基于OBE 的TPA 阶梯教学在神经内科住院医师规范化培训中的应用

范琳，刘颖

南京医科大学附属泰州人民医院神经内科，江苏泰州 225300

住院医师规范化培训是医学生完成医学院校理论教育后接受的专业化培训，且随着医疗技术水平的提高，对住院医师的要求逐渐提升[1]，传统的教学方法已不能满足临床教学的要求。神经内科是住院医师规范化培训不可缺少的一环，具有专科培训时间长、专科疾病多样、病情复杂等特点[2]。因此积极寻找科学高效的神经内科住院医师规范化培训方法，以提高神经内科住培生教学质量，帮助其完成从医学生到临床专业医生的转变，具有十分重要的意义。“基于OBE 的TPA 阶梯式教学模式”正是基于此提出来的一种新型的教学方法，以结果为导向教育（outcomes-based education, OBE）是指基于学习产出的教育模式[3]，是将传统的注重课程教学转变成重视人才需求的培养机制，近年来已得到国内外众多学校机构所认同和采用，并已广泛应用于理工科、文科、医学等各种不同专业领域课程。TPA阶梯式教学模式[4]，是指理论（theory）、实践（practice）、应用（application）相结合的由浅及深、由易至难的教学模式。本研究拟以OBE 教育理念为指导，选取2017 年9 月—2020 年9 月南京医科大学附属泰州人民医院52 名神经内科专业住培医师为研究对象，探讨基于OBE 的TPA 阶梯式教学在神经内科专业住院医师规范化培训中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017 年9 月—2018 年12 月入学的24 名 接受住院医师规范化培训的医师（以下简称“住培医师”）归为对照组，将2019 年1 月—2020 年9 月入学的28 名住培医师归为研究组。其中对照组男13名、女11 名；年龄22～27 岁，平均（24.35±1.06）岁；入科考核成绩65～87 分，平均（72.02±3.83）分。研究组男13 名、女15 名；年龄22～28 岁，平均（24.68±1.13）岁；入科考核成绩63～88 分，平均（71.62±4.12）分。两组住培医师在性别、年龄、入科成绩等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①为全国统招的全日制医学院临床医学的毕业生，曾正规进行临床见习和实习；②已系统学习相关的基础医学课程以及其他临床医学课程，无独立值班或者诊治经验；③自愿参加此项研究。排除标准：①各种临床医学专业特色班、实验班本科毕业生；②有临床工作经验或在职攻读临床医学学位者；③因特殊情况（突发疾病、改行、自行终止规培等）需要退出本研究者。

1.3 方法

带教教师均具备硕士及以上学历，由从事临床一线工作10 年以上、具有扎实的专业理论知识和临床技能的高年资主治以上职称医师承担教学。

对照组神经内科住培医师在基地培训教学中采用传统的教学模式和计划，根据住培要求进行传统的教学为主，依靠多媒体等用具集中授课，由带教教师在平时临床诊疗、操作中讲解，并指导住培医师进行操作，纠正存在的问题，最后由带教教师总结。在教学过程中，住培医师主要是被动地接受学习，带教老师主要传达相关知识内容，缺少创新。

研究组采用针对神经内科住院医师规范化培训课程状况，以住培医师为中心，将OBE 教学理念为引导，建立TPA 阶梯式教学模式，重视培养住培医师主动参与、利用教学资料从易至难逐步主动进行知识的学习，提高住培医师分析解决神经内科实际临床的能力。OBE 的TPA 阶梯式教学模式主要包括3 个阶段：①基础理论学习阶段（6 个月）：包括基础理论及专业基础理论学习，如神经解剖、神经病理生理等；方法主要以课堂教学互动为主，每周1个主题，按照从易到难、从基础到综合的认知过程，从基本解剖开始，提前准备好多样化的教学资源比如解剖图谱、视频、PPT 课件及相关课件资料，提前告知神经内科住培生下周学习的主题，明确教学内容、教学目的等，并以此为基础安排预习内容，充分利用课后时间资源，鼓励神经内科住培医师主动参加，训练神经内科专业住院住培医师的专业基础理论和基本神经解剖知识。②实践操作阶段（12 个月）：将理论与实践相结合，主要以教学查房、病例讨论、小讲座为主，侧重将前面基础课程的知识进行合理的组合，且设置由简单到复杂，课程前提前准备好典型案例，并提出3～4 个需解决的问题与知识点，由神经内科住培医师自主学习、主动进行分析、归纳、总结；主要培养神经内科住培医师建立横向、纵向联系的能力，从而掌握神经内科常见疾病的临床表现、诊断和治疗等。③综合应用阶段（15～18 个月）：在掌握了理论与实践的基础上，运用临床知识实践，方法为独立处理患者、单独值班、病例分享等，通过临床真实病例，由神经内科住培医师主动进行病人接诊处理，自己提出可能的诊断、鉴别诊断，以及可能存在的问题及下一步的诊疗重点等，并对案例进行分析与归纳。主要是锻炼学生沟通能力、分析解决问题的能力，提升学生的综合素质，具备独立思考及诊疗的能力。

