新损伤严重度评分联合乳酸及甘油三酯葡萄糖指数对非糖尿病多发伤患者72h病死率的预测价值

金太阳,徐炎松,孙远松,尹纯林,王召华,李 贺

安徽医科大学第二附属医院急诊外科,合肥 230000

多发伤指同一致伤因素下两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤,常合并多处损伤,其中有颅脑、胸腹盆腔[1-4],多数患者会出现生命体征不平稳。新损伤严重度评分(new injury severity score,NISS)作为解剖结构评分,可早期预测患者预后,相较于传统的损伤严重度评分(injury severity score,ISS)可直观反映机体的损伤程度,更符合临床实际情况[5]。有研究表明,乳酸(lactic,Lac)作为常见预测患者死亡的因素,初始Lac与患者预后呈正相关[6]。研究发现,非糖尿病患者创伤后常出现血糖升高[7],与创伤程度成正相关,创伤后患者出现急性胰岛素抵抗[8],与血糖升高成正比,传统评价胰岛素抵抗的方案耗时长,不易操作,甘油三酯葡萄糖指数(triglyceride glucose index ,TyG)为胰岛素抵抗的新替代指标,比传统的检测方案更方便[9],在创伤研究中使用较少。本研究回顾性分析2019年11月—2021年11月笔者医院急诊外科收治的非糖尿病多发伤患者,拟探究NISS联合Lac及TyG对其72h病死率预测的临床价值。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)多发伤诊断符合世界急诊外科学会指南(WSES)[10]和多发伤病历与诊断:专家共识意见(2013版);(3)包含所需一般临床资料、ISS系统所需的受伤部位的严重程度及入院24h的血清Lac、甘油三酯、葡萄糖检测等;(4)ISS≥16分,均送入笔者医院急诊中心救治;(5)伤后12h内就诊。排除标准:(1)经其他医院治疗后转入笔者医院;(2)精神异常、认知功能异常;(3)存在糖尿病、高血脂、肾脏病等慢性疾病;(4)中途放弃治疗;(5)糖化血红蛋白≥6%。本研究经安徽医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准(YX2022-052)。

2 研究方法

共纳入147例患者,入院后均给予常规急诊救治,稳定生命体征,评估患者全身状态,并根据追踪随访患者72h结果,分为存活组和死亡组。收集患者性别、年龄、致伤因素、受伤部位、心率、收缩压、舒张压等一般资料,入院24h Lac、甘油三脂、空腹血糖,并计算TyG值;将多发伤患者3个最高损伤评分值的平方相加计算NISS,患者入院后首次NISS在入院后24h完成。甘油三酯葡萄糖指数计算公式:LN [甘油三脂(mg/dL)×血浆葡萄糖 (mg/dL)/2][11]。

3 统计学分析

结 果

147例患者,存活94例,死亡53例,病死率36.1%(53/147),死亡原因为患者受伤严重,合并脑出血、创伤性凝血病、失血性休克,转运时间长。存活组94例,男性67例,女27例;年龄47～64岁,平均55.5岁;道路交通伤54例,刀刺伤1例,摔伤2例,高处坠落伤36例,其他1例。死亡组53例,男性39例,女性14例;年龄38～60岁,平均54.0岁;道路交通伤34例,摔伤3例,刀刺伤1例,高处坠落伤13例,其他2例。两组患者年龄、性别和体质量指数(BMI)等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。舒张压、收缩压及休克指数比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 存活组与死亡组非糖尿病多发伤患者一般资料比较

存活组NISS中位数为31,TyG中位数为8.56,Lac中位数为1.92mmol/L;死亡组NISS中位数为40,TyG中位数为9.13,Lac中位数为2.30mmol/L,差值的中位数分别为NISS 9,TyG 0.57,Lac 0.38mmol/L。Wilcoxon符号秩检验显示NISS(Z=-4.129,P<0.001)、TyG(Z=-4.418,P<0.001)、Lac(Z=-2.966,P=0.003)均可预测患者的病死率,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、图1。

NISS:新损伤严重度评分;TyG:甘油三酯葡萄糖指数;Lac:乳酸

表2 NISS联合Lac及TyG对非糖尿病多发伤患者72h病死率的组间比较

NISS、Lac、TyG及三者联合对非糖尿病多发伤患者72h病死率评估价值的ROC曲线分析示曲线下面积(AUC)分别为0.705、0.684、0.720和0.834。NISS、TyG、Lac评估非糖尿病多发伤患者72h病死率的最佳阈值分别为37.0、8.92和4.50,且三者联合检测的AUC高于单一指标,对判断非糖尿病多发伤患者72h病死率有更好的预测价值。见表3、图2。

NISS:新损伤严重度评分;Lac:乳酸;TyG:甘油三酯葡萄糖指数;ROC:受试者工作特征

表3 NISS、Lac及TyG和三者联合的预测概率

讨 论

本研究收集到非糖尿病多发伤患者的临床资料,对NISS、Lac、TyG指标进行统计学分析后笔者发现,存活组以及死亡组三种指标差异均有统计学意义(P<0.05),对该三种指标分析后发现它们对非糖尿病多发伤患者的病死率预测均展现了较好的性能,联合以上三项指标进行预测时,其预测性能更好(AUC=0.834)。这三种生物标志物有望为多发伤发生发展机制的探究提供一个有价值的思路。

