补肾通络汤合三棱莪术汤治疗膝骨关节炎肾虚血瘀证的临床疗效

吴前程,杨世君,成富军,李学勇

(广西壮族自治区防城港市中医医院疼痛科, 广西 防城港 538021)

骨关节炎是成人最常见的关节疾病,由关节软骨及软骨下骨质退变性改变引起的一种慢性病[1]。膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)在四肢关节中发病最广泛,其表现为关节疼痛、变性、功能受限等,若不及时治疗会产生膝关节畸形、肌肉萎缩等并发症,给患者日常生活及工作造成很大的不便[2]。西药常用非甾体抗炎类药物及阿片类药物治疗,以达到消炎镇痛、减轻疼痛、快速缓解病情的治疗目的[3]。长期口服西药多存在胃肠道不适、过敏等不良反应,预后效果欠佳。中医药具有多靶点、多成分、毒副作用小等优势,中西医结合用药能够取长补短,发挥协同增效作用,近年来在临床上得到广泛运用。KOA无明确中医病名,多以“骨痹”“鹤膝风”论治,中医认为其本病属正气亏虚,以肝肾亏虚、筋脉失养为根本,以风寒湿邪、外伤劳损、气滞血瘀为诱因,当以补肾壮骨,活血祛瘀,通络止痛为治疗原则[4]。补肾通络汤最早源自清代王维德“阳和汤”,经后人继承和发展为“补肾通络汤”,具有温经补肾、活血通络之效,在治疗类风湿关节炎方面效果明显[5]。三棱莪术汤出自《晋济方》,方中三棱、莪术配合同用在破血祛瘀、行气止痛方面功效显著[6]。根据辨证施治原则将两汤加减化裁为合方,应用于肾虚血瘀证KOA治疗中,以观察其临床疗效及对炎症反应的抑制情况,为KOA的临床治疗提供有效治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月至2022年12月我院收治的94例KOA患者。纳入标准:符合KOA诊断且近期未经任何治疗。其中西医诊断[7]:①关节疼痛>30 d,关节活动受限及僵硬;②膝关节在活动过程中会发出弹响或摩擦音;③年龄>40岁,存在反复劳损史;④白细胞计数<2×104个/ml;⑤晨僵持续<0.5 h;⑥关节间隙缩窄、关节缘骨赘。符合①,另符合⑥或②+③+⑤或②+④+⑤。中医诊断:符合肾虚血瘀证[8],主症:疼痛、屈伸受阻等;次症:酸软无力、神疲耳鸣等;舌暗红或显瘀斑,脉虚细无力。排除标准:①膝关节外伤、感染或骨病;②既往膝关节经过手术治疗者;③合并急慢性感染性疾病者。以电脑随机数法分为对照组与试验组各47例。两组基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。所有患者均知情同意,本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法对照组口服洛索洛芬钠片(生产厂家:兴安药业有限公司,国药准字H20041143),60 mg/次,3次/天;双醋瑞因胶囊(生产厂家:TRB Pharma S.A,国药准字HJ20150130)口服,1粒/天,每日2次,疼痛缓解则停用洛索洛芬钠片。试验组在对照组的基础上给予补肾通络汤与三棱莪术汤合方治疗,组方:醋龟板、黄芪20 g,仙茅、熟地黄、山茱萸各15 g,山药、续断、牛膝、当归、桂枝、独活、白芍、鸡血藤各10 g,三棱、莪术各12 g,甘草5 g;每方加水500 ml,煎至200 ml,1剂/天,早晚温服。两组均治疗28天。

1.3 观察指标①中医症候积分[8]:以4级评分法将KOA中医辨证进行分级量化,按照无、轻、中、重将主症和轻症分别记0、2、4、6分和0、1、2、3分,并统计治疗前后主症、次症及总分的累积分值。②疗效统计[8]:根据疗效评定标准分别评价为痊愈、显效、有效及无效,总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。③疼痛程度及骨关节炎指数:治疗前、后,以视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估疼痛,“0”表示无痛,“10”表示最剧烈疼痛,评分越高则疼痛愈剧烈;膝关节功能以西安大略和麦克马斯特大学(Western Ontario and McMaster University,WOMAC)骨关节炎指数[9]评价,主要以疼痛(5个)、僵硬(2个)和关节功能(17个)三个方面评估,共24个项目,每个项目5级评分标准,共120分,分值越高则膝关节功能越差。 ④炎症因子:分别于治疗前、后采集所有患者肘静脉血8 ml,以3000r/min,分离10 min后取上层血清,储存于-20 ℃待测。采用R&D Systems试剂盒以双抗夹心酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β),肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α),严格按照试剂盒说明书操作。⑤骨代谢指标:取治疗前、后患者血清,用全自动化学发光免疫分析仪(迈瑞,CL-6000i)及配套试剂检测血清骨保护素(OPG)、骨钙素(osteocalcin bone gama—gla protein,BGP)、软骨寡聚基质蛋白(cartilage oligomeric matrix protein,COMP)。⑥不良反应:参照《不良事件通用术语标准(CTCAE)v4.0》[10]中常规不良事件标准评估治疗期间不良反应发生情况,包括皮疹、食欲不振等,统计不良反应总发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示,组间比较以t检验;计数资料以例数(%)表示,组间比较采用χ2检验。校验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组中医症候积分比较与治疗前比较,治疗后两组主症、次症及总分的中医症候积分均下降,且试验组均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组中医症候积分比较 (分)

