同伴互助学习模式联合DOPS 在脑血管病教学中的应用

张晓丽，郭帅帅，温志锋

（1.沈阳市妇婴医院/沈阳市辅助生殖临床医学研究中心/辽宁省辅助生殖医学重点实验室，辽宁 沈阳 110001；2.中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001）

脑卒中是危害人民健康的重大非传染性疾病，是目前成人主要致死、致残的病因之一，给个人、家庭和社会带来巨大负担[1-3]。同时，由于神经解剖非常复杂，神经系统疾病临床症状千变万化，因此脑血管病教学一直是临床教学的难点[4-6]。探索适合我国实际情况的新型脑血管病教学形式，对于改善教学质量、提高脑血管病的诊疗水平具有重要意义。

同伴互助学习（Peer-Assisted Learning，PAL）指的是学生通过课下同学之间互相帮助和支持来提高知识水平和能力[7]。有研究表明，开展课下PAL 对于提高学生的自学能力、反思能力和沟通交流能力非常有帮助[8-10]。目前，国际上在医学教育中的PAL 应用已经比较广泛[11-13]，但是我国的医学教育中很少关注学生课外时间的学习，对学生课外学习能力的培养不够重视。操作技能观察评估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）是一种比较简单易行的、用于评价临床技能操作水平的量表[14]。应用量表考核学生对教学中技能操作的掌握水平，可以及时发现存在的问题，及时加以改正[15]。在我们以往的脑血管病临床教学中，使用常规教学方法效果并不理想。本研究尝试使用同伴互助学习（PAL）联合操作技能直接观察评估（DOPS）的新型教学方式，以期改善脑血管病的教学质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2020 年1 月到2021 年8 月在中国医科大学附属第一医院神经外科轮转的住培学员60 名为研究对象，其中男学员36 人，女学员24 人。应用随机对照表法，将60 名住培学员随机分为实验组和对照组，两组均为30 人。实验组和对照组所选用的教材、授课教师、教学时间均相同。所有学生均自愿参与本次教学和研究。

1.2 研究方法

1.2.1 教学安排 中国医科大学附属第一医院神经外科在入科培训时进行集中脑血管病病人接诊培训。接诊培训包括脑血管病病人病史采集和神经查体，由带教教师进行理论讲解和接诊示教，之后住培学员在轮转过程中通过管理临床病人逐步提高接诊水平。实验组和对照组采用完全一致的带教教师和培训教材。对照组采用上述培训方法。实验组在上述集中培训的基础上，增加课下PAL 结合DOPS 强化接诊演练。具体教学流程设计如下：将实验组学生分成若干PAL 小组，每组3 人。每个PAL自学小组由小组成员推选出一名组长担任组织者。由组长组织PAL 小组成员在课下练习模拟接诊，地点安排在示教室或寝室内，小组成员轮流扮演医生、病人和考官。扮演医生和病人的组员进行接诊演练后，由扮演考官的组员利用DOPS 打分表进行点评[16]。组内几名住培学员反复轮流扮演不同角色，使大家都有练习和被点评的机会。每组进行8～10 次PAL 小组演练。

1.2.2 效果评价（1）出科考试。采用理论笔试、实践考试两种形式，理论笔试（100 分）包括客观题（50 分）和主观题（50 分），实践考试采用Mini-CEX 考试评价学生的接诊能力。

（2）教育环境测量。应用英国Dundee 大学设计的教育环境测量表（Dundee Ready Education Environment Measure，DREEM）评估医学教育环境[17]。DREEM 量表包括5 个子领域：对学习的知觉、对社交的自我知觉、对教师的知觉、对环境的知觉、对学术的自我知觉。每个子领域有7～12 个问题，整个量表一共有50个问题。每个问题设计5 个备选答案，分别是非常同意、同意、难以确定、不同意、非常不同意，依次赋值为4～0 分，负性问题反向赋分。按照总分把教育环境分为问题严重、问题很多、较好、很好，对应得分是0～50 分、51～100 分、101～150 分和151～200 分。

