创伤性肝破裂患者术后胆漏发生的影响因素及其预测模型构建

王缵禹,邓 翔,何钰楠,聂山茂,张 杨

1.泸州市人民医院肝胆胰脾外科,四川 泸州 646000; 2.泸州市人民医院急诊医学部,四川 泸州 646000

肝脏属腹腔内最大的实质器官,质地脆,血供丰富,而创伤性肝破裂是外科中常见的急腹症,在腹部损伤中具有较高的致病率、致残率[1]。肝破裂后会使大血管、胆管严重受损,增加外科处理难度,且术后容易发生多种并发症[2]。胆漏是肝破裂术后常见的并发症之一,患者胆汁通过非常规路径流出胆管,如未进行有效治疗,极易造成胆汁性腹水,严重威胁患者的生命安全[3]。因此,通过分析创伤性肝破裂术后患者发生胆漏的情况,对发生胆漏相关危险因素进行早期干预,不仅能有效预防胆漏症状的发生,而且能提高创伤性肝破裂疾病的整体治疗效果,对患者康复及预后情况均有积极意义[4]。基于此,本研究回顾性分析2016年1月—2020年12月笔者医院行创伤性肝破裂术的52例患者临床资料,对创伤性肝破裂患者术后发生胆漏的影响因素进行统计分析,并基于危险因素的基础上构建相关预测模型,旨在为临床防治或降低胆漏情况的发生提供理论支持。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准:(1)创伤性肝破裂;(2)临床资料完整;(3)患者或家属知情同意。排除标准:(1)合并凝血功能障碍;(2)合并有心、肝、肾原发性功能障碍;(3)合并恶性肿瘤;(4)有免疫性疾病;(5)合并其他脏器损伤。本次研究共纳入60例创伤性肝破裂患者,剔除资料不完整以及患者或家属不同意共8例,剔除率13.3%,最终纳入52例。

52例患者中男性33例,女性19例;年龄22～65岁,平均44.6岁;致伤原因:道路交通伤25例,坠落伤13例,撞击伤9例,其他5例。根据患者术后是否发生胆漏分为胆漏组(18例)与非胆漏组(34例)。本研究已通过笔者医院医学伦理委员会审核并批准(20150105)。

2 方法

应用笔者医院的一般资料调查表收集研究对象的临床资料,统计患者术后发生胆漏的情况,同时记录患者的相关信息,包括基本信息[年龄、性别、合并症(合并糖尿病、合并高血脂症)等]、手术情况(手术时间、手术方式、胆肠吻合术式、是否初次发生肝破裂、术中出血量、术者操作经验)、疾病情况(合并胆管炎、合并胆囊结石、损伤分级)及实验室指标(白蛋白水平、总胆红素)。将上述数据进行单因素分析及Logistic回归分析。

3 评价标准

3.1术后胆漏[5]参照2011年国际肝脏外科研究组的标准,将术后3d内引流管或腹腔内液体中总胆红素浓度比同期测定的血清胆红素浓度高3倍定义为术后胆漏。

3.2肝损伤分级标准[6]Ⅰ级:肝裂伤深度<1cm;Ⅱ级:裂伤深度1～3cm;Ⅲ级:裂伤深度>3cm,且中央型穿透伤;Ⅳ级:肝叶离断或损毁,含巨大中央型血肿;Ⅴ级:肝门、肝内大血管或下腔静脉受损。

3.3术者操作经验 Zhu等[7]通过建立学习曲线分析手术操作例数与手术时间进行累积,不同医疗机构的拐点存在差异,大致范围在30～50例,因此本研究将有30例创伤性肝破裂术操作经验视为该类手术操作成熟的标志。

3.4白蛋白、总胆红素检测 手术前清晨采集所有患者的空腹静脉血5mL,使用全自动生化分析仪离心抽取上清液,3 500rpm转速离15min(离心半径10cm),检测所有患者的白蛋白水平(正常值范围:35～50g/L)、总胆红素(TBil,正常值范围:1.7～17.1μmol/L)。

