早期肠内外营养对早产儿中小于胎龄儿宫外生长发育的影响

侯晓静+张成元+冯子鉴

[摘要] 目的 探讨早期肠内联合肠外营养对早产儿中小于胎龄儿宫外生长发育情况的影响，为制定针对早产儿中小于胎龄儿的营养支持策略提供理论支持。 方法 选取2012年6月～2014年12月在潍坊市妇幼保健院新生儿科住院并诊断为小于胎龄儿的早产儿，将其按不同胎龄和出生体重分组，早期应用肠内联合肠外营养支持方法，定期监测患儿头围、体重等体格发育指标，并统计分析住院期间合并症以及宫外生长迟缓发生例数等。 结果 ①≥34周组和<1.5 kg组患儿头围和体重增长较大，<34周组和≥1.5 kg组患儿头围和体重增长较小；出生体重大的组恢复出生体重时间短，发生宫外发育迟缓的例数少（P<0.05）。②不同胎龄组中，患儿的体重和头围均呈增长趋势，与<34周组相比，≥34周组增加较多，差异具有统计学意义（P<0.05）；并且随着胎龄的增加，患儿恢复出生体重所需时间呈缩短趋势（P<0.05）。③早产儿中小于胎龄儿常见合并症为新生儿窒息、低血糖症、高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血、先天畸形等，且<34周组患儿的感染、喂养不耐受发生率明显高于≥34周组（P<0.05）。 结论 早期应用肠内联合肠外营养有助于促进小于胎龄儿宫外生长发育，降低宫外生长发育迟缓（EUGR）的发生率，减少住院期间相关并发症。

[关键词] 婴儿；小于胎龄儿；营养支持；宫外生长发育迟缓

[中图分类号] R722 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）26-0052-04

Effect on parenteral and enteral nutrition on premature neonates with SGA

HOU Xiaojing1 ZHANG Chengyuan2 FENG Zijian2

1.Weifang Medical University，Weifang 261041，China；2.Neonatal Department，Weifang City Maternal and Child Care Service Centre，Weifang 261011，China

[Abstract] Objective To investigate the early effect of parenteral and enteral nutrition on premature neonates with SGA. Methods This retrospective analysis was conducted on hospitalization data of 107 premature neonatal with SGA receiving parenteral and enteral nutrition（PN and EN） in NICU from Jun 2012 to Dec 2014. The patients were assigned into two groups with the different GA and birth weight， and monitored the head circumferences， triglyceride and other indicators. The complications were statisticed. Results Compared with more 1.5 kg and less 34 W group， the head circumferences and weights gained more in less 1.5 kg group and more 34 W group. Time of regaining birth weight were shorter and with fewer case of EUGR in more 1.5 kg group. In different GA group， the head circumferences and birth weights showed an increasing trend， the more 34 W added more. Neonatal asphyxia， hypoglycemia， hyperbilirubinemia， RDS， intracranial hemorrhage and congenital malformation were shown as the common complications of premature neonates with SGA. The incidence rate of feeding intolerance and neonatal infections of less 34 W group were higher than more 34 W group. Conclusion Active application of parenteral and enteral nutrition in clinical may increase extrauterine growth and decrease the rate of extrauterine growth restriction andreduce complications of premature neonates with SGA.

