恶性梗阻性黄疸1例行密闭式胆汁回输的护理

杨叶萍 史玲燕 芮爱菊

【摘要】  总结1例恶性梗阻性黃疸患者行胆汁回输的护理。护理要点包括胆汁回输流程、胆汁回输注意事项、并发症的护理、心理护理等。患者进行了为期1周的胆汁回输以进行营养支持，各项生化指标明显好转，皮肤黄染减轻、大便颜色转黄。

【关键词】  恶性梗阻性黄疸；密闭式胆汁回输；营养支持

Nursing care of a patient with malignant obstructive jaundice undergoing closed bile reinfusion

Yang Yeping，Shi Lingyan，Rui Aiju.The People's Hospital of Gaochun，Nanjing， Jiangsu    211300

【Abstract】  To summarize the nursing of bile reinfusion in a patient with malignant obstructive jaundice. Key points of care include： bile reinfusion process， precautions for bile reinfusion， nursing of complications and psychological nursing. After a week of bile reinfusion for nutritional support， the biochemical indexes were significantly improved， the skin yellowing was reduced， and the stool color turned yellow.

【Key Words】  Malignant obstructive jaundice；Closed bile reinfusion；Nutritional support

中图分类号：R473.6        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）24-0019-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.006

胆管癌、壶腹部癌、胰头癌等胆胰系统恶性肿瘤可压迫胆道导致患者出现梗阻性黄疸。由于胆汁排出受阻，患者出现肝功能损害、凝血功能障碍、机体免疫功能受损等多器官功能损伤[1]，患者因疾病无法正常进食，合并肿瘤所造成的恶病质，机体营养状态较差，营养风险发生率高达60.3%～80.4%[2]。人体每天分泌胆汁量800～1 200 mL，胆汁除了具有帮助脂质消化的作用，还含有抗菌的免疫球蛋白A、抑制细菌生长的胆汁酸，同时还影响人体水电解质平衡、肠道黏膜屏障等。

有文献报道，梗阻性黄疸患者可出现因营养不良及肠道组织结构损伤引起的肠道机械性屏障功能破坏，造成肠道细菌和内毒素易位，从而导致肠道内菌群紊乱。有研究报道，经鼻肠管胆汁回输可以降低患者天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶及总胆红素水平，还能直接刺激免疫系统，保护肠黏膜屏障，减少内毒素血症的发生[3]。胆汁回输联合肠内营养支持既维持了患者正常的肝肠循环，又改善了恶性梗阻性黄疸患者的营养及免疫状况，降低了患者的病死率，提高了患者的生命质量，其优势已成为多数专家共识[4]。

自体胆汁回输是取材方便且最为经济的胆汁回输方式，也是目前临床上最常见的消化液回输方式。自体胆汁回输根据其输注方式可分为开放式胆汁回输与密闭式胆汁回输。密闭式胆汁回输指胆道梗阻的患者经T管或经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）引流管引流胆汁，使用精密引流袋收集胆汁，再将收集后的胆汁接输血管过滤器，剪去多余输血管，连接营养泵管，通过营养泵接鼻肠管或空肠营养管联合肠内营养输注的方法[5]。密闭式胆汁回输是将胆汁通过无菌管路过滤后直接输入患者肠道内，与开放式胆汁回输相比，避免了胆汁与空气接触，防止胆汁受到外界微生物的污染，确保了胆汁的纯净。2021年1月，南京市高淳人民医院肝胆外科收治1例恶性梗阻性黄疸的患者，经密闭式胆汁回输联合肠内营养支持、个性化诊疗和精心护理，患者康复出院。现将护理体会报告如下。