（3）批判性思维能力测量。本研究采用彭美慈翻译的中文版CTDI-CV 量表（CTDI-Chinese Version）[18]评价学生的批判性思维。CTDI-CV 量表包括批判性思维7 个方面的特质，合计70个条目。采用6 分制打分，6 分意味着非常赞同，1 分意味着非常不赞同。如果每个特质的得分在40 分以上，说明学生该特质能力较强，如果总分在280 分以上，表明学生的整体批判性思维能力较强。7 个特质及其含义如下。寻找真相：对寻找真相持有真诚和客观的态度，即便得到的答案与本人原有观点相左或损害自身利益，也不会动摇。开放思想：能够包容不同意见，主动防范个人偏见。分析能力：能客观分析问题产生的原因，运用理由和证据去分析问题并预测结果。系统化能力：有组织地解决问题，目的明确。批判思维自信心：相信自己的分析能力。求知欲：对知识和真理好奇，并尝试理解，即使暂时没有明显的实用价值。认知成熟度：能够严谨做出判断，没有把握时暂不做判断，或在证据充分时修订原有的判断，能够积极尝试各种不同的解决问题的方法。

1.3 统计学方法

使用SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料使用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验。采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

对照组和实验组学生的平均年龄分别为（27.13±1.68）岁和（26.78±1.52）岁，组间差异无统计学意义（t=0.469，P=0.278）。男女学员均分别为18 人、12 人。对照组和实验组学生既往出科考试的平均成绩是（71.24±6.08）分和（70.78±5.43）分，两组间差异无统计学意义（t=0.087，P=0.931）。对照组和实验组学生既往轮转时间分别为（12.45±5.36）个月和（12.78±6.15）个月，两组间差异无统计学意义（t=0.201，P=0.817）。

2.2 对照组和实验组学生笔试成绩比较

实验组学生理论笔试中的客观题成绩高于对照组，但差异没有统计学意义（P>0.05）；实验组学生的总成绩和主观题成绩均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），详见表1。

表1 对照组和实验组理论笔试成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical written test scores between the control group and the experimental group（±s，score）

表1 对照组和实验组理论笔试成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical written test scores between the control group and the experimental group（±s，score）

分组总成绩（满分100 分）70.07±3.66 73.87±5.43 2.342 0.023对照组（n=30）实验组（n=30）tP客观题成绩（满分50 分）36.03±3.18 36.22±3.22 0.242 0.810主观题成绩（满分50 分）35.04±3.29 37.63±3.47 2.985 0.004

2.3 对照组和实验组接诊能力比较（Mini-CEX）

实验组学生在病史采集、体格检查、人文关怀、沟通技巧和整体表现这5 个条目的得分显著高于对照组（P<0.05）。实验组学生临床诊断与处理和组织效能两个条目的得分也高于对照组，但两组间的差异没有统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 对照组和实验组Mini-CEX 考试成绩的比较（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX exam scores between the control group and the experimental group（±s，score）

表2 对照组和实验组Mini-CEX 考试成绩的比较（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX exam scores between the control group and the experimental group（±s，score）

条目P 0.012 0.001 0.011 0.437 0.019 0.753 0.005 t病史采集体格检查人文关怀临床诊断与处理沟通技巧组织效能整体表现对照组（n=30）5.43±1.48 5.43±1.25 5.33±1.52 5.87±1.36 5.60±1.40 5.77±1.28 5.63±0.93实验组（n=30）6.40±1.40 6.60±1.22 6.27±1.23 6.13±1.28 6.50±1.48 5.87±1.17 6.37±1.03 2.597 3.657 2.618 0.783 2.416 0.317 2.892

2.4 对照组和实验组学生对医学教育环境感知情况的比较

实验组医学教育环境感知总分（152.20±21.93）分，显著高于对照组的（140.10±10.83）分，差异具有统计学意义（P<0.05）。在量表的各个子领域中，实验组学生对学习的知觉、对教师的知觉、对环境的知觉3 个子领域的得分显著高于对照组（P<0.05），详见表3。

表3 对照组和实验组学生对医学教育环境感知情况的比较（±s，分）Table 3 Comparison of perception of medical education environment between control group and experimental group students（±s，score）

表3 对照组和实验组学生对医学教育环境感知情况的比较（±s，分）Table 3 Comparison of perception of medical education environment between control group and experimental group students（±s，score）

子领域P 0.001 0.021 0.158 0.030 0.068 0.009满分48 44 32 48 28 200对照组（n=30）32.80±2.78 34.40±2.49 22.23±2.21 33.47±3.75 17.20±2.67 140.10±10.83实验组（n=30）36.90±5.33 36.63±4.45 23.33±3.58 36.53±6.56 18.80±3.87 152.20±21.93 t对学习的知觉对教师的知觉对学术的自我知觉对环境的知觉对社交的自我知觉总分3.729 2.399 1.434 2.222 1.863 2.710