1.4 观察指标

对神经神经内科住培医师进行教学效果评价，包括理论考核、实践考核以及满意度调查等方面。①理论考核部分：采用住院医师住培结业考试题库人机对话模式进行理论考核测试，题型包括单选题30 道（30 分）、多选题10 道（20 分）和案例分析题8道（50 分），考试时间120 min，总分共100 分。每年进行1 次理论考核，分数越高提示理论考核成绩越好。②实践能力考核部分：出入科时进行实践能力评测，采用Mini-CEX 评估、360 度评估评估神经内科住培医师临床知识和操作的能力。Mini-CEX 评估包括7 个方面：问诊技巧、体格检查、临床判断、医患沟通、职业素养、组织效率及综合能力，总分为7～63 分。360 度评估包括5 个方面：带教教师评价、护士评价、住培生自我评价、住培生互评、患者评价，总分为4～40 分，评分越高提示临床实践能力越好。③满意度调查：采用调查问卷的形式对神经内科住培医师进行满意度调查，问题均为住培医师对教学满意度的评价，总分100 分。根据得分分为很满意（80～100 分）、一般满意（60～79 分）和不满意（＜60 分），总满意率=（很满意人数+一般满意人数）/总人数×100%。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验或方差分析；计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住培医师理论考核成绩比较

两组住培医师3 年间理论成绩均逐步提高，且每年研究组的理论考核成绩均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组住培医师理论考核成绩比较［(±s)，分］

表1 两组住培医师理论考核成绩比较［(±s)，分］

组别研究组（n=28）对照组（n=24）t值P值第一年成绩76.2±5.2 73.1±5.6 2.068 0.044第二年成绩83.7±5.9 79.8±6.3 2.303 0.026第三年成绩89.3±6.1 83.4±6.5 3.374 0.001 F值36.638 17.363 P值＜0.001＜0.001

2.2 两组住培医师实践能力考核成绩比较

两组入科时Mini-CEX 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出科时，两组Mini-CEX 得分均高于入科时，且研究组Mini-CEX 得分和360 度评估得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组住培医师实践能力考核成绩比较［(±s)，分］

表2 两组住培医师实践能力考核成绩比较［(±s)，分］

组别研究组（n=28）对照组（n=24）t 值P 值Mini-CEX 评分入科时35.8±5.4 36.0±4.7-0.283 0.779出科时52.3±5.2 46.9±4.1 4.108＜0.001出科时360 度评估评分34.2±4.3 30.1±4.1 3.500 0.001

2.3 两组住培医师教学满意度比较

研究组总满意率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组住培医师教学满意度比较

3 讨论

住院医师规范化培训是医学生毕业后接受的专科规范化的培养，帮助住培医师尽快完成从医学生到临床专业医生角色的转变，目前教学效果已在国内外大多医学教育界得到了广泛认可及应用。神经内科住院医师规范化培训是住院医师规范化培训不可缺少的一环，其涵盖了神经解剖、遗传代谢、神经免疫、病理生理、影像、脑电肌电等多方面知识，并且内容复杂、枯燥、抽象、难懂，神经内科住培医师往往都是被动学习，缺少学习兴趣，教学效果欠佳。因此积极寻找科学、高效的神经内科住院医师规范化培训带教方法，以提高住培医师教学质量，具有十分重要的意义。本研究以学生为核心，通过基于OBE 的TPA 阶梯式新教学模式，培养神经内科专业住培医师主观能动性、锻炼学生实际分析问题、解决问题的能力，提高课堂教学的有效性，为未来进一步推广应用提供坚实的基础。

神经内科住培医师培训传统教学模式以授课为基础[5]，学生缺乏主动性，不利于临床技能训练，以及独立应诊能力的培养。“基于OBE 的TPA 阶梯式教学模式”打破既往老师讲、学生被动灌输填鸭的教学模式，建立一个以住培医师主动参与、师生互动合作的教学模式。OBE 是源于20 世纪80 年代美国和澳大利亚的基础教育改革，其以成果为导向，将需求与培养目的相结合，将传统的课程内容教学讲授改革为基于需求的培养过程[6-7]。阶梯法是针对不同层地、阶段的学生采取不同的教学方式，采用由浅入深、由易到难的教学方法[4,8]。TPA阶梯式教学模式，即理论、实践和应用相结合的由浅入深、由易到难的教学模式。“基于OBE 的TPA 阶梯式教学模式”正是针对不同阶段的住培医师采取不同的策略，细化培养目标，将主要知识学习的过程安排在平时,鼓励住培医师主动学习，充分利用平时及临床的时间，主动对问题探究和解惑，建立主动参与、师生互动、合作学习的教学模式，从而逐步达到理论实践能力双培养，使教学效果达到最大化[9]。

本研究结果显示：实施基于OBE 的TPA 阶梯式教学模式的研究组每年理论考核成绩较对照组优势明显，并且各年成绩逐步提高（P＜0.05）。这是由于基于OBE 的TPA 阶梯教学法，通过阶梯性设置教学内容[10]：第一阶段“理论学习”，从基本理论开始，确保神经内科住培生掌握神经内科相关的基础理论和基本知识；第二阶段“实践操作”，强调实践教学，要求学生掌握神经内科常见疾病的诊断、治疗方法；第三阶段“综合应用”，在前面的基础上逐步实现解决具体问题，具备独立诊疗的能力。本研究结果还显示：出科时，研究组Mini-CEX 得分和360 度评估得分均高于对照组（P＜0.05）。这是由于基于OBE 的TPA 阶梯式实践教学法重视临床能力的逐步提升，积极将神经内科理论运用到临床实际诊疗中，培养学生独立思考、发现分析解决问题的能力，并提升其专业技能水平和综合素养能力[11-12]。本研究还发现，研究组对教学的总满意率明显高于对照组（P＜0.05）。这提示基于OBE 的TPA 阶梯式教学模式有效提高了神经内科专业住院住培医师学习的积极性及对教学的满意程度。

综上所述，基于OBE 的TPA 阶梯式教学模式可有效提高神经内科专业规培医师理论、技能成绩及其临床综合素养，更有利于培养出具有高素质的优秀的神经内科专业住院医师，解决临床实际问题，并取得更好的教学满意度。