4 统计学分析

结 果

1 创伤性肝破裂患者术后胆漏的发生现状

52例创伤性肝破裂患者术后发生胆漏18例,发生率为34.6%,其中肝实质胆漏11例(61.1%),胆总管胆漏5例(27.8%),T管窦道漏2例(11.1%)。

2 创伤性肝破裂患者术后胆漏发生的单因素分析

单因素分析显示,手术方式、是否采用胆肠吻合术式、是否初次发生肝破裂、术者操作经验、合并胆管炎、合并胆囊结石、合并糖尿病均是创伤性肝破裂患者术后发生胆漏的危险因素(P<0.05)。年龄、性别、白蛋白水平、总胆红素、手术时间、术中出血量、损伤分级、合并高血脂症与创伤性肝破裂患者术后发生胆漏无关(P>0.05)。见表1。

表1 创伤性肝破裂术后胆漏发生的单因素分析 [n(%)]

3 创伤性肝破裂患者术后胆漏发生的Logistic回归分析

以创伤性肝破裂患者术后发生胆漏与否为因变量,将上述单因素中有统计学意义的变量(手术方式、胆肠吻合术式、是否初次发生肝破裂、术者操作经验、合并胆管炎、合并胆囊结石、合并糖尿病)为自变量纳入Logistic回归模型。自变量赋值情况见表2。二元Logistic回归分析表明手术方式、胆肠吻合术式、是否初次发生肝破裂、术者操作经验、合并胆管炎、合并胆囊结石、合并糖尿病均是创伤性肝破裂患者术后胆漏发生的独立危险因素(P<0.05),见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 创伤性肝破裂术后胆漏发生的Logistic回归分析

4 列线图的建立与评价

基于手术方式、胆肠吻合术式、是否初次发生肝破裂、术者操作经验、合并胆管炎、合并胆囊结石、合并糖尿病等独立危险因素利用建立R软件建立创伤性肝破裂术后胆漏发生的列线图模型,C-index为0.784(95%CI:0.632～0.891),具有良好的预测效果。见图1。

图1 创伤性肝破裂术后胆漏发生的列线图风险预测模型

讨 论

肝脏受到创伤后易破裂出血,导致病情严重化,临床常通过手术治疗该疾病,但术后常伴随着多种并发症的发生,以胆漏最为常见[8]。患者一旦发生胆漏,不仅影响治疗效果,还会增加再次手术风险,同时增加患者家庭经济负担[9]。因此,探讨创伤性肝破裂患者术后发生胆漏现状并分析其影响因素,对于临床采取早期干预、防止或降低术后胆漏的发生有着重要意义。

本研究通过统计52例创伤性肝破裂患者胆漏的发生情况,结果显示,手术后发生胆漏18例,发生率为34.6%,提示创伤性肝破裂术后患者存在着较高的胆漏发生率。国外有研究报道[10],118例肝外伤患者中,术后有28例患者发生胆漏,发生率为23.7%,而本研究发生率为34.6%,可能与样本量少有关。此外,本研究共发现3种胆漏类型,肝实质胆漏11例(61.1%),胆总管胆漏5例(27.8%),T管窦道漏2例(11.1%),并经过仔细对比,发现大多数胆漏是发生在肝手术创面上的,可能是漏出的胆汁对血管断端具有腐蚀性,可溶解血痂,造成出血,当出血量不大时即表现为渗血,经历一段时间后最终导致肝创面大量积血或血凝块形成。目前,临床上多采用腹腔镜微创手术治疗肝破裂患者,但因腹腔镜手术时间较长,对其应用造成了一些限制,随着医学技术的不断发展,动脉栓塞术已成为治疗肝破裂患者的关键措施,此外,对于血流动力学稳定的患者,均可先行非手术治疗。然而,一旦发现胆漏需要及时处理。对于腹膜炎体征局限、生命体征平稳、引流量少且引流通畅者可采用非手术治疗,对病情严重、引流量多、出现急性弥漫性腹膜炎症状者则应立刻结合患者的具体情况选择合理有效的治疗方式,以确保患者的生命安全。胆漏发生的原因很多,首先创伤性肝破裂术本身对胆管血供有一定的破坏性,肝外胆管的血供主要来自于肝动脉、胆囊动脉、胃十二指肠动脉,术中胆道吻合后,血供主要来自于吻合后的肝动脉,其周围的血管网将承受不同程度的破坏;其次为胆管滋养血管内血栓形成。