[Key words] Premature neonates；SGA； Nutrition； EUGR

近年来，早产儿的发生率和存活率明显升高，死亡率不断下降，这与现代围产医学的迅速发展以及新生儿窒息复苏技术的广泛推广密不可分。改善早产儿的预后，提高其远期生存质量逐渐成为人们的关注热点。出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿为小于胎龄儿。早产儿中的小于胎龄儿作为一个特殊群体，受早产和宫内生长发育迟缓双重不利因素影响，生后更容易出现宫外生长发育迟缓状态，并且，患儿的近期体格发育、远期预后等均与生后营养支持有密切关系。因此，注重小于胎龄儿生后营养支持尤为重要。本研究给予小于胎龄儿肠内联合肠外营养支持，观察记录其住院期间体重、头围等体格发育指标以及胆红素、甘油三酯等生化指标变化，并统计住院期间合并症以及宫外生长迟缓发生情况，评估早期肠内联合肠外营养方法对小于胎龄儿早产儿宫外体格发育的影响，为制定针对早产儿中小于胎龄儿的营养支持策略提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2012年6月～2014年12月在潍坊市妇幼保健院出生及生后2 h内转入新生儿科重症监护病房（NICU）的早产儿。研究对象病例选取标准：每例早产儿的出生体重由本院产科记录提供，按照胎龄对照中国15城市不同胎龄新生儿体重百分位数标准[1]，出生体重低于相应胎龄第10百分位数的新生儿为小于胎龄儿；生后2 h内转入我科，且在我科住院时间≥1周；伴有以下一种或多种情况：死亡、先天性发育畸形、不能经口喂养以及有其他严重疾病的患儿除外。符合入选标准的早产儿共107例，其中男53例，女54例；出生体重0.85～2.05 kg，平均（1.55±0.32）kg；胎龄：28+1～36+6周，平均（34.31±1.88）周。依据胎龄分为两组：<34周组、≥34周组，其中<34周40例，≥34周67例；依据出生体重分为两组：<1.5 kg组、≥1.5 kg组，其中<1.5 kg 47例，≥1.5 kg 60例。

1.2 研究方法

1.2.1 胃肠外营养应用方法 参照中国新生儿营养支持临床应用指南[2]方法。使用小儿专用氨基酸（19AA）：必需氨基酸含量高（占60%），支链氨基酸含量丰富（占30%），从生后第1天开始，起始剂量1.5～2.0 g/（kg·d），每日增加1.0 g/kg，加至3～3.5 g/（kg·d）[体重<1500 g，3.5 g/（kg·d）]；20%含有中链三酰甘油的脂肪乳，生后24 h后开始，起始剂量为0.5～1.0 g/kg，每日增加0.5～1.0 g/kg，总量2.5～3.0 g/kg，高胆红素血症、有出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时减量或停用；葡萄糖从4～6 mg/（kg·min）开始，耐受后1～2mg/（kg·min·d），加至<11 mg/（kg·min）；水溶性维生素0.5 mL/（kg·d），脂溶性维生素：BW<1500 g予1 mL/（kg·d），体重≥1500 g予0.4 mL/（kg·d）。非含氮热卡从60 kcal/kg逐渐增加至100 kcal/kg以上，静脉营养24 h匀速输入。部分小胎龄和低体重患儿放置中心静脉导管。

1.2.2 胃肠道内营养应用方法 能耐受胃肠道喂养者尽早开始喂养，出生体重>1000 g，病情相对稳定者生后12 h内开始喂养，有严重围产窒息或极低出生体重儿适当推迟开奶时间。对于胎龄>34周吸吮和吞咽功能协调、病情稳定、呼吸<60次/min者采取经口喂养，胎龄<32周，吸吮和吞咽功能不协调或由于疾病因素不能经口直接喂养者均采取鼻饲管喂养，鼻饲管添加速度和喂养量参照文献[2]。胎龄在32～34周之间的患儿，根据患儿情况可选择经口喂养或管饲或两者结合。对于极（超）低出生体重儿、或病情较危重者采取微量喂养，喂养量为10～20 mL/（kg·d），并持续3～5 d，如果耐受良好，逐渐增加奶量。所有患儿能够提供新鲜母乳者喂养母乳；不能提供母乳者喂养专用配方奶，配方奶由经专门培训的护士经严格消毒统一配置。经口喂养每日达100 kcal/kg，停用肠外静脉营养。