2.2 两组临床疗效比较试验组临床总有效率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.029,P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.3 两组疼痛及骨关节炎指数比较治疗后,两组VAS、WOMAC评分均较治疗前下降,且试验组VAS、WOMAC评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组疼痛及骨关节炎指数比较 (分)

2.4 两组炎症因子水平比较治疗后,两组IL-1β、TNF-α水平较治疗前显著下降,且试验组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组炎症因子水平比较 (pg/ml)

2.5 两组骨代谢指标比较与治疗前比较,治疗后两组OPG、BGP水平升高,COMP水平降低,且试验组较对照组更显著,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组骨代谢指标比较 (μg/ml)

2.6 两组安全性比较两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

3 讨论

KOA是膝骨关节发生退行性病变的一种疾病。KOA多发于中老年人群中,早期症状不明显,隐匿性强,病程较长,致残率较高[11]。KOA的发病机制尚不清晰,临床上普遍认为年龄增长、肥胖、激素改变、炎症、关节过度活动及损伤等因素可导致其发生和加重,且尚无有效的方法阻断或逆转KOA病程发展[12,13]。当保守治疗无法控制病情时只能被迫手术,然而部分患者因自身耐受能力或经济负担而无法手术,影响行动能力,迫切需要一种安全有效的KOA治疗方案,缓解患者痛苦,促进膝关节功能恢复。

本研究运用中西医结合用药治疗KOA,明显提升疗效、缓解疼痛,改善膝关节功能。中医学认为KOA多为肾虚血亏,邪实趁虚而入,气滞血瘀、阻滞经络,不通则痛,故其应从肾虚血瘀论治[14]。当以温经补肾、破血祛瘀、通络止痛为原则。本研究补肾通络汤合三棱莪术汤合方中,仙茅、熟地黄、醋龟板、山茱萸具有补肾助阳、养阴补血之效,黄芪、山药补气滋阴,续断、牛膝可养肝补肾、强筋健骨,鸡血藤、当归活血行气,独活散寒止痛,白芍、桂枝温经通脉、通阳化气,三棱破血祛瘀,莪术散瘀通经,诸药合用起温经补肾、破血化瘀、理气止痛之效[15]。现代药理学发现,桂枝、白芍的提取物具有镇痛作用[16,17]。由此可知,补肾通络汤合三棱莪术汤能缓解KOA临床症状,减轻疼痛。

此外本研究表明,治疗后试验组血清炎症因子水平、COMP水平更低,OPG、BGP更高,说明联合用药可抑制炎症反应,调节骨代谢。炎症反应是KOA的发病机制之一,多种炎性因子异常表达,致使基质金属蛋白酶基因生成增多,进而软骨基质降解过多,引发膝关节损伤[18]。IL-1β、TNF-α为常见促炎因子,能干扰软骨组织中胶原和蛋白聚糖合成,促进软骨破坏,从而造成软骨损伤和骨质增生,且TNF-α可调节滑膜细胞的基因表达,促进关节液中细胞因子升高,是关节病变的重要因子[19,20]。崔龙慷等[21]研究结果显示,IL-1β、TNF-α水平降低,关节内炎症反应减少,疼痛症状减轻。 Figueira等[22]发现,莪术提取物能促进巨噬细胞在体内的抗菌作用,抑制IL-1β等因子的合成和分泌。因此三棱莪术汤的抗炎作用可能与其活性成分有关。OPG和BGP保护软骨组织,促进新骨形成。COMP是一种细胞外基质蛋白,在软骨细胞周围的基质中表达,是软骨代谢的标志物,可反映软骨破坏[23,24]。现代药理学发现,山茱萸、鸡血藤提取物可抗炎、免疫调节,续断、牛膝的有效物质具有修复受损组织的作用,说明合方可抑制炎症、镇静止痛、改善关节损伤,从而促进损伤病灶的修复[24,25]。本研究显示两组不良反应发生率无差异,说明联合补肾通络汤合三棱莪术汤治疗KOA不增加不良反应,安全性好。

综上所述,补肾通络汤合三棱莪术汤可明显缓解患者症状,减轻疼痛,改善膝关节功能,降低炎症因子水平,调节骨代谢,且不增加不良反应,是治疗肾虚血瘀型KOA的有效方案,值得临床借鉴。