养老机构脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理现象学研究

明州彦,马秋平,黄秀丹,曹汝汝,张 纤,杨金盘

广西中医药大学护理学院,广西530200

脑卒中是世界范围内致残率、致死率最高的疾病[1]。脑卒中病人常并发吞咽障碍[2],吞咽功能受损程度与其发生营养风险密切相关[3]。营养风险是指现存或潜在的、与营养因素相关的、可导致病人出现不利临床结局的风险,包括病死率增加、感染性并发症发生率增加、生活质量下降等[4]。营养风险管理是脑卒中吞咽障碍病人管理的重要内容,早期识别并干预脑卒中吞咽障碍病人营养风险能改善其临床结局[2,5]。伴随社会老龄化发展及家庭结构的变化,越来越多的脑卒中恢复期及后遗症期病人入住养老机构[6]。目前,养老机构营养风险管理欠规范[6-7]。养老机构脑卒中吞咽障碍病人的营养风险管理水平与病人营养状况密切相关,探讨养老机构脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理的影响因素对其营养风险管理具有重要意义。现有研究大多数通过现况调查养老机构脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理现状,本研究采用现象学研究方法,对脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理利益相关者即医护人员、养老护理员、脑卒中吞咽障碍病人进行半结构访谈,多角度深入分析养老机构脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理现状,以期为今后规范发展养老机构脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,于2022年3月—2022年5月选取广西壮族自治区南宁市重阳城老年公寓的医生、护士、养老护理员、脑卒中吞咽障碍病人为研究对象。样本量按信息饱和原则确定。医生、护士、养老护理员纳入标准:1)持有相关领域职业资格证;2)3年及以上养老机构工作经验;3)自愿参与本研究,并签署知情同意书。脑卒中吞咽障碍病人纳入标准:1)诊断符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[8]中脑卒中的诊断标准,即存在局灶性神经功能缺失或全面性神经功能缺失,或头颅电子计算机断层扫描(CT)/磁共振成像(MRI)显示脑内出血病灶或脑部相应梗死灶;2)洼田饮水试验2级及以上;3)意识清楚,能沟通;4)自愿参与本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 拟定访谈提纲

1)医护人员访谈提纲:您如何对脑卒中吞咽障碍病人进行营养风险筛查?对脑卒中吞咽障碍病人进行营养风险管理有何意义?脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理的具体流程有哪些?具体的人员配备情况?您在脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理中的主要职责是什么?目前,脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理过程中存在什么问题?对脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理有哪些建议?2)养老护理员访谈提纲:您如何对脑卒中吞咽障碍病人进行营养照护?日常工作中,您通过观察哪些指标评估脑卒中吞咽障碍病人的营养状况?对于脑卒中吞咽障碍病人您是如何喂养的?在脑卒中吞咽障碍病人营养照护知识和技能方面,您有什么需求?在对脑卒中吞咽障碍病人营养照护上您有哪些建议?3)脑卒中吞咽障碍病人访谈提纲:您如何看待吞咽障碍?您觉得哪些因素影响了您的营养状况?您营养知识获取的途径有哪些?您对所接受到的营养照护有什么看法?就您的营养状况您希望医护人员做些什么?对养老机构的营养风险管理您有何建议?

1.2.2 资料收集方法

采用半结构式访谈法进行资料收集。访谈前告知访谈对象研究目的、方法、意义,签署知情同意书并告知其在保密的前提下对谈话进行现场笔录和录音。由2名研究者根据访谈提纲与被访者面对面交谈,鼓励被访者充分表达,适当使用反问、追问、重复、总结和回应等访谈技巧,观察并客观记录访谈过程中被访者的面部表情、动作等非语言行为。每次访谈时间为20～30min。由2名研究人员在访谈结束后24h内将录音内容转录为文本资料,并在转录过程中对访谈对象语气词、停顿等非语言行为给予记录,同时根据访谈笔记对文本资料进行补充。为保护访谈者个人隐私,隐藏访谈者姓名,以编号D(医生)、N(护士)、C(养老护理员)、P(脑卒中吞咽障碍病人)来代替。