本研究分析创伤性肝破裂患者术后胆漏发生的影响因素,结果显示手术方式、胆肠吻合术式、是否初次发生肝破裂、术者操作经验、合并胆管炎、合并胆囊结石、合并糖尿病均是创伤性肝破裂患者术后发生胆漏的独立影响因素。原因分析如下:本研究显示行腹腔镜手术患者胆漏发生情况高于行开腹手术者,行腹腔镜手术过程的视野主要是通过移动视镜位置来获得,同时对术者间的合作具有一定的要求[11]。此外,腹腔脏器等各组织结构复杂,在一定程度上加大了手术难度,也提高了术者操作经验要求,而开腹手术可直接观察患者腹腔内各组织结构,减少了其他组织受损情况的发生,故腹腔镜手术可能增加胆漏的发生情况[12]。采用胆肠吻合术式发生术后胆漏的情况更高,与颜锡洋等[13]研究一致。可能因吻合口以上遗留有胆管病变,手术技术上存在缺陷,导致吻合口位置不理想,或是空肠袢等问题容易导致胆漏的发生。合并胆管炎患者的胆管及其分支会延伸至胆管末梢甚至是根部,且能使胆囊三角区域及周围发生水肿而产生组织粘连,造成肝胆组织结构模糊,增加手术难度,增加组织受损以及术中出血,故术后胆漏风险更高[14]。本研究显示有合并胆囊结石的患者发生胆漏比没有胆囊结石患者高,可能因胆囊结石会使胆管通路受阻进而造成物理机械性损伤的风险,同时增加胆道受损风险[15]。初次发生肝破裂患者在本次手术开展前没有遭受过肝损伤,而非初次发生肝破裂患者在此前已经历过不同程度的肝损伤,而且机体耐受程度变弱,因此会增加患者术后发生胆漏的风险[16]。术中探查胆总管时对其炎症程度的评估对于术中决定是否行T管引流有重要指导意见,术者临床决策能力与术者经验有很大关联,故将该因素纳入考量范围,本研究显示有≥30例患者创伤性肝破裂术操作经验的医师会降低患者术后胆漏的发生,提示术者操作经验与术后胆漏发生密切相关。周保富等[17]指出因手术操作者操作不当容易导致术中出现胆总管壁电灼烧等情况,且术者也未发觉,从而增加患者术后胆漏的发生。因此,作为医务人员,要增强责任心,并不断提高自己的医疗知识以及操作技术,为患者提供个性化的医疗方式,最大程度降低患者术后胆漏情况的发生。糖尿病可增加患者术后并发症的发生已成为临床共识,而本研究也表示合并糖尿病的患者其术后胆漏的发生风险更高,与既往研究一致[18]。

本研究基于上述独立危险因素进一步建立创伤性肝破裂患者术后胆漏发生的列线图风险预测模型,本研究中列线图模型的C-index为0.784(95%CI:0.632～0.891),表明该列线图具有良好的预测价值。良好的预测能有效预测风险的发生,辅助临床发现高危患者,并进行严密监测及管理,可最大限度地降低胆漏的发生风险[19]。列线图可直观反映每个因素的量化得分、总分以及总分所对应的风险,可计算出单个结果事件的预测值[20]。如本研究中当患者手术方式是腹腔镜手术(17.5分)、使用胆肠吻合术式(20分)、是否初次发生肝破裂(25分)、术者操作经验<30例(42.5分)、合并胆管炎(12.5分)、合并胆囊结石(47.5分)、合并糖尿病(15分),总分值为162.5分,从列线图可知发生胆漏的风险大约为41.5%。由此可见,将复杂的回归方程转化为可视化图,使模型的结果更具有可读性,易于评估患者,利于临床医师做出标准化临床决策。除针对以上危险因素进行早期干预措施以降低创伤性肝破裂患者手术后胆漏的发生,还可以通过常用白纱布法、生理盐水试验、白色试验、亚甲蓝试验、术中胆道造影等方法来判断是否存在胆漏[21]。

综上所述,创伤性肝破裂患者术后胆漏的发生与手术方式、胆肠吻合术式、是否初次发生肝破裂、术者操作经验、合并胆管炎、合并胆囊结石等因素有关,临床上应结合相关因素采取有效的干预措施,防止或降低患者术后发生胆漏,另根据危险因素建立的预测模型能比较有效地预测创伤性肝破裂患者术后胆漏的发生,具有重要的临床价值。本研究仍存在不足之处,选择的样本量较少,导致数据产生偏倚,将会进行大样本量的研究来证实。

作者贡献声明:王缵禹:资料收集,论文撰写;邓翔,聂山茂:资料收集、文献检索,统计学分析;何钰楠:研究指导、论文修改、数据整理;张杨:论文修改及审校、资料搜集