实验组和对照组在DREEM 量表的50 个条目中，有10 个条目的组间差异具有统计学意义（P<0.05），包括：我觉得被鼓励参与课堂教学、教师非常专制、教学能够以学生为中心、教学能够帮助发展我的能力、教学有利于帮助培养我的自信心、授课时课堂气氛比较轻松、我学到了“医生要设身处地地为病人着想”、在学习中我感到很愉快、教学有利于帮助我成为积极主动的学习者、教学以教师为中心，详见表4。

表4 对照组和实验组在医学教育环境测量中差异具有统计学意义的条目（±s，分）Table 4 Items with statistical significance in the measurement of medical education environment between the control group and the experimental group（±s，score）

表4 对照组和实验组在医学教育环境测量中差异具有统计学意义的条目（±s，分）Table 4 Items with statistical significance in the measurement of medical education environment between the control group and the experimental group（±s，score）

问题P 0.026 0.001 0.022 0.018 0.006 0.032 0.044 0.017 0.006 0.026 t我觉得被鼓励参与课堂教学教师非常专制教学能够以学生为中心教学能够帮助发展我的能力教学有利于帮助培养我的自信心授课时课堂气氛比较轻松我学到了“医生要设身处地地为病人着想”在学习中我感到很愉快教学有利于帮助我成为积极主动的学习者教学以教师为中心对照组（n=30）2.63±0.81 2.57±0.82 2.77±0.77 2.56±0.71 2.97±0.56 2.73±0.78 2.93±0.91 2.53±0.78 2.43±0.73 2.50±0.77实验组（n=30）3.17±0.98 3.37±0.93 3.33±1.06 3.15±0.72 3.30±0.92 3.40±1.04 3.43±0.97 3.07±0.91 3.03±0.89 3.00±0.91 2.291 3.544 2.363 2.437 2.866 2.193 2.060 2.447 2.858 2.289

2.5 实验组与对照组学生批判性思维能力的差异

本研究结果显示，实验组批判性思维能力总分明显高于对照组（P<0.05）。7 个批判性思维特质得分方面，实验组得分均高于对照组，但差异均不具有统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 实验组和对照组CTDI-CV 量表7 个特质及总分方面的差异（±s，分）Table 5 Differences in 7 traits and total scores of CTDI-CV scale between the experimental group and the control group（±s，score）

表5 实验组和对照组CTDI-CV 量表7 个特质及总分方面的差异（±s，分）Table 5 Differences in 7 traits and total scores of CTDI-CV scale between the experimental group and the control group（±s，score）

t寻找真相开放思想分析能力系统化能力批判思维自信心求知欲认知成熟度总分批判性思维特质P 0.100 0.279 0.189 0.189 0.278 0.440 0.360 0.044对照组（n=30）35.17±3.54 40.40±5.96 40.63±5.67 38.83±5.90 38.83±4.72 40.03±5.90 38.57±7.19 272.47±21.66实验组（n=30）36.67±3.40 42.03±5.62 42.56±5.59 40.60±4.52 40.17±4.72 41.20±5.71 40.27±7.09 283.50±19.86 1.674 1.092 1.329 1.301 1.094 0.778 0.922 2.057

在批判性思维能力的70 个条目中，共有7 个条目得分的组间差异具有统计学意义（P<0.05），包括：某件事如果赞同的理由远多于反对的理由，我会选择赞同；我会将个人经验作为验证真理的唯一标准；我正尝试减少主观判断；在小组讨论时，若某人的见解被其他人认为是错误的，他便没有权利去表达意见；我善于有条理地解决问题；我害怕在课堂上的提问；最好的论点往往来自瞬间感觉，见表6。

表6 实验组和对照组在CTDI-CV 调查问卷中差异具有统计学意义的条目（±s，分）Table 6 Items with statistical differences between the experimental group and the control group in the CTDI-CV survey questionnaire（±s，score）

表6 实验组和对照组在CTDI-CV 调查问卷中差异具有统计学意义的条目（±s，分）Table 6 Items with statistical differences between the experimental group and the control group in the CTDI-CV survey questionnaire（±s，score）