1    病例汇报

患者，女，67岁，农民，2021年1月20日因“上腹部胀痛不适伴眼黄尿黄半月余”入院，皮肤巩膜黄染明显，解白陶土样大便。3个月前曾在当地医院行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，T管在位，后因眼黄、尿黄加重、T管引流胆汁减少就诊，门诊以“梗阻性黄疸”收住院，即日行经内镜逆行胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）及胆道支架植入术，病理示胆总管中下段腺癌Ⅲ级。患者近期精神欠佳、体质量减轻3 kg，营养风险筛查（nutrition risk screening，NRSS2002） 4分， 体质量指数（body mass index，BMI）22.6 kg/m2，血浆白蛋白38.1 g/L，既往有高血压及糖尿病病史，药物控制尚可。考虑到患者每日引流胆汁1 000 mL左右，胆汁丢失较多，营养状况差，于2021年1月29日放置鼻肠营养管行胆汁回输联合肠内营养支持；2021年2月6日，患者各项指标好转，遵医嘱予出院。患者生化指标见表1。

2    护理

2.1    患者一般护理    （1）饮食和休息。加强饮食指导，指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素流质饮食，改善患者全身营养状况；创造安静舒适环境促进患者睡眠，若出现患者睡眠不佳等必要情况使用镇静药物。（2）活动指导。患者卧床时指导患者自行调整卧位，教学床上翻身、肢体运动、踝泵运动、下床 3 步曲等方法并训练。鼓励患者尽早活动，与患者共同制定活动计划，循序渐进增加活动量，每次活动应以患者适应为宜。活动时固定好各导管，进行跌倒、坠床、导管滑脱、深静脉血栓等风险评估，落实相关预防措施。（3）呼吸功能锻炼。指导患者进行深呼吸运动、腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰、扩胸运动等，预防肺部并发症。（4）疼痛护理。评估患者疼痛情况，遵医嘱应用消炎利胆、解痉止痛药，观察用药效果。（5）病情观察。监测患者生命体征，出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况及时汇报医生处理；观察记录大小便颜色，监测血清胆红素指标变化。（6）皮肤护理。指导患者着宽松棉质衣物，修剪指甲，保持皮肤清洁，协助温水擦浴，告知勿用碱性清洁剂清洁皮肤。若患者皮肤瘙痒明显，指导勿搔抓，以免皮肤破溃引起感染，可轻轻抚摸或拍打皮肤，减轻瘙痒症状。

2.2    肠内营养护理   （1）遵医嘱置入鼻肠营养

管，置入完成后拍片确认管路是否到达肠道内，确认后妥善固定管路，避免管路受压打折，准确做好标识，标记管路名称、置入深度及置入时间。（2）遵医嘱选用合适的肠内营养液，现配现用，鼻饲前后用温开水冲洗管路。（3）护士操作时要注意无菌操作，减少感染，每隔24 h更换1次输注管路。（4）在开始应用肠内营养液前，先将250 mL 0.9%氯化钠注射液缓慢输入，做肠道预适应试验，使肠道适应容量的刺激。（5）营养液鼻饲时患者取半卧位，抬高床头30°～45°，防止胃内容物反流引起误吸。（6）营养液输注过程中密切观察患者的腹部症状及消化道症状，根据患者的耐受程度逐渐加速、加量。起始速度为25～40 mL/h，2～3 d适应后逐渐增至50～100 mL/h。滴注液温度37～40 ℃为宜。（7）持续经泵输注时，应每隔4 h用 20 ～30 mL 温开水对管道进行清洗，防止输注管路堵塞；每隔4～6 h检查胃残留量，若残余量大于200 mL时应暂停输注。（8）定期监测营养及代谢变化。正确记录24 h出入量，定期监测电解质、肝肾功能及血浆白蛋白、血糖、血脂变化。（9）如有消化不良、腹胀腹泻等，及时汇报医生应用促胃动力药或止泻药，并观察用药效果。