1.2.3 有关并发症诊断 ①全胃肠外营养相关性胆汁淤积：长期静脉输注（高）脂肪乳≥2周，监测直接胆红素（DBIL）值呈进行性升高，>1.5 mg/dL，或者直接胆红素占总胆红素50%以上，除外其他病因[3]。②喂养不耐受：喂养后呕吐次数>3 次/d；鼻饲管回抽发现胃残余量增加（大于每日喂养总量的 1/4或大于上次喂养量的 1/3）或第2周末喂养量每次小于8 mL/kg，或出现腹胀（和）或便血（需除外坏死性小肠结肠炎和败血症）[4]。③败血症：具有体温不稳定、反应差、呼吸暂停等感染的临床表现，血培养（+）或非特异性检查≥ 2 条（+）。④消化道出血：出现呕血或胃管引流出鲜红色或咖啡色血液，和（或）出现肉眼血便或粪便潜血阳性（必须除外假性呕血或其他疾病并发消化道出血者）[5]。

1.3 观察指标

入院时、出院时以及住院期间每隔7天统一监测记录一次体重、头围、身长；住院期间每日晨间护理后称取早产儿空腹裸重（精确到 10 g）。每周监测肝肾功能、电解质、血脂、血常规。记录并统计患儿喂养的耐受情况、恢复至出生体重时间、恢复出生体重质量，住院天数和出院时EUGR的例数。

1.4 统计学分析

所有资料处理用SPSS17.0软件包进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期肠内联合肠外营养对不同胎龄组患儿头围和体重等的影响

两组患儿头围和体重均随着住院天数的增加而增加，与胎龄<34周组相比，胎龄≥34周组增长较多，两组比较有统计学意义（P<0.05）。随着胎龄的增加，恢复出生体重时间和平均住院天数均呈逐渐缩短趋势。见表1。

2.2早期肠内联合肠外营养对不同出生体重患儿头围和体重等的影响

两组患儿体重和头围均随住院天数的增加而呈逐渐增加趋势。出生体重≥1.5 kg组增加较少，出生体重<1.5 kg组增加较多，差异有统计学意义（P<0.05）。随着出生体重的增加，恢复至出生体重所需时间缩短，且≥1.5 kg组发生EUGR的例数少。见表2。

表2 不同出生体重对患儿体重和头围等的影响

2.3 两组患儿主要合并症情况

107例患儿合并症为：新生儿感染30例，其中败血症4例，新生儿肺炎6例，结膜炎1例，新生儿窒息15例，低血糖31例，高胆红素血症15例，喂养不耐受14例，颅内出血12例，新生儿呼吸窘迫综合征7例，先天畸形4例，红细胞增多症3例，呼吸暂停6例，胆汁淤积5例，消化道出血3例。<34周组小于胎龄儿与≥34周组在新生儿感染、喂养不耐受方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表3。

3 讨论

中华医学会新生儿学组流行病学调查发现，我国总体早产儿中小于胎龄儿的发生率为13.10%，呈逐渐增加趋势，这部分高危新生儿的体格生长、智力发育、远期预后等问题受到越来越多临床医师的关注。美国国家儿童健康和人类发展研究所的一项调查发现，36 周时体重低于第十百分位的大部分超低出生体重儿，在生后18～22 个月时有近一半婴儿的体重、头围等体格发育指标均低于校正月龄的第十百分位。经研究发现，极不成熟所导致的并发症、不适当的营养素摄入以及延迟达到推荐喂养量这三方面因素为主要原因[6]。2013年发表在 Journal of Pediatrics上的国际早产儿喂养共识16篇系列文章将SGA的营养推荐作为专门一章，体现了这个群体营养支持的特殊性。虽然 SGA 存在“追赶生长”的情况，但仍有部分 SGA 在成年时身材矮小，或伴有神经系统发育落后，出现认知障碍、学习障碍[7]。而早产儿中的小于胎龄儿，在胎儿生长过程中受到母亲、胎盘、自身等不利因素影响，不但存在宫内生长迟缓，而且直接影响其出生后生长。张惠芳等[8]的研究示：在8个月龄时头围低于正常的婴儿，8岁时其语言、计算和拼写等能力较正常儿童差，并且患儿童多动症的风险增加。因此，生后早期合理的营养支持对于小于胎龄儿生长发育极其重要。