1.2.3 资料分析方法

借助Nvivo 11.0软件编码,用Colaizzi 7步分析法[9]对访谈资料进行主题分析。从文本资料中提取有意义的陈述,并对文本资料进行开放性编码。为防止重要信息的遗漏,选择逐行逐句编码。再将意思相似及相近的编码整合在一起,组成1种新的种类形成主题及亚主题,使用此方法将所有编码按主题区分开来,确定主题之间的联系。

1.2.4 质量控制

质量控制包括3部分内容。1)访谈前:研究者系统学习现象学研究方法,掌握访谈技巧;选取2名护士进行预访谈,练习访谈技巧,调试访谈提纲以确保涵盖研究问题。2)访谈中:采取开放性发问,避免暗示,访谈过程2人参与。3)访谈后:转录、编码双人进行,反复对资料进行分析、比对、核实;归纳主题反馈至受访者进行再确认,确保研究的严谨性。

2 结果

2.1 访谈对象的一般资料

本研究最终纳入4名医生、11名护士、8名养老护理员、12例脑卒中吞咽障碍病人。访谈对象的基本情况见表1～表3。

表1 医护人员一般资料(n=15)

表2 养老护理员一般资料(n=8)

表3 脑卒中吞咽障碍病人一般资料(n=12)

2.2 养老机构脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理现状

通过整理访谈资料发现,养老机构脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理现状可归纳为5个类属、11个主题。

2.2.1 类属1:病人方面

2.2.1.1 忽视对自身营养状态感知

病人普遍对营养状态没有感知,营养风险评分结果显示,12例脑卒中吞咽障碍病人中有8例(66.67%)存在营养风险。P8:“我营养状况还行,不太关注。”P9:“营养状况很好啊,我能吃能睡,就是体重太轻了。”P7:“营养状态也还行,就是体重差了点,力气也弱一点了,拿不了重的东西”。

2.2.1.2 病理生理因素局限进食

大部分病人因吞咽障碍、牙齿缺如影响进食。P2:“就是吞口水好难吞,喝水喝得慢一些,吃饭咽得下,要慢慢来。”P3:“喝水有呛,我有时候会呛,只能慢慢吞,不能太急,我掉了两边大牙,嚼不得,吃猪肉都吃不了,吃东西就是用舌头搅一下就吞下去了,一般就是吃肉饼、蒸蛋”。C1:“他(病人)中风后原来是放胃管的,去年能自己吃,就拔掉胃管了,现在吃东西有很多讲究,那些肉煮得柴一些就吞不下”。

2.2.1.3 营养知识获取途径受限

受访的脑卒中吞咽障碍病人中有9例(75.00%)的营养信息多源于电视、报纸等传统媒介。P2:“很少看报纸,眼睛看不清楚了,一般看电视,有就看一下,一般就是看怎么煮菜有营养。”P6:“看报纸,一般看时事多一些,有营养专题的时候也就是看看。电视也有看一些,随便调台(频道),有时调到刚好有就看看。”机构内营养类健康讲座较少。P4:“以前在社区有一些健康教育讲座啊,也有讲营养的,这里没听说有营养的讲座。”D2:“关于营养类的健康讲座我们也经常有的,但这2年因为疫情,健康讲座安排得少了一些”。

2.2.2 类属2:养老护理员方面

2.2.2.1 对喂养缺乏耐心

部分养老护理员在营养照护上缺乏耐心。P6:“我吃饭慢慢吃,吃一餐半个小时以上,有些护理员就没有耐心,我就叫他们(护士)换掉。”C7:“照顾老人当然要有耐心了,但是偶尔工作也会有点情绪,老人家脾气也很大,就不耐烦,也需要改过来”。

