右美托咪定复合0.2%罗哌卡因股神经阻滞对髌骨骨折的镇痛效果及神经递质的影响

于天雷,刘 颖,张 兰

1.四川省骨科医院麻醉科,成都 610061; 2.四川省妇幼保健院麻醉科,成都 610041

髌骨骨折在全身骨折中约占1%,主要因外力作用、瞬间暴力因素所致,髌骨表面仅有较少的软组织覆盖,突出明显,容易因暴力击打诱发骨折,对患者局部功能活动的影响较大[1]。部分患者可通过非手术治疗取得良好效果,但仍有部分患者髌股关节的协调性受损,或者骨折间隙超过2～3mm,对膝关节活动产生不良影响,需进行手术干预[2]。然而,手术可影响神经递质功能,促进致痛物质的释放,引起术后疼痛,对患者的睡眠、术后活动均不利[3]。股神经阻滞是现阶段应用广泛的一种镇痛方法,对缓解骨折术后疼痛有重要意义,罗哌卡因具备镇痛作用,0.2%罗哌卡因是麻醉阻滞时常用浓度,但单独利用该药进行阻滞,效果尚不理想[4]。研究表明右美托咪定的镇痛以及镇静疗效较好,它是高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂,能使组织神经的冲动传导得以阻滞,缓解术后疼痛[5]。本文前瞻性研究2020年8月—2022年8月四川省骨科医院收治的70例髌骨骨折患者,采用右美托咪定复合0.2%罗哌卡因对髌骨骨折患者进行股神经阻滞,分析该方案的镇痛效果及对神经递质的影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄18～59岁;(2)经CT、MRI等影像学检查,证实为髌骨骨折;(3)行髌骨骨折切开复位内固定术;(4)接受股神经阻滞;(5)神志清楚。排除标准:(1)患造血系统、免疫系统、神经系统疾病;(2)患肿瘤疾病;(3)过敏体质;(4)有股神经阻滞、髌骨骨折切开复位内固定术禁忌;(5)近1个月内有酗酒史;(6)患精神疾病,需服用精神类药物;(7)肝、心、肾、脑等脏器不全;(8)长期使用阿片类药物。剔除标准:(1)因各种因素需要中途退出研究;(2)围术期观察过程中病例资料未完善。

本组共70例,均行股神经阻滞。按随机数字表法分成罗哌卡因组与复合组,各35例。两组基线资料比较见表1,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。样本量确定:采用优效性检验方法计算样本量,参考《临床试验中样本量确定的统计学考虑》[6]结合前期基础工作,确定每组至少需要30例样本,本次原本纳入86例患者,在纳入、排除以及剔除标准限制下,有70例患者符合研究要求,故最终入组70例。患者均对研究知情同意,研究方案已获笔者医院医学伦理委员会审批(2020JG26190)。

表1 两组患者基线资料比较

2 方法

2.1麻醉方法 两组患者术前常规禁饮禁食,入室后开放静脉通路,常规进行血氧饱和度、心电监测等。麻醉前输注复方乳酸钠林格氏液(四川科伦药业股份有限公司,国药准字H20055488,规格:500mL)200～500mL,常规实施全身麻醉:麻醉由同一组医师完成。在快速静脉诱导后,行气管插管,直至符合手术要求。

2.2术后镇痛 在超声(深圳华声医疗技术有限公司,型号:Navis)引导下实施股神经阻滞,对腹股沟皮肤消毒,行股神经穿刺置管,探头在腹股沟韧带与腹股沟褶间扫描,探头外侧与皮肤成夹角(30°～45°),连续神经阻滞针(贝朗梅尔松根股份有限公司,德国)沿该夹角进针,达股神经上方,回抽无血则给药。罗哌卡因组采用0.2%罗哌卡因(瑞阳制药股份有限公司,国药准字H20183152,规格:10mL:100 mg)阻滞,起始剂量20mL,背景剂量2mL/h,自控药量2mL/次,锁定时间为15min。复合组为右美托咪定(扬子江药业集团有限公司,国药准字H20183219,规格:2mL∶200μg)复合0.2%罗哌卡因阻滞,即0.2%罗哌卡因+1μg/kg右美托咪定混合液,给药剂量、方法同罗哌卡因组。撤针芯,于头侧置管作皮下隧道,埋管长度5cm,安镇痛泵,镇痛48h。

3 观察指标

(1)疼痛评估:分别在术后2、6、12、24、48h,于患者静息、活动(咳嗽)状态下行视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)。VAS[7]:分值0～10分,0分、1～3分、4～7分、>7分,分别表示无痛与轻、中、重度疼痛,分值与疼痛程度为正比。(2)神经递质指标评估:分别在患者(晨起空腹状态)术前及术后24h、48h,采肘静脉血2mL,以3 500r/min转速,离心处理15min,分离血清,存放在-70℃条件下。经酶联免疫吸附法试剂(广州奥瑞达生物科技有限公司)测定血清β-内啡肽(β-endorphin,β-EP)、P物质(substance P,SP)、孤啡肽(orphanin FQ,OFQ)水平。(3)血清疗效指标评价:分别在患者术前、术后48h,采肘静脉血2mL,分离血清方法同上,血清样本存放在-70℃条件下。经酶联免疫吸附法试剂(上海蓝基生物科技有限公司)测定血清神经肽Y(neuropeptide-Y,NPY)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

4 统计学分析

结 果

1 两组静息状态下VAS比较

两组静息状态下VAS比较存在时点、组间、交互效应(P<0.05)。术后2h两组静息VAS比较无差异(P>0.05)。复合组术后6、12、24h的静息VAS高于术后2h,且术后48h的静息VAS低于术后6、12、24h(P<0.05)。罗哌卡因组术后6、12、24、48h的静息VAS高于术后2h,且术后48h的静息VAS低于术后6、12、24h(P<0.05)。复合组术后6、12、24、48h的静息VAS低于罗哌卡因组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者静息状态下VAS比较(分,