正常胎儿宫内生长速率或Fenton宫内生长曲线是目前临床上最常用的评估早产儿生长发育情况的参照标准，但仅仅关注体重增长是不完善的，还需要关注线性生长指标和神经发育指标，即身长和头围，三者结合能够更好的评估早产儿的早期营养情况[9]。SGA有其自身特点，常存在宫内生长发育迟缓，其能否实现生后追赶性生长以及后期神经系统发育情况，一方面与宫内发育迟缓程度和胎龄有关，另一方面与生后营养支持关系密切。生后早产SGA 的喂养策略应该与 AGA 早产儿不同，应该更注重个体化，从而达到宫内生长速率，维持正常的功能状态，改善远期预后[10]。

积极的肠内营养一方面具有直接的营养作用，另一方面具有间接的促进胃肠功能成熟作用。Bloom BT等[11]报道早期积极肠内喂养具有促进胃肠激素分泌，促进胃肠动力成熟的作用，有利于维持肠道完整性，从而减少胆汁淤积和早期全身感染的发生。现在提倡的喂养策略包括：生后早期开奶、微量喂养、母乳喂养、保持大便通畅等。其中有关早期微量喂养、母乳喂养的研究越来越多。研究发现，母乳喂养不但能够早期改善喂养进程、减少NEC 和医院感染，而且能够降低日后患糖尿病、肥胖、高血脂等代谢性疾病以及某些肿瘤的风险，而且母乳喂养是神经系统不良结局的重要的保护因素[12]。更多的临床研究也证实经早期积极肠内营养的早产儿，特别是SGA能够更早的达到足量喂养，进而缩短肠外营养和住院时间，实现宫外追赶性生长，减少早期营养不良的发生。

肠外营养支持对改善早产儿，尤其对器官功能极不成熟的极低出生体重儿（VLBWI）和超低出生体重儿（ELBWI）的早期营养支持和生长发育具有重要意义[13]。小胎龄、低出生体重患儿具有营养物质储备缺乏，消化系统发育不成熟，生后对热量要求高，往往合并多种并发症等特点，当肠内营养不可行时，或者肠内营养并不能满足其生长发育需求时，必须给予足够的肠外营养支持，以提供热量和营养素，促进其早期生长。生后若不及时补充氨基酸，每天丢失储存蛋白质的 1%，可以引起早期营养不良，氨基酸缺乏会使胰岛素以及胰岛素样生长因子减少，从而限制葡萄糖的转运和能量代谢。有研究发现，生后1 d内给予补充氨基酸 1～2.5 g/kg有利于促进蛋白质的合成，预防分解代谢，避免负氮平衡，刺激胰岛素分泌和改善糖耐量安全[14]，以及能够减少生理性体重下降，缩短恢复至出生体重时间，有利于改善疾病转归及远期生长发育[15]。本研究结果表明随着住院天数的增加，不同胎龄组、不同出生体重组患儿的体重和头围均呈增长趋势，部分患儿甚至超过了同胎龄儿的宫内生长速度。其中胎龄≥34周组，即晚期早产儿组，其生后的追赶生长速度比胎龄<34周组快、恢复出生体重的时间、EUGR发生率低。