2.2.2.2 安全喂养知识参差不齐

访谈中发现,养老护理员安全喂养知识参差不齐,4名(50.00%)受访的养老护理员安全喂养知识掌握不全。C1:“安全喂养当然重要了,我都是要求病人坐到椅子上吃饭,之前喝水都是要放增稠剂的,现在吃东西前给他喝点水看看有没有呛,专门有小勺子,都是一小口一小口喂,有时候吞不下去就帮助他调整姿势,顺顺喉咙。”C6:“安全喂养,我不懂哦,护士叫我怎么喂我就怎么喂,他要是呛我肯定不会继续喂啊,怎么处理,等他慢慢不呛就好了,要是一直呛就找护士啊。”C2:“我不太懂这个,有吞咽障碍的老人我比较怕,护士也知道我的,我一般就是协助一下”。

2.2.3 类属3:家庭支持因素

家庭支持力度低:家庭支持在营养风险管理上占重要作用,营养风险管理部分内容会产生费用,影响家属决策。P1:“我什么都不管的,我小孩让我来这里住我就来了,吃什么也是他们帮我订好的,体检不体检他们说做我就做,我都是听我小孩的。”N3:“如果有异常我们就会报告给医生,看医生那边,就会进一步做检查,检查如果有必要输液,那就跟家属沟通,家属同意用药就会给他用药。老人比较高龄的,这些家属也不大愿意去花费这笔钱。”N7:“一般来讲只要有变化的话,我们会先跟家属沟通一下,看家属的意愿再做下一步处理。”

2.2.4 类属4:医疗卫生服务因素

2.2.4.1 营养风险管理欠规范

访谈中发现,养老机构脑卒中吞咽障碍病人对营养风险管理流程不清晰。N8:“我们一般都是观察发现进食过少就上报,然后去跟医生讲,然后可能就叫医生建议家属看怎么处理。然后就按他那个处理,然后再进一步观察处理之后会怎么样,看一下效果。”N9:“没有说有一定的流程在那里啊,就是反正出现什么就处理什么。看经验或者是需求啊,就个性化处理一下。基本上大部分都是个性化处理的,没有说有具体的流程怎么走。”D1:“我们管理流程的话主要是信息采集、系统评估、制定管理目标、制定管理方案、实施5个环节,但大家做得还不够规范,还需建立一套完整的营养管理体系,谁来做,怎么做,做什么,详细的工作计划和流程会比较好”。

2.2.4.2 营养风险管理知识缺乏

大多数护士欠缺营养风险管理知识,未知晓营养风险筛查工具,营养评估内容也较局限。N4:“营养课程每年基本上都会有一两次,在大厅讲的,我们也很少去听,营养方面的知识还是欠缺,我们更多重视护理技术。”N9:“护理没有营养风险筛查和评估的量表,也不用,主要是靠工作经验啊,一般看看老人的体重、体型、气色、活动情况等,还看一些化验指标。”N10:“没听说过营养风险筛查工具,营养评估都是平日的工作来观察吧,每个季度给老人称体重啊,医生建议家属给老人做一个体检,就是抽血检查,看看蛋白低不低,有没有贫血。”

2.2.4.3 营养专科人员配备不足

营养风险管理需要医生、护士、营养师、社工、心理咨询师等多学科人员共同参与决策。N4:“老人有什么特殊情况,心情不好或者说食欲下降的时候,烦躁什么的,会请社工来交流一下。如果社工劝解不了,会请心理咨询师过来。刘老师(心理咨询师)从事这个行业蛮久了,有什么的话都是会请他跟老人交流,就能知道是什么原因,后面就慢慢解决。”N7:“因为护士照顾老人会更容易发现一些问题,然后就上报医生。看是哪些方面,因为我们这里的话有很多部门分工,像医疗、护理啊,还有心理医生、营养师、社工,因为我们这里也叫多学科整合,就是说老人出现了什么问题,我们可以先自行解决。如果解决不了的话,我们可以请教一下其他部门的人员,让他们帮助我们一起解决。”营养专科人员配备不足影响营养风险管理效果。N5:“人才的配备还是欠缺的,我们这营养师就1个,他又要兼顾学校教学工作,我们也不是经常见到他。”D2:“营养筛查和评估一般我们就是入院评1次,之后的话就是看需求。如果有些人饮食不好的时候,或者说科室叫到了再去评估。因为太多人没办法做到定时评估,全院400多名老人,就我1名营养医生。”