2.3    T管护理    （1）妥善固定。将 T 管妥善固定于腹壁，不可固定于床单，以防翻身、活动时牵拉造成管道脱落。（2）加强观察。观察并记录 T 管引流出胆汁的颜色、量和性状。正常成人每日分泌胆汁800～1  200  mL，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能；胆汁浑浊，应考虑胆道炎症状态未被控制；胆汁稀薄、色淡，可能与肝功能异常有关，必要时监测肝功能指标。观察患者的腹部症状、皮肤黏膜的色泽，关注大便颜色，若出现皮肤巩膜黄染、大便白陶土样则提示胆道梗阻。（3）保持有效引流。防止 T 管扭曲、折叠、受压，引流液中有絮状物、血凝块、泥沙样结石时要经常挤捏，防止管道阻塞。（4）预防感染。长期带管者，每周更换引流袋，严格无菌操作。保持引流管周围皮肤清洁干燥，有渗出时及时换药，必要时涂氧化锌软膏保护引流口皮肤，减少胆汁对局部皮肤的损害，引流袋位置不可高出引流口平面，预防逆行感染。（5）健康教育。告知患者更换体位或下床活动时保护 T 管的措施，如出现不适及时告知医护人员，穿宽松柔软的衣服，以防管道受压；淋浴时，可用塑料薄膜覆盖引流管口周围皮肤，以防感染；避免提举重物或过度活动，以免牵拉 T 管导致管道脱出。

2.4    密闭式胆汁回输护理    （1）评估。评估患者病情、管道、腹部体征、胃肠功能恢复情况；查看胆汁培养结果，评估需要回输的胆汁的色、质、量，无异常方可输注。评估患者的心理状况及接受程度。（2）准备。患者取舒适体位，抬高床头 30°～45°，充分暴露营养管；准备治疗盘、温开水、20 mL注射器、治疗巾、血管钳、密闭式引流袋、输血器皮条、营养泵输注器、无菌剪、弯盘、手套、碘伏、棉签等。（3）实施。备齐用物至床边，核对患者，查看管路标识，确定需要消化液输入管路的名称及刻度；更换引流袋，将输血器连接在盛装胆汁的引流袋上，保留输血器过滤器，剪去多余皮条，连接营养泵输注器，将输注器正确安装于营养泵，排气待用，空针回抽输注管路并用脉冲式推注温水20 mL冲管，确认管道通畅；输注胆汁，开始速度宜30滴/min，再根据患者的耐受程度调整；回输结束后推注温水20 mL冲洗管道。（4）密闭式胆汁回输注意事项。严格遵守无菌操作原则，保持管路密闭状态，避免胆汁成分被污染或破坏，输注持续时间不宜超过4 h。在胆汁回输过程中遵循先慢后快、循序渐进的原则 ， 根据患者的具体情况逐渐加快速度、增加用量，观察输注情况。若输注过程中患者出现心慌、恶心、呕吐等不适状况，及时汇报医生，停止输注并遵医嘱对症处理。因患者胆汁回输与引流是同时进行的，

（7）胆道感染。胆道感染主要发生在患者经皮穿肝胆道引流术或T管引流术后，因此护士应密切监测患者的生命体征，重视患者主诉，若患者出现寒战、高热、腹痛、黄疸加重等临床表现，查血示白细胞计数、C-反应蛋白等感染指标升高，应警惕胆道感染的发生。一旦发生胆道感染积极配合医生应用抗生素抗感染治疗。（8）鼻、咽、食管损伤。鼻、咽、食管不适或损伤主要是长期放置粗而硬质的鼻肠营养管，压迫鼻、咽部或食管壁，造成黏膜糜烂或坏死。因此，插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管，固定鼻贴时勿将管路与鼻部粘贴紧密，余留空隙减少管路对鼻部黏膜的压迫，定期更换粘贴位置。可根据患者需要给予银尔通喷剂喷涂口腔及咽部黏膜，减少患者的不适症状。协助患者进行口腔护理，保持口腔清洁。