随着医疗水平的提高,对于多发伤的救治能力也相应提高,但多发伤仍具有高致死率与致残率。ISS作为临床上常用的评估创伤指标有一定的局限性[12]。多数多发伤患者合并休克,ISS对于受伤部位及致伤因素评价不足,一项马来西亚研究表明NISS较ISS创伤的病死率预测更高[13]。本研究结果表明死亡组NISS ROC曲线的AUC 0.705,敏感度60.4%,特异度76.6%,但仍未考虑多发伤患者的病理生理变化,对于患者整体状态作出预测有所欠缺。

葡萄糖是人体内主要的供能物质,既往无糖尿病多发伤患者出现急性血糖升高[14],常提示预后不良[15],机体在受到创伤后出现急性胰岛素抵抗现象,FOXO转录因子的缺失可直接改变肝脏中的基因表达、糖原分解以及间接抑制脂肪组织中的脂肪分解来减轻应激高血糖反应[16]。本研究中患者伤后血糖升高,糖酵解可为快反应细胞提供必要的组件,包括免疫细胞,多发伤患者病程后期常合并有感染,其发生发展可能与高血糖通过抑制糖酵解减少Warburg效应,活化的免疫细胞生成减少有关[17]。高血糖可使机体的免疫系统受到抑制[18],但有研究表明严格控制患者血糖水平会提高患者并发症发生率和及病死率[19],同时危重症患者营养支持也是恢复的关键。近期一项研究指出,小肠代谢可能是全身胰岛素抵抗的核心[20],其发生发展机制及血糖的控制水平仍需进一步研究。TyG作为替代胰岛素抵抗的一种简单可靠标志物,传统的稳态模型是评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)[21]。急性创伤释放儿茶酚胺刺激了脂肪细胞脂肪分解,同时引发急性胰岛素抵抗和高血糖。本研究中单独TyG的ROC曲线AUC 0.720,敏感度64.2%,特异度78.7%,有一定的预测价值。血糖升高与肾上腺素应激引起的脂肪动员有关,但非酯化脂肪酸水平并不随脂解而增加,也不与急性应激期间的胰岛素抵抗相关[21],这表明相较于慢性胰岛素抵抗,急性胰岛素抵抗的机制更为复杂。

本研究发现非糖尿病多发伤患者死亡组Lac值更高,单独Lac的ROC曲线AUC 0.684,敏感度43.4%,特异度94.7%,微循环组织灌注不足引起代谢性酸中毒,其中缺氧引起糖酵解增多,存在干扰因素。本研究中患者四肢损伤较多,头部损伤较少,Lac水平非线性增长。有研究指出,高内源性动脉Lac是全身生理学不良的生物标志物,可能干扰脑血流自动调节[23]。当同时考虑葡萄糖和Lac时,在严重损伤的钝性创伤患者中,只有Lac与多脏器功能衰竭保持显著相关[24],常见于重度脓毒症或脓毒性休克患者,并且与发病率和病死率显著相关。一项动物实验指出,碳酸氢钠林格液体可提高失血性休克兔的生存率[25]。血Lac浓度升高(高Lac血症)和Lac性酸中毒(高Lac血症和血清pH<7.35)。然而,研究发现脓毒症期间的Lac生成与组织缺氧存在一定关系,增加氧气输送此过程并不完全可逆[26]。

本研究目的是探讨NISS联合Lac及TyG对非糖尿病多发伤患者72h病死率预测的临床价值。这项研究中研究对象的年龄、性别和身体质量指数、致伤因素无显著差异,因此,这些因素的干扰基本排除。存活组与死亡组之间受伤部位、NISS、Lac、TyG水平有显著差异,并且能从不同角度反映多发伤的程度,其中三者指标联合评估的敏感度和特异度分别为 86.8%和 72.3%,多发伤患者死亡组NISS、Lac、TyG水平更高,提示以上三项指标可作为临床预测多发伤死亡的指标,且ROC曲线提示此三项指标联合检测对早期多发伤的病死率有较好的预测能力。

综上所述,非糖尿病多发伤患者伤情发展迅速,需要早期识别并进行救治。本研究显示 NISS、Lac及TyG多发伤患者的病死率相关,可早期预测非糖尿病多发伤患者的72h病死率并进行及时救治。但本研究作为回顾性研究,研究病例数较少;受限于医疗资源及技术,不同创伤中心对多发伤救治的能力也存在差异;同时监测患者的时间较短,未动态监测患者各项指标,需要更多的研究对结论进行验证。本文章为初步研究结果,目的是筛选出预测多发伤的标志物,笔者会进行更多的多中心研究验证标志物的准确性。

作者贡献声明：金太阳:研究设计、实施研究、采集数据、分析数据、制作图表、起草文章、文章修改;徐炎松、孙远松、尹纯林、王召华:研究设计、实施研究、分析数据;李贺:研究设计、实施研究、分析数据、文章撰写、审阅及修改