股骨颈动力交叉钉系统联合富血小板血浆技术治疗股骨颈骨折的疗效观察

任林海,钟炎伟,于金华,吕应文

重庆市第十三人民医院骨科,重庆 400053

股骨颈骨折为常见髋部骨折类型,因股骨颈解剖结构的特殊性及生物力学复杂性,股骨颈骨折发生后股骨头缺血性坏死和骨折不愈合等并发症风险增高,对患者造成极大心理及生理负担[1-2]。对于<65岁、无严重慢性疾病的股骨颈骨折患者,首选内固定手术治疗已成为业内共识,而解剖复位和稳定固定是实现骨折Ⅰ期愈合的同时避免发生股骨头坏死的关键[3]。近年来,股骨颈动力交叉钉系统(femoral neck system,FNS)作为一种新型的股骨颈骨折的内固定系统,由于整体结构的稳定性被逐渐运用到动态固定股骨颈治疗,并在股骨颈骨折固定方式中具有优良前景[4-5]。而富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)技术作为组织修复的一项前沿技术,通过高速离心获取血小板浓缩物,该血液制剂具有释放大量生长因子的独特作用,对骨骼、软组织愈合等方面具有积极的促进作用[6-7]。研究显示,对髋部疾病患者应用PRP可有效促进骨骼愈合,并有效降低股骨头坏死发生率[8]。但目前临床尚未见PRP联合FNS治疗股骨颈骨折的相关报道。基于此,本研究回顾性分析2018年6月—2021年6月重庆市第十三人民医院骨科收治的70例股骨颈骨折患者资料,整合FNS与PRP两项技术治疗股骨颈骨折,为临床提供重要量化参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄18～60岁;(2)单侧闭合性新鲜股骨颈骨折;(3)受伤时间<48h。排除标准:(1)伴慢性基础疾病、代谢性疾病或者恶性肿瘤;(2)同侧股骨粗隆间骨折;(3)陈旧性或病理性骨折;(4)骨质疏松;(5)髋关节炎且具有疼痛和功能障碍症状;(6)存在酗酒史、激素治疗史;(7)高敏体质者。

70例患者中男性36例,女性34例;年龄20～59岁,平均41.6岁;摔伤9例,高处坠落伤40例,道路交通伤21例。根据不同固定方式分为空心钉固定组(22例)、FNS组(30例)及FNS+PRP(18例)组。三组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究通过笔者医院医学伦理委员会批准(2018-060),患者均签署知情同意书。

表1 三组临床资料比较

2 治疗方法

空心钉固定组:行空心钉内固定治疗,于伤后48h内完成手术,常规术前准备,选用硬膜外麻醉或者全麻方式,平卧位于牵引床上,借助C型臂X线机复位骨折处,后做一小切口于大转子下,于股骨颈正中拧入3枚导针,沿着导针对空心螺钉进行加压与固定,固定稳妥之后退出导针。

FNS组:采用FNS系统(辛迪思有限公司;75～130mm,以5mm递增)进行固定,常规术前准备,并于伤后48h内完成手术。选用腰硬联合麻醉或全身麻醉,切皮前0.5h常规使用抗生素,患者仰卧位于牵引床上,垫高患侧臀部并尽量靠近手术床边缘。在C型臂X线机透视指导下通过柔和、持续牵引闭合复位骨折,根据骨折复位情况调整内旋、外旋程度及内收角度,使骨折端达成阳性支撑或解剖复位,根据Garden指数评价骨折复位情况。于患侧股骨颈轴线中心近端约2cm处向下作5cm纵形皮肤切口,分离直至股骨干上端外侧。贴近股骨颈上缘置入1枚直径0.25cm克氏针防旋以维持骨折复位,置入第2根导针作为中央导针,通过导向器调整入针点和角度,以正侧位中央导针位于股骨颈中心为佳,导针尖距软骨下骨0.5cm处为宜。测深后,应用限深空心钻沿中心导针开口,钻取螺栓通道,组装股骨颈动力交叉钉系统的固定螺栓及钢板,沿中央导针旋转置入内固定系统。透视确认深度,确保接骨板置入骨表面,并与股骨干轴线对齐。移除中央导针,通过保护套筒为双皮质锁定螺钉钻孔,置入1或2枚长度合适的锁定螺钉拧紧,以外侧钢板和股骨外侧皮质贴伏为宜,沿抗旋导向套筒置入与动力棒长度匹配的抗旋螺钉,移除抗旋导针。冲洗切口,缝合伤口。