2.6    心理护理    胆管癌是胆道系统常见恶性肿瘤之一，大多数患者发现时已处于中期或晚期，患者可出现黄疸、腹痛、食欲下降等表现，身体的不适加上对疾病的未知使患者出现恐惧心理。该患者为老年女性，农民，文化程度低，经济条件一般，3个月前患者已进行一次胆道手术，此次住院患者经济负担较重，患者出现明显的抵触治疗情绪。针对患者的情况，护士对患者进行了针对性的心理疏导，应用通俗易懂的语言介绍疾病知识，介绍相关成功案例与患者分享，与家属沟通劝导患者打消经济顾虑。患者放置鼻肠营养管后舒适度下降，产生焦虑，患者担心管路滑脱而过度紧张，导致睡眠质量下降；同时，病程长、病情反复导致患者出现烦躁等心理问题。护士耐心倾听患者的主诉，了解产生心理问题的原因，告知患者放置鼻肠营养管的目的及胆汁回输的意义，帮助患者接受现实，积极应对。充分发挥家庭支持系统，指导患者家属多安慰、多支持，多陪伴，多倾听，与患者共同战斗，帮助重塑战胜疾病的信心。通过护士与家属的共同努力，患者情绪稳定，睡眠质量提高，并主动配合治疗。

2.7    出院宣教    患者出院后选择低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，养成良好的饮食及休息习惯，避免暴饮暴食，劳逸结合，坚持适宜的体育锻炼，增强抵抗力。养成定期排便的习惯，保持大便通畅，观察大便色泽。指导患者保持皮肤清洁，勿用碱性肥皂清洗皮肤，瘙痒时勿搔抓，穿宽松棉质衣服，告知患者及家属皮肤黄染加重，大便变白及时就诊。患者长期放置T引流管引流胆汁，带管回家后应保持伤口清洁干燥，妥善固定导管，保持引流通畅，若出现引流管不畅或腹痛、腹胀等不适状况，应及时就诊。指导患者定期回院复查肝功能、生化等指标。

3    小结

密闭式胆汁回输是将引流出或漏出的胆汁收集在无菌引流袋内连接过滤器处理后，直接回输入患者消化道内参与消化吸收过程的治疗，是一种相对安全有效、经济、简单的营养支持治疗。恶性梗阻性黄疸患者胆汁引流量每天500～1 000 mL，胆汁回输能减少机体胆汁、电解质的丢失，减少静脉输液量，维持内环境的稳定。程伟鹤等[7]认为胆汁回输有减少肠源性感染的发生、维持正常的肠肝循环、刺激肠蠕动的作用。多项研究[8]表明胆汁回输可以改善黄疸患者的皮肤瘙痒、饮食不佳等症状，有利于肝功能恢复和免疫力提升。该汇报病例是一名胆管下端腺癌的患者，患者处于肿瘤晚期，采取保守性治疗，根据患者的情况实施胆汁回输进行肠内营养支持取得了较好的疗效，降低了患者病死率，改善生活质量，并且价格较肠外营养低廉，减轻了患者的经济负担，减少了患者的住院时间与住院费用。由于患者处于肿瘤晚期，护士除积极配合医生做好各项治疗外，应密切关注患者的心理状况，积极沟通，必要时进行安宁疗护。

参考文献

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[3] 方昌义，昝建宝，宋康颉，等.胆汁回输联合早期肠内营养对良性梗阻性黄疸患者术后血清CRP及免疫功能的影响[J].肝胆胰外科杂志，2014，26（1）：26-29.

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[7] 程伟鹤，史冬雷，刘华平.恶性梗阻性黄疸患者胆汁回输方式及其护理现状[J].护理学报，2016，23（14）：24-27.

[8] 曹建华，吴可夫，孙波，等.经鼻肠管胆汁回输联合肠内营养治疗恶性胆道梗阻的效果[J].宁夏医科大学学报，2015，37（1）：46-48，55.

（收稿日期：2023-05-06）