2 两组活动状态下VAS比较

两组活动状态下VAS比较存在时点、组间、交互效应(P<0.05)。两组术后2h的活动VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)。复合组术后6、12、24h的活动VAS高于术后2h,术后48h的活动VAS低于术后6、12、24h(P<0.05)。罗哌卡因组术后6、12、24、48h的活动VAS高于术后2h,术后48h的活动VAS低于术后6、12、24h(P<0.05)。复合组术后6、12、24、48h的活动VAS低于罗哌卡因组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者活动状态下VAS比较(分,

3 两组神经递质指标比较

两组血清β-EP、SP、OFQ水平比较存在时点、组间、交互效应(P<0.05)。两组术前各指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后24、48h血清β-EP、SP、OFQ水平高于术前,其中复合组低于罗哌卡因组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者神经递质指标比较

4 两组血清NPY、PGE2、TNF-α水平比较

两组术前血清NPY、PGE2、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后48h各指标水平高于术前,但复合组低于罗哌卡因组(P<0.05)。见表5。

表5 两组血清NPY、PGE2、TNF-α水平比较

讨 论

髌骨骨折切开复位内固定术是治疗这类骨折的常用术式,但术后疼痛对患者机体功能影响较大,可引起应激反应,因此,术后镇痛方案的选择至关重要。研究表明股神经阻滞在下肢骨折手术镇痛中应用广泛,具有操作简单、阻滞范围广的特点,罗哌卡因是神经阻滞的常用药物,低浓度给药便能产生阻滞效果,对促进术后关节功能恢复有利[8]。然而,也有学者发现单纯给予罗哌卡因进行阻滞,可能出现镇痛不全的情况[9]。右美托咪定则具备良好镇痛作用,在坐骨神经、胸椎旁神经、臂丛等阻滞中均取得了较好镇痛效果,能减轻患者的术后疼痛,改善睡眠质量[10]。临床可考虑将罗哌卡因复合右美托咪定使用,对髌骨骨折患者进行股神经阻滞,以便进一步了解该方案在其中的应用价值。

本次针对髌骨骨折股神经阻滞患者制定了两种术后镇痛方案,结果提示,与罗哌卡因组相比,复合组术后6h、12h、24h、48h的静息、活动状态VAS明显降低,表明右美托咪定复合2%罗哌卡因能进一步减轻术后疼痛。右美托咪定能刺激脑干蓝斑α2受体,诱发睡眠状态,达到镇静目的,这种睡眠状态能够被唤醒,不易产生呼吸抑制,安全性高[11]。该药的作用机制:(1)能对外周神经产生直接作用,从而对局部组织伤害性信息的传导途径进行抑制;(2)可刺激中枢蓝斑核α2AR,将去甲肾上腺素能抑制系统激活,使脊髓背角的抑制性突触传递增强,对疼痛信号进行抑制[12]。刘松华等[13]针对髌骨骨折内固定取出术患者进行研究,发现右美托咪定能取得良好神经阻滞效果。罗哌卡因作用机制则为对神经细胞钠离子通道进行抑制,阻止钠离子进至神经纤维细胞膜,使沿神经纤维的传导遭受阻滞,具备镇痛以及麻醉双重功效,大剂量给药能用于外科麻醉,小剂量给药可达到阻滞镇痛的目的[14]。将右美托咪定复合0.2%罗哌卡因使用,能使神经阻滞时间延长,增强镇痛作用,继而提升镇痛效果。

β-EP、SP、OFQ是常见的神经递质指标,其中β-EP是内源性阿片肽,能利用交感神经对痛觉信号进行传递,SP在神经遭受刺激的情况下,可将痛觉信号从神经末端传导至中枢神经,OFQ在疼痛情况下可见水平增高,与疼痛时间为正比[15]。本次结果显示,两组术后24h、48h血清β-EP、SP、OFQ水平较术前增高,这主要与手术创伤刺激有关,而与罗哌卡因组相比,复合组术后血清β-EP、SP、OFQ水平降低,提示右美托咪定复合2%罗哌卡因对神经递质的不良影响相对较小。分析原因在于,右美托咪定与2%罗哌卡因复合使用,两种药物能产生协同作用,使运动神经阻滞效果增强,抑制应激反应。NPY是一种致痛物质,当机体出现创伤或者产生炎症时,可见其水平增高,导致疼痛感知放大[16]。PGE2与疼痛产生密切相关,它能使神经元细胞膜兴奋性增强,导致主观痛觉加重[17]。TNF-α已被大量研究证实在炎症状态下增高,手术创伤诱发的炎症反应可促进TNF-α释放[18]。本次结果发现,两组在手术创伤影响下,术后血清NPY、PGE2、TNF-α水平增高,而复合组较罗哌卡因组降低,这主要与复合组加用右美托咪定有关。研究表明右美托咪定能刺激突触前α2受体,对疼痛信号传输进行抑制,提升镇痛效果,从而抑制相关疼痛介质与炎症介质水平[19]。但本研究也有局限,如样本量较少,之后考虑扩大样本量探讨该方案的可靠性。

综上所述,髌骨骨折股神经阻滞患者使用右美托咪定复合0.2%罗哌卡因,能增强镇痛作用,减轻对神经递质指标的影响,并改善疼痛介质、炎症介质水平。

作者贡献声明：于天雷:设计实验、文章撰写;刘颖:实施研究、采集数据、经费支持;张兰:分析数据、文章审阅及指导