食欲;⑤近期进食量:上升或基本不变、略减少,减少较多;⑥日常进食:主食(禁食、流食、正常偏稀、正常食物)、摄入米饭的量(g)、摄入肉类的量(g)、摄入奶制品的量(g)。⑦营养面容识别。填写上述内容后,系统会根据填写的答案自动分析后给出营养报告,包括营养风险等级、能量亏空、蛋白质亏空、NRS2002评分以及PG-SGA评分,研究人员记录R+小程序得出的NRS2002和PG-SGA营养评分和营养风险。在研究人员所得营养评分和R+小程序所得营养评分均记录后,统计分析两组数据的相关性和一致性;同时以研究人员所作标准评分为基础,分析小程序营养评估的有效性。

1.3 统计学方法采用统计软件R (Version 4.1.1; R Core Team, 2021)进行数据分析。定性资料采用频数、百分比表示。不同性别间各评分、评分标准、诊断及诊断标准的比较采用χ2检验及秩和检验。一致性采用ICC (intraclass correlation coefficient)表示,相关性采用等级相关系数Kendall系数表示。ICC一致性指数的判断阈值为:<0.40表示一致性差;0.40～0.54表示一致性弱;0.55～0.69表示一致性中等;0.70～0.84表示一致性高;0.85～1.00表示一致性极高[7]。等级相关系数Kendal系数的判断阈值为:<0.4表示相关程度较弱,0.4～0.7表示中等程度相关,>0.7表示相关程度较强[8]。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况本研究纳入男77例(58.8%),女54例(41.2%),年龄(58.6±10.9)岁,体重(58.2±9.2)kg。肿瘤病种包括头颈部肿瘤10例(7.6%),消化系统肿瘤55例(42%),呼吸系统肿瘤41例(31.3%),血液系统肿瘤8例(6%),生殖系统肿瘤14例(10.7%),骨关节系统肿瘤1例(0.8%),其他(恶性黑色素瘤、纵膈肿瘤)2例(1.6%)。研究人员评估的标准结果中,NRS2002评分中<3分107例(81.7%),3分及以上24例(18.3%);小程序评估的结果显示NRS2002评分中,小于3分92例(70.3%),3分及以上39例(29.7%)。研究人员评估的标准结果中,PG-SGA评分为3.00 (1.00, 6.00),其中0～1分83例(63.4%),2～3分21例(16.0%),4～8分25例(19.1%),9分及以上2例(1.5%);小程序评估得出的PG-SGA评分为3.00 (1.00, 6.00)分,其中0～1分50例(38.2%),2～3分26例(19.8%),4～8分39例(29.8%),9分及以上16例(12.2%)。

2.2 小程序评估患者营养风险的价值

2.2.1小程序NRS2002工具 以研究人员所作NRS2002标准营养评分为标准,分析小程序评估的癌症患者营养评估,小程序作为NRS2002评分工具,准确度为80.9%,灵敏度79%,特异度81%,阳性预测值48.7%,阴性预测值95%,营养评分与研究人员标准评分呈中等的一致性(ICC=0.658,P<0.01)、较强的相关性(W=1.0,P=0.484)。见表1。

表1 小程序 NRS2002评分与研究人员 NRS2002评分比较 [n(%)]

2.2.2小程序PG-SGA工具 以研究人员所作PG-SGA营养评分为标准,分析小程序评估的癌症患者营养评估。见表2。小程序作为PG-SGA评分工具,准确度68.7%,灵敏度81%,特异度65%,阳性预测值38%,阴性预测值94%,营养评分与研究人员标准评分呈中等的一致性(ICC=0.587,P=0.016)、较强的相关性(W=0.94,P=0.674)。

表2 小程序PG-SGA与研究人员PG-SGA评分比较 [n(%)]

2.3 小程序和研究者对不同性别、年龄的营养风险评分比较小程序和研究者对不同性别所得出的营养评分结果差异无统计学意义(P>0.05)。在评估<40岁、40～60岁、大于60岁不同年龄段的营养评分时,小程序和研究者NRS2002评分结果比较,差异有统计学意义(P<0.05),PG-SGA评分结果差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同人群两营养评估表营养风险诊断的比较 (分)

3 讨论

恶性肿瘤患者有因疾病本身和癌症治疗而出现营养不良的风险。癌症本身就是一种消耗性疾病[9,10],加上食物摄入量减少(疾病的全身影响,局部肿瘤影响[11],心理状态[12]或治疗的不良反应[13];且肿瘤会释放毒性,可通过影响激素分泌引起厌食[14,15],导致机体代谢异常,同时因肿瘤侵入还会造成机体组织损伤[16]。在恶性肿瘤发病率急剧增长的时代,手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等直接控制肿瘤的医学手段不断发展的同时,针对肿瘤的营养治疗也在肿瘤治疗中崭露头角,要解决肿瘤患者的营养不良,需要根据疾病的类型和阶段、代谢变化、患者病情、预期存活率和胃肠道功能,快速实施个体化的营养支持[17]。因此利用简单的方案评估营养状况及所需能量就是极为重要的。营养评估在肿瘤治疗的每个阶段都发挥着关键作用,接受外科手术治疗的癌症患者需要营养支持[18],前瞻性营养评估可在术前准确识别营养不良患者,同时也是术后并发症的良好预测因子[19,20],术后早期干预可以降低发病率和死亡率[21]。

临床工作中简单便捷的营养评估工具必不可少,由于临床营养师的缺乏、临床医师和护士工作的繁重、营养风险筛查工具的复杂性,要做到每个患者均进行详细的营养评估及营养风险筛查仍存在困难。目前国内并无简易的在线自主营养评估工具,因此我们以NRS2002量表和PG-SGA量表为基础设计了这个以微信为平台的小程序。平均每位患者需要1～2分钟即可运用R+小程序得出自主营养风险评分,不需要医务人员辅助;而纸质营养评分花费时间较长,需要专业人员协助完成,流程较复杂,R+小程序与纸质资料相比,是方便易操作的营养评估方式。在此研究可见R+小程序在癌症患者营养评估中准确性高,相关性、一致性较强。这种简单准确的小程序可以用作简易营养评估的一种方式,应用于日后的临床工作中,有很大的应用前景。同时在营养评估过程中,分析发现性别差异对于营养评分没有明显的影响;而不同年龄段肿瘤患者的NRS2002评分存在显著性差异(P<0.05)。

动态营养筛查机制和营养治疗可以提高恶性肿瘤患者的综合治疗效果。肿瘤治疗是一个长期的过程,患者需要反复出入院,且大多数时间患者处于院外的非医疗环境,不能及时进行专业的营养评估,要得到准确的营养评分只能在入院时进行,营养评估的不及时可能导致营养干预的延迟,造成营养不良程度加重;利用R+小程序,癌症患者可以在非医疗环境中进行自主营养评估,时刻监视自身营养状况,在营养状况恶化时就诊,便于医务人员及时改变治疗方案,进行恰当的营养补充,这对肿瘤的整个治疗起到了积极的促进作用。

综上所述,癌症患者营养评估在临床工作中尤其重要。癌症患者营养风险高,年龄差异可能造成营养评分差异,但性别差异对癌症患者营养评分没有明显的影响。在临床工作中,运用R+小程序评估癌症患者营养状况可以作为患者简单方便的自主营养评估的手段,指导医务人员临床治疗决策。