FNS+PRP组:以FNS组为基础辅助PRP技术治疗。FNS操作同FNS组,闭合复位后,小切口安装FNS内固定系统,手术准备阶段,建立静脉通路后,使用装有抗凝剂的注射器(18G针头)抽取患者30mL静脉血,两步离心法制备自体PRP。步骤:将30mL静脉血与抗凝剂充分混匀后打开过滤通气口,使用2 000r/min离心处理10min,分离去除底层红细胞。补充生理盐水平衡,进行二次离心,以2 200r/min离心处理10min,利用PRP锁闭杆分隔PRP层,去除贫血小板血浆,保留下层液体摇匀、备用,提取PRP。待手术结束后,借助C型臂X线机观察患者骨折端情况,在确定无外展以及旋转等移位后,利用穿刺针将10mL PRP注入髋关节骨折断端处,期间至少3侧以上得到注射,有利于PRP在断端尽可能多处散布,同时应避开神经血管侧,以免造成损伤。

3 术后处理

3组术后处理相同,使用抗生素48h预防感染、抗炎、镇痛及抗凝治疗,定期检查伤口并换药。麻醉消退、双下肢肌肉可主动收缩后进行股四头肌收缩训练,术后绝对卧床3个月。术后第1天行髋关节正侧位X线片复查,术后第3天指导患者在床上进行下肢肌肉等长收缩、踝泵练习及髋、膝关节屈曲练习;术后2周拆线出院;术后6个月根据X线片检查骨折愈合情况,允许负重行走。

4 指标观察

记录比较三组手术时间、术中出血量、完全负重时间、骨折愈合时间。分别于术后1、3、6、12个月应用Fernandez-Esteve骨痂评分[9]评估三组患者骨折愈合情况,采用5级评分法(0～4分),分别对应5级:0分对应I级,骨折断端未见放射学骨痂;1分对应Ⅱ级,骨折端可见云雾状骨痂;2分对应Ⅲ级,骨折端正侧位X线片有一侧发现出现骨痂;3分对应Ⅳ级,骨折端正侧位X线片两侧均发现出现骨痂;4分对应Ⅴ级,发现结构性骨痂。Fernandez-Esteve骨痂分值与骨折愈合情况呈正比。应用髋关节Harris评分[10]从疼痛、畸形、运动功能及关节活动等4方面评估三组患者髋关节功能,总分100分,髋关节Harris评分与髋关节功能恢复情况呈正比。于术后1、3、6、12个月各评估1次。采集三组患者空腹外周静脉血5mL,静置,3 000r/min离心处理10min,分离上清,采用ELISA法测定骨保护素、碱性磷酸酶、血清骨钙素水平,酶标仪450nm处测定吸光值。于术后1、3、6个月各评估1次。

5 统计学分析

结 果

相比空心钉固定组及FNS组,FNS+PRP组完全负重时间及骨折愈合时间较短,术中出血量较多(P<0.05,表2);FNS+PRP组术后1、3、6、12个月Fernandez-Esteve骨痂评分、Harris评分均高于空心钉固定组、FNS组,FNS组高于空心钉固定组(P<0.05,表3、4)。三组术后不同时间点骨代谢指标比较差异有统计学意义(P<0.05);FNS+PRP组术后1、3、6个月内骨保护素、碱性磷酸酶、血清骨钙素水平均高于空心钉固定组及FNS组高,而FNS组又高于空心钉固定组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05,表5)。FNS+PRP组术后并发症发生率低于空心钉固定组、FNS组,但差异无统计学意义(P>0.05,表6)。典型病例见图1。