2.2.4.4 营养专科人才培养局限

养老机构对于营养专科人才培养局限于营养师。N1:“营养方面的外出学习应该比较少吧,像护理这边就比较少,一般外派的话可能就是膳食部的或者是营养师,护理上不会选派1名护士专门去学营养。”N2:“外出学习一般是护士长级别出去学习,但主要学习护理管理方面的知识,营养方面没听说。”D3:“营养方面外出学习一般就是营养师出去学习”。

2.2.4.5 营养膳食种类固定、单一

受访对象中有30例(85.71%)表达养老机构内普食食谱、流质配方、营养制剂使用等相对固定,缺少个性化。P4:“膳食部的菜不多,也不好吃,有些还咬不动。”N4:“我觉得食物还是要多样化一点。现在那个菜单更新比较慢一点。一般就是从a变成b,然后b了没多久又改成a。营养是有营养了,但是老人容易腻,吃腻了,也经常去反映这个问题。”N1:“流质没有具体到个人的配方,就是有糖尿病流质和普通流质2种。有糖尿病的老人吃无糖的流质,没有糖尿病的老人吃含糖流质,只是吃的量多、量少的区别,还有1个加餐是高蛋白流质(营养制剂),用的老人家会比较少一点,因为这个是额外收费。”D2:“膳食部做的流质配方都是日常的,如米、肉、蛋、油,还有奶制品需要多少,再加一些蔬菜,蔬菜定期会换品种。如果糖尿病的话,我们就会直接建议他用匀浆膳,这个是营养制剂了,沛可牌的匀浆膳,有肾病型啊,也有糖尿病型,有特殊的配方”。

2.2.5 类属5:政策因素

政策支持少:营养风险管理需财务保障和政策支持。D4:“优化流程、管理就会产生费用,很多时候决定权在家属,我们这边还没有联医保,都是自费的,很多时候家属就不愿意花那个钱。”D1:“现在有长期照护保险了,但是机构里仅有少部分老人享有这个政策,很多人进来住是全自费的,还是需要相应的政策给予支持,不然还是很难做的”。

3 讨论

3.1 重视养老机构多学科专业照护团队建设,培养营养专科人才

脑卒中吞咽障碍病人营养风险与高龄、神经功能缺损程度、吞咽障碍程度、抑郁、照护情况等因素有关[10-12],故脑卒中吞咽障碍的营养风险管理需要多学科专业人员,包括医生、护士、康复师、营养师、心理治疗师、配餐员、社工等[4]。脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理需要多学科共同决策。多学科团队需对脑卒中吞咽障碍病人进行专业的营养风险筛查,全面动态的营养评估,针对病人的吞咽障碍程度、营养状况、个体差异性等进行综合考虑,制定个性化的营养方案。同时,养老机构还需完善膳食部的个性化配餐工作,满足不同个体的营养需求,优化营养结构。目前,养老机构缺乏营养风险管理的多学科共同决策的领导者,康复师、营养师、心理咨询师等人员配备不足[13]。养老机构需要在现有资源和政策下,进行营养风险管理团队的组建和完善,培养相应的营养专科人员,强化团队人员的营养风险管理意识。《“健康中国2030”规划纲要》[14]和《国民营养计划(2017—2030年)》[15]均提出培养临床营养高级护理实践人才的要求。早在2007年,江苏省以南京总医院作为培训基地开始临床营养专科护士培训工作。目前,营养专科已形成较为完善、规范的培训体系,营养专科护士在营养支持治疗过程中发挥着非常重要的作用[16-17]。推进营养专科建设,鼓励养老机构护士参加营养专科护士培训,既可缓解养老机构临床营养师缺少的问题,又有利于开展营养风险管理工作。