特质P 0.022 t寻找真相对照组（n=30）2.90±0.71实验组（n=30）3.33±0.71条目某件事如果赞同的理由远多于反对的理由，我会选择赞同我会将个人经验作为验证真理的唯一标准我正尝试减少主观判断在小组讨论时，若某人的见解被其他人认为是错误的，他便没有权利去表达意见我善于有条理地解决问题我害怕在课堂上的提问最好的论点往往来自瞬间感觉3.67±1.03 0.019开放思想4.17±0.79 4.13±0.78 4.23±0.77 4.60±0.77 4.63±0.96 2.359 2.412 2.149 2.212 0.039 0.031系统化能力批判思维自信心认知成熟度4.33±0.66 3.93±0.94 4.77±0.86 4.43±0.86 2.191 2.146 0.032 0.036 3.07±0.74 3.57±0.82 2.485 0.016

3 讨论

3.1 DOPS 有利于弥补PAL 缺乏教师指导的不足

之前有研究表明，DOPS 作为一种以医学生为中心的教学方法，有利于培养学生的沟通交流能力、自学能力、终身学习能力[19]。PAL 主要在课下利用学生业余时间进行，节省了宝贵的课堂时间。此外，在PAL 中教师并不直接参加课下学习，是学生在组长的带领下通过问答、互评等形式进行自学，不占用教师的时间，缓解了我国师生比较低的实际困难。因此，在我国目前课堂教学时间和教师数量相对不足的客观情况下，开展PAL 具有明确的现实意义，是对课堂教学的一种有益补充，尤其是对脑血管病教学的补充。但也有研究提出，PAL 自身也存在不足[8]。比如说，学生自学时没有教师把握方向，互相点评时缺乏依据，影响自学效率。本研究探索将DOPS 引入PAL，使学生在互相点评的时候有所依据，保证了点评的方向性和准确性，弥补了PAL 自身的不足，有利于PAL 在我国进一步广泛应用。

3.2 PAL 结合DOPS 有助于提高教学质量

本研究结果显示，实验组学生通过开展PAL 结合DOPS，出科考试成绩（包括Mini-CEX 成绩和笔试成绩）显著高于对照组的学生（P＜0.05）。这可能与以下几个原因有关：（1）PAL 增加了学生的课下自学时间，学习时间的增加为学习效果提高提供了重要保障。（2）PAL 中有一个学生互评的过程，可以帮助学生及时发现一些自己没有注意的问题并改正。（3）PAL 有一个学生扮演病人的过程，在接受同学问诊查体的过程中，可以体会病人的感受，这种换位思考有利于促进学生反思自身的医疗行为。（4）学生扮演考官对同学进行点评时，可以对比自己和同学的表现，发现并学习同学的优点，改进自己的不足。

3.3 PAL 结合DOPS 有助于改善学生对教育环境的感知

本研究结果显示，实验组学生在对教师的知觉、对学习的知觉和对环境的知觉子领域的得分显著高于对照组（P＜0.05），提示PAL 显著改善了学生对教师、学习和环境的知觉，这可能与以下几点原因有关：第一，PAL 抛弃了传统脑血管病教学中教师“一言堂”的教学形式，教师不再在脑血管病教学中扮演权威和专制的角色，而是让学生在角色扮演和互评的过程中主动学习脑血管病知识，从而改善了学生对教师的感知。第二，在PAL 教学中，学生在角色扮演和互评的过程中主动学习，而不是以往传统脑血管病教学中的被动学习，从而改善了学生对学习的知觉。第三，PAL 是一种以学生为中心的脑血管病教学方法，充分体现了学生在脑血管病教学中的主体地位，使学生成为课堂真正的主人，从而改善了学生对教育环境的感知。

3.4 PAL 结合DOPS 有助于改善学生的批判性思维能力

本研究结果显示，课后实验组学生的批评性思维能力总分显著高于对照组（P＜0.05），这可能与学生在教学中强化教学反思意识，并且被鼓励对他人的表现提出建议和批评有关。通过对他人的表现进行评价，有助于提高学生的批判性思维自信心和认知成熟度，同时在评价他人的同时，也可以对自己的能力和行为做出反思，起到教学相长的作用。调查还发现，批评性思维能力7 个特质的组间差异都不具有统计学意义（P＞0.05），70个条目中差异具有统计学意义的条目也不多，这可能与样本量相对较少且教学开展的时间较短有关。

3.5 本研究的局限性

本次研究时间较短，样本量较小，可能会对研究结果产生影响。今后尚需开展大样本、多中心、连续性研究，进一步检验研究结论。