表2 三组手术指标比较

表3 三组术后不同时间点Fernandez-Esteve骨痂评分比较分)

表4 三组术后不同时间点Harris评分比较分)

表5 三组术后不同时间点骨代谢指标比较

表6 三组术后并发症发生率比较[(n)%]

图1 患者男性,40岁,道路交通伤。a.股骨颈骨折未固定前X线片;b.股骨颈动力交叉钉系统固定后1个月X线片

讨 论

股骨颈骨折发生率随近年交通运输发展呈指数增长,并逐渐趋于年轻化[11-12]。研究显示,股骨颈骨折周围缺乏软组织约束作为股骨头血供被破坏的主要原因,同时也是骨不连及股骨头坏死发生风险增高的重要原因,而这也是当前临床治疗中亟待解决的重要问题[13-14]。

现阶段,临床手术治疗股骨颈骨折主要分为髋关节置换和内固定治疗,而股骨颈骨折内固定手术需先进行骨折解剖复位,通过内固定装置来维持骨折复位则是后续治疗的关键[4,15]。此外,因股骨颈解剖区域特殊,内置物在提供最佳支撑的同时还需提供防旋力及抗滑移[16-17]。临床内固定手术方式及固定物选择较多,但优缺各异,而FNS作为股骨颈骨折新型内置物,由接骨板、动力棒和抗旋螺钉组成,在为股骨颈骨折提供角度稳定性和抗旋转稳定的同时还可限滑动加压[18-19]。

近年来,随PRP技术被广泛应用于骨科、运动医学等领域的临床治疗,对不同情况的骨缺损患者康复发挥显著作用[20-22]。本文中,FNS+PRP组与空心钉固定组、FNS组Harris评分6个月时差距较大,这是由于PRP具有丰富的生长因子,有效促进患者骨折处的预后,且血小板中含有的纤维蛋白,起到促进机体骨折的康复以及加快组织生长的作用,有利于改善预后;FNS临床研究数据有限,因此其安全性以及有效性还需观察。本文研究结果显示,FNS+PRP组患者术后不同时间点Fernandez-Esteve骨痂评分与Harris评分,均显著优于空心钉固定组与FNS组,说明PRP技术对促进FNS治疗股骨颈骨折患者骨折愈合、髋功能改善具有良好积极作用,证实联合治疗方案对加速患者功能恢复、缩短骨折愈合时间具有独特意义。分析其原因或与作为自体全血经离心后得到的血小板浓缩物的PRP中含有血小板衍生生长因子、表皮生长因子等大量生长因子及纤维蛋白、组织蛋白酶-A等相关。当FNS完成骨折良好复位内固定后,沿骨折断端多点注射PRP,使其与创面接触后,活化产生和释放多种生长因子,并在血小板存活期内不断合成和释放生长因子,促进骨折愈合,帮助机体恢复。此外研究中通过对比三组骨愈合相关指标中骨保护素、碱性磷酸酶、血清骨钙素水平变化,证实PRP联合FNS对促进股骨颈骨折患者骨折愈合、髋功能改善具有重要意义。

综上所述,FNS固定比空心钉固定失败率低,PRP联合FNS能进一步降低股骨头坏死率。应用PRP对促进FNS治疗股骨颈骨折患者术后恢复具有积极作用,缩短骨折愈合时间,降低股骨头坏死等并发症发生率,有助于患者髋功能恢复,可为临床提供一个新的诊疗路线,临床应用价值较高。但PRP制备临床尚无统一方案,其制备过程不同可能影响其活性,且其具体机制尚未明确,此类研究尚未大范围开展,无法对其缺点及治疗后并发症进行考究,有待进一步研究。

作者贡献声明：任林海:框架设计、文献检索、文章撰写;钟炎伟:指导研究、文章修改、经费支持;于金华、吕应文:研究随访、文章修改