SGA可发生多种合并症，既往报道SGA常见合并症如新生儿窒息、低血糖症、高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血、新生儿感染、先天畸形等本组均有发生。经统计发现，<34周小于胎龄儿的感染、喂养不耐受发生率明显高于≥34周小于胎龄儿。目前，有关肠外营养并发症的发生情况报道不一，主要分为代谢性、感染性和机械性三大类并发症。其中有关肠外营养相关胆汁淤积（PNAC）发生率差异很大，其病因复杂，尚不明确，有研究发现禁食时间，静脉氨基酸、脂肪乳累计用量及感染等是PNAC的高危因素。本研究107例患儿5例出现胆汁淤积，发生率为4.67%，低于已经报道的7%～85%发生率，其中胆道闭锁1例，其余4例患儿体重最小者0.9 kg，住院时间均在32 d以上，静脉营养应用时间长，其中3例合并贫血，2例合并感染，但静脉营养应用剂量都在《中国新生儿营养支持临床应用指南》范围内，考虑可能与以上多种因素相关，但因本研究发生PNAC的例数少，所以未做有关感染、贫血等因素的分层研究。早期经口喂养是PNAC的保护性因素，所以早开奶、积极防治感染、尽量缩短静脉营养应用时间是防PNAC的重要措施[16]。另外，早产儿凝血机制不健全，出血发生原因很多，一般认为与窒息、呼吸窘迫综合征、重症感染、自身凝血功能异常等相关，本研究出现3例消化道出血患儿，与以往肠内外营养方面报道结果不一致，考虑受多种出血因素影响，需进一步深入研究。

早期肠内联合肠外营养方法有利于提供充足的营养，预防早期营养不良，加快小于胎龄儿的生长速率，减少宫外生长发育迟缓，实现转化期和稳定期生长发育目标，提高和改善小于胎龄儿的生长发育状况。

[参考文献]

[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕. 实用新生儿学[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2011：954.

[2] 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组. 中国新生儿营养支持临床应用指南[J]. 肠外与肠内营养，2006， 13（6）：324-328.

[3] 杨慧，王卫，刘晓红. 早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积影响因素研究[J]. 中国新生儿科杂志，2013，28（1）：32-35.

[4] 唐振，周英，李明霞. 早产儿喂养不耐受临床特征分析[J].中国当代儿科杂志，2011，13（8）：627-630.

[5] 李彤，林若玲，李丹. 114例新生儿消化道出血临床分析[J].中国妇幼保健，2011，26：1978-1980.

[6] Tudehope D，Fewtrell M，Kashyap S，et al. Nutritional needsof the micropreterm infant[J]. J Pediatr，2013，162（3 Suppl）：S72-S80.

[7] 汪浩文，陈红霞，吴超华，等. 不同营养方式对小于胎龄儿生长发育影响的临床对照研究[J]. 中国儿童保健杂志，2010，18（9）：649-651.

[8] 张惠芳，张红爱，李晖，等. 早产儿宫外发育迟缓防治的营养策略[J]. 中国儿童保健杂志，2015，23（1）：52-54.

[9] Bhatia J. Growth curves：How to best measure growth of the pretern infant[J]. J Pediatr， 2013， 162：S2-S6.

[10] 王丹华. 关注早产儿的营养与健康-国际早产儿喂养共识解读[J]. 中国当代儿科杂志，2014，16（7）：664-669.

[11] Bloom BT，Mulligan J，Amold C，et al. Improving growth of very low birth weight infants in the first 28 days[J]. Pediatrics，2003，112（1）：8-14.

[12] 王丹华. 早产儿母乳喂养新概念：个体化母乳强化[J]. 中国新生儿科杂志，2013，28（2）：129-132.

[13] 成彧，李菁. 防治早产儿肠外营养相关并发症的研究进展[J]. 肠外与肠内营养，2015，22（1）：53-56.

[14] Vlaardingerbroek H，Van Goudoever JB，Van den Akker CH. Initial nutritional management of the preterm infants[J]. EarlyHum Dev，2009，85（11）：691-695.

[15] Valentine CJ，Fernandez S，Rogers LK，et al. Early amino-acid administration improves preterm infantweight[J]. J Perinatol，2009，29（6）：428-432.

[16] 冯琪. 新生儿肠道外营养相关性胆汁淤积的危险因素[J].中国当代儿科杂志，2014，16（7）：670-673.

（收稿日期：2015-06-08）