3.2 加强养老机构护士、养老护理员及脑卒中吞咽障碍病人营养教育

护士及养老护理员是养老机构脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理的重要成员。冯晓瑜等[18]研究表明,护士在脑卒中吞咽障碍病人进食前的安全评估方面存在知识缺陷、执行力欠缺的问题。也有研究显示,脑卒中吞咽障碍病人的照护者对吞咽障碍安全进食知识及技能欠缺[19-20]。提示养老机构管理者需加强护士及养老护理员在病人安全进食方面的培训,定期检查培训效果和执行情况,以保障病人安全进食。本研究中,脑卒中吞咽障碍病人普遍忽视自身的营养状态,营养知识获取途径受限,与Terp等[21]研究结果一致。营养知识是营养风险管理的前提,《医养结合机构服务指南(试行)》[22]提出,针对老年人的健康状况以及老年人的个性化需求提供养生保健、疾病预防、营养、心理健康等健康服务,提示养老机构需向入住老人普及营养知识。Chiu等[23]在传统的营养讲座基础上采用平板电脑访问互联网和营养应用程序干预老年人营养健康教育,可显著提升老年人营养信息掌握水平,帮助老年人建立科学的饮食行为。养老机构可为脑卒中吞咽障碍病人开设系列营养知识课程,加强营养知识宣教,同时借助信息技术发展优势,采用移动技术如媒体资讯等嵌入式营养健康教育,全面普及营养知识,提升脑卒中吞咽障碍病人营养素养,引导其建立主动营养行为。

3.3 完善养老机构脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理内容

脑卒中吞咽障碍病人是营养风险高危人群,营养风险可导致病人感染性并发症发生率增加、生活质量下降等不良结局。部分脑卒中吞咽障碍病人选择在养老机构长期居住,养老机构脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理具有重要意义。完善脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理内容是保证其营养风险管理效果的基础。国外已有丰富的脑卒中吞咽障碍营养风险管理的指南和证据,我国也基于专家意见制定《中国卒中吞咽障碍与营养管理手册》[5]及《中国卒中营养标准化管理专家共识》[24],均阐述了脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理内容。研究结果显示,养老机构脑卒中吞咽障碍营养风险管理工作涉及营养风险筛查、评估、干预及评价内容,涵盖了目前指南及专家共识推荐的脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理的内容,但其管理的规范性和科学性方面仍有待加强。因此,在现有情境下,应加强脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理的规范性,积极对现有证据进行临床转化,填补目前缺少和薄弱的内容,及时识别有营养风险的脑卒中吞咽障碍病人,采取有效应对措施对改善病人的预后至关重要[25]。

3.4 加大政策支持力度,促进养老机构营养风险管理工作有效、高质开展

本研究结果显示,家属决策影响脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理效果,部分家属不支持营养风险管理。一方面,家属缺乏营养风险管理意识,提示养老机构可通过信息技术向家属普及营养知识,让家属意识到营养风险管理的重要性,引导营养风险管理正向决策,提高营养风险管理效果。另一方面,所调查的养老机构医保审批还未通过,营养风险管理产生的额外费用不能报销,提示养老机构需医保政策的支持。目前,我国长期护理保险研究已经取得一定的成效[26-28],建议可根据相关政策,尽快完善长期护理保险制度,并把营养风险管理纳入社会保障体系。

4 小结

本研究从医生、护士、养老护理员、脑卒中吞咽障碍病人4类人群探讨了养老机构脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理的影响因素,为规范养老机构脑卒中吞咽障碍病人营养风险管理提供参考。但本研究不足之处为仅访谈了1家养老机构,样本的代表性不足。今后还需扩大研究人群和访谈区域,扩大样本量,加强结果的可信度,进一步对各地区各类别养老机构的相关人群进行分层分析,使研究结果的